Záchranáři RZP a polytrauma autor: Oldřich Škorňák ZZS Zlínského kraje – oblast Vsetín IV. konference KZ ZZS ČR

Cíl prezentace… NECHCI  srovnávat jednotlivé systémy RLP, RZP, RV, LZZS popisovat postupy „scoop and run či stand and play“ diskutovat o práci lékaře či záchranáře na ZZS RÁD BYCH  oprášil základní vědomosti a upozornil na novinky vytvořil jednoduchý algoritmus-schéma postupu paramedika na místě závažného traumatu podle platné právní legislativy (zákona. č. 96/2004 Sb. a vyhlášky 424/2004 Sb. )

POLYTRAUMA – KDY ??? Záchranáři RZP & polytrauma: → primární výjezd (nedostupnost RLP, RV, LZZS, příjezd před RV,…) → výjezdy RLP (spolupráce s méně erudovaným lékařem,často externistou) → špatná indikace KOS, špatné info → hromadná neštěstí

POLYTRAUMA - co už víme… Polytrauma je traumatické postižení dvou a více orgánových systémů, která bezprostředně ohrožují život poraněného narušením základních vitálních funkcí – dýchání, krevního oběhu a vědomí.

POLYTRAUMA - co už víme… Těžké úrazy resp. polytraumata jsou nejčastější příčinou úmrtí produktivního věku do 40 let… Jasným benefitem pro pacienta z hlediska přežití je prokazatelně včasné, rychlé a profesionální ošetření, zejména zástava krvácení, stabilizace vitálních funkcí a šetrný, ale rychlý transport na operační sál příslušného traumacentra či OUP!

POLYTRAUMA - co už víme… Vždy musíme předpokládat, že zraněný utrpěl ohrožující poranění a nebude-li rychle diagnostikováno a řešeno, tak může vést až ke smrti zraněného (vnitřní krvácení, tenzní PNO, tamponáda perikardu,…) Opouštíme systém „stay and play“, ve „zlaté hodině“ by měl být pacient již předán do místa definitivního ošetření (TRC, OUP-ER) Převaha systému „scoop and run“ a dodržení „platinových 20 minut“ Postupujeme především účelně, tj. provádíme pouze ty výkony, které jsou v daném čase a na daném místě pro pacienta prospěšné

POLYTRAUMA - co už víme… Pro polytrauma je charakteristické: a) kombinace postižení orgánových systémů b) postižení jedné či více vitálních funkcí c) časný rozvoj traumatického šoku d) závažnost stavu je úměrná četnosti postižených systémů e) typické úrazové děje vedou i k typickým poraněním

POLYTRAUMA - co už víme… Nejčastější příčiny: pád z výšky »»» kombinace fract. baze lební, páteře, končetin, trauma vnitřních orgánů,… čelní náraz »»» trauma hlavy, C-páteře, DKK, pánve a hrudníku,… zasypání »»» crush syndrom /syndrom stlačení měkkých tkání/ výbuch »»» trauma hrudníku, břicha, končetin+blast syndrom /poranění tlakovou vlnou/

POLYTRAUMA - co už víme… Závažnost a prognóza závisí na: Počtu zasažených orgánových systémů (postižení 3 systémů = úmrtnost asi 75%, postižení 4 systémů = úmrtnost asi 90%) Času do vyproštění a kvalitě poskytnuté PP (“zlatá hodina“ - nejvyšší úmrtnost na vykrvácení, masivní aspiraci a udušení!) Rozsahu, délce a hloubce traumatického šoku (nepříznivé faktory – intenzívní bolest, velká krevní ztráta, rozsáhlé kontuze tkání, poškození plic a myokardu (PNO, hemotorax, kontuze plic a myokardu) Postižení vitálních funkcí – kombinací se zástavou D a KO  Nutnosti rozsáhlého operačního výkonu v časné fázi poranění Celkové reakci organismu na trauma (kritických je prvních 5 dní – rozvoj šokové plíce, šokové ledviny a tukové embolie. 7. Od systému organizace pomoci na místě neštěstí, na způsobu zajištění při transportu a na odbornosti příjmového oddělení a definitivního ošetření.

POLYTRAUMA…přemýšlej a nezmatkuj ► ROZVAHA, KLID, REKONSTRUKCE ÚRAZ. DĚJE: Úrazový mechanismus (pád z výšky, čelní náraz, stlačení, výbuch, napadení,…) Možná typická poranění (polytrauma, sdružené poranění, KC trauma,…) Typické komplikace (aspirace, trauma C-páteře, hemoragicko-traumatický šok,…) Pravděpodobný odhad krevních ztrát (vnitřní či mas. zevní krvácení,…)

POLYTRAUMA…přemýšlej a nezmatkuj ► STANOVENÍ PRIORIT (počet zraněných, stavění život ohrožujícího krvácení, zajištění DC, fixace C-páteře, vyproštění ? polohování, i.v. linka, farmakoterapie, oběhové náhrady,…nebo rychlý transport?) ► POSTUP PŘI VYPROŠTĚNÍ CAVE: BEZPEČNOST!!! potřeba dalších týmů ZZS? HZS? Policie? využití LZZS? transport? monitoring? odbornost příjmového oddělení…TRC? OUP-ER? Spolupráce s KOS ► SVĚDCI ­» nepodceňovat ani nepřeceňovat získané informace od rodiny a přítomných svědků

POLYTRAUMA…přemýšlej a nezmatkuj ► KONTAKT a SPOJENÍ – KOS a LÉKAŘEM avízo o počtu a charakteru poranění, žádost o vyslání posil (RV? LZZS? další RZP? další RLP?) spojení (nahrávaná relace!) a pokyny lékaře, konzultace farmakoterapie a dalšího postupu do jeho příjezdu ALE ! CAVE: prioritu mají život zachraňující výkony, tj. stavění závažného krvácení, volné DC, popř. zahájení NR !!!

ALGORITMUS NA MÍSTĚ ZÁSAHU ● Priorita PRVNÍ ­» AIRWAY (volné DC?) zajištění průchodnosti dýchacích cest (CAVE: předpokládáme trauma C-páteře) C-páteř musí za všech okolností zůstat v neutrální poloze »»» fixační límec (velikost, tvrdý&měkký, zásady přiložení, postup, technika) Zajištění DC (konzultace a indikace lékaře???) ETI? LM? KOMBITUBA? (spolupráce při fixaci a zajištění DC…“jeden fixuje, druhý intubuje“

ALGORITMUS NA MÍSTĚ ZÁSAHU ● Priorita DRUHÁ ­» BREATHING (dýchání) obnažení hrudníku > deviace trachey? náplň krčních žil? rychlé zhodnocení frekvence, hloubky a typu dýchání > vyš. hrudní stěny pohledem (rány, deformace, paradoxní dýchání, podk. emfyzém), pohmatem (bolestivost při předozadním a bočním stlačení, krepitus) a poslechem (souměrné dýchací pohyby, oboustranně dýchací fenomeny), SaO2 > PNO? > HEMOTORAX? > TRAUMA PLIC?

ALGORITMUS NA MÍSTĚ ZÁSAHU Opatření O2 maskou (vždy?) podpůrné nebo řízené dýchání dle potřeby u závažného tenzního PNO punkce hrudníku (z vitální indikace na základě indikace lékaře) u zející rány hrudníku s únikem vzduchu rychle poloprodyšné krytí rány Často nutná OTI u zraněných s dobrou ventilací v bezvědomí > prevence aspirace…připravíme vybavení a ventilátor (nastavení vhodného režimu)

ALGORITMUS NA MÍSTĚ ZÁSAHU ● Priorita TŘETÍ ­» CIRCULATION (krevní oběh) palpace pulsu > NE: ihned NR dle algoritmu traum. srdeční zástavy (viz. dále) > ANO: změření TK (orient. P hmatný na a. radialis … systol. TK přibližně 90-100 mmHg) > zhodnocení barvy, teploty, vlhkosti kůže a kapilárního návratu > vyšetření srdečních ozev stetoskopem (tamponáda !)

ALGORITMUS NA MÍSTĚ ZÁSAHU Opatření stavění závažných krvácení kompresívním obvazem nebo přímým stlačením, škrtidlo  spolehlivé 1-2 široké žilní vstupy (bezpečná fixace!), max. 3 pokusy - i.o. vstup substituce krevních ztrát (CAVE: permisivní hypotenze, do 90 -100 mmHg syst. TK, při KCT 110 mmHg syst. TK) bolus krystaloidů, kombinace s koloidy odběr 20 ml krve na KO, HTK a KZ

ALGORITMUS NA MÍSTĚ ZÁSAHU ● Priorita ČTVRTÁ ­» NEUROLOGICKÁ > pátráme po příznacích traumatu hlavy a C-páteře > stav vědomí (GCS, při vědomí a orientovaný X při vědomí, ale zmatený X somnolence, sopor, koma) > velikost a reaktivitu obou zornic > zaznamenat jakýkoliv spontánní pohyb končetin nebo odpověď´ na bolestivé podráždění Opatření > řádná fixace C-páteře při sebemenším podezření na její trauma (při úrazu s bezvědomím imobilizace VŽDY) > při traumatu hlavy se připravit na zvracení, regurgitaci a nástup křečí!!!

ALGORITMUS NA MÍSTĚ ZÁSAHU ● Priorita PÁTÁ ­» OSTATNÍ ORG. SYSTÉMY > trauma dutiny břišní (palpační citlivost a bolestivost, zvýšené napětí a růst objemu břišní stěny?) > trauma pánve (krepitus, bolest) > trauma páteře (deformity, bolestivost?) > trauma končetin (bolesti, otok nebo deformity?) > senzorické a motorické funkce a stav KO na končetinách Opatření > ošetření velkých ran a fixace poraněných končetin > ŠETRNÉ vyproštění (spineboard, zádové desky, scoop rám a vakumatrace, extenční dlaha DKK)

ALGORITMUS NA MÍSTĚ ZÁSAHU ● Priorita ŠESTÁ ­» TRANSPORT, AVIZO Příprava pacienta k transportu > volba vhodného dopravního prostředku > vždy prostředky ZZS!!!, využití LZZS k primárnímu zásahu na místě traumatu > rozhodnutí > závažnost zranění > šetrnost transportu > doba transportu !!! > odbornost přijímacího odd. Předání potřebných informací KOS (avízo OUP-ER, TRC, popř. jiné vhodné cílové oddělení).

ALGORITMUS NA MÍSTĚ ZÁSAHU ● Priorita SEDMÁ ­» DOKUMENTACE Vždy zjistit a pečlivě zaznamenat v dokumentaci úrazový mechanismus, polohu, pozici spolujezdců, použití bezpečnostních pásů, airbagy ve voze, přilba, chrániče, … Dobrý záchranář by měl znát typická poranění u častých úrazových mechanismů  Monitoring (EKG, P, TK, EtCO2, ventilační parametry, SaO2, celkový stav, zaznamenáme všechny změny stavu

ALGORITMUS NA MÍSTĚ ZÁSAHU S H R N U T Í Zhodnocení DÝCHÁNÍ Zhodnocení KREVNÍHO OBĚHU Zhodnocení VĚDOMÍ Otevřené rány – ZEVNÍ KRVÁCENÍ Stanovení nejzávažnějších poranění: trauma mozku a lebky » stav zornic a reflexy, GCS trauma míchy » spontánní hybnost, bolestivé dráždění trauma hrudníku » vyloučit tenzní PNO, tamponáda trauma břicha » bolest, napětí břišní stěny, narůstající objem břicha Trauma končetin, zlomeniny - postavení končetin v ose?

ALGORITMUS NA MÍSTĚ ZÁSAHU S H R N U T Í - Nezapomínat na rutinní protišoková opatření >TEPLO > termofolie (i během vyprošťování ) - Nezapomínáme KOMUNIKOVAT, pokud je zraněný při vědomí, tak se ho snažíme uklidnit, povzbudit, udržujeme s ním stálý kontakt a informujeme ho o našem postupu - NIKDY NEPODCEŇOVAT počáteční relativně dobrý stav !!!

Algoritmus pro asystolii při polytraumatu : priority I. – III. (airway, breathing, circulation) zahájení NR podle platných algoritmů zvážíme rychlý převod krystaloidů a koloidů, počáteční převody přetlakem EKG monitor a dg. srdeční akci (řešení VF) imobilizace hlavy a C-páteře připravit a zahájit urgentní transport dokončit rychlé orientační vyšetření (během transportu) transport nezdržovat terapií arytmií, nutno pokračovat v srdeční masáži (kardiopumpa), UPV a rychlém transportu včas informovat KOS a cílové pracoviště

Algoritmus pro polytrauma u gravidních žen : Nebezpečí při deceleračním traumatu při DN a pozor na tupé údery do beder a břicha! CAVE: Hrozí předčasné odlučování placenty a prudký nárůst nitroděložního tlaku. U zlomenin pánve u matky je pravděpodobnost KC traumatu s možností nitrolebního krvácení u plodu Zaznamenáme přesný mechanismus úrazu, ptáme se na pohyby plodu, bolesti, bodání v rameni, odtok plodové vody, krvavý výtok, kontrakce? KYSLÍK polomaskou – VŽDY !!! CO NEJRYCHLEJI A CO NEJŠETRNĚJI DO NEMOCNICE od 24. týdne gravidity TK udržovat nad 100-110 mmHg syst. při hrazení krevních ztrát volíme krystaloidy a koloidy, NE Tenziton » hypohydratace plodu » hypovolemie a šok. nevolíme přehnanou a plnou náhradu krevní ztráty » hrozí pokračující a výsledně větší krevní ztráta

Závěr…? Pacienta se závažným polytraumatem zvládne ošetřit i „nelékař“ (záchranář, sestra), pokud umí dobře využít svých teoretických a praktických znalostí, zručnosti a schopnosti komunikovat Současné kompetence NLZP v českém systému PNP je nutné posílit v oblasti aplikace účinných analgetik, aplikaci infuzních roztoků vč. koloidů a medikaci v případě NR a výkonů „periculum in mora“ (ETI, LM, punkce tenzního PNO,…) Dobrý záchranář či sestra musí být ale také kvalitně a pravidelně školen, testován a musí být připraven nést také případné právní riziko své práce…kdo nic nedělá, ten nic nepodělá…???

Závěr… legislativa vyhl. 424/2004 § 17 bez odborného dohledu bez indikace - monitoruje a hodnotí vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch rytmu, vyšetření a monitorování pulzním oxymetrem, - zajišťuje periferní žilní vstup, - provádí první ošetření ran, včetně zástavy krvácení, - zajišťuje nebo provádí bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci a transport pacientů a zajišťuje bezpečnost pacientů během transportu, - podílí se na řešení následků hromadných neštěstí v rámci integrovaného záchranného systému,

Závěr… legislativa vyhl. 424/2004 § 17 bez odborného dohledu na základě indikace - provádí kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních křísicích vaků, včetně defibrilace srdce - zajišťuje dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádí a udržuje inhalační kyslíkovou terapii, zajišťuje přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečuje o dýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilaci, - podává léčivé přípravky, včetně krevních derivátů,

Závěr…? ROZVAHA KLID PROFESIONALITA KOMUNIKACE SPOLUPRÁCE DOKUMENTACE 20 minut..…JE TOMU TAK VŽDY???

KASUISTIKA Výzva ZOS: „pád mladého muže s padákem na pole“ Konec dubna, čas výzvy 18:59, dosažení místa do 7 min Na místo vyslána RZP, RLP tč. na výjezdu u susp. intoxikace medikamenty – neindikovaný výjezd Během výjezdu konzultace s lékařem RLP, pokyny k ETI a příp.punkci PNO, indikuje možnou medikace ZOS ověřuje možnost zásahu nejbližší LZZS, informuje posádku RZP Pacientem je 31 letý muž, leží na zádech na poli v oranici, dle kamaráda mu selhal padák, volný pád odhadem z výšky 30-50 m, Řidič-záchranář kontaktuje vysílačkou ZOS, žádost o zásah LZS, dosažení místa nehody přibližně za 15 min Záchranář zjišťuje následující stav: doposud zdravý mladý muž, farmakologická a alergická anamnéza negativní, GCS 15-13, RTS 10, retrogr. amnézie, dezorientace, palp. a.rad. tachykardie, mělké dýchání, výrazně bledý, silně opocený, zimnice, pozdní kapilární návrat, subj. velká bolest HKK (značné deformace obou zápěstí způsobené dopadem na zem), velké bolesti břicha

KASUISTIKA Obj. TK palpačně 70 mmHg syst., P 140/min, Df 20/min, SaO2 70% bez O2, hlava bpn., zornice bilat. izo, foto +, uši a nos bez výtoku, C páteř palp. nebolestivá, hrudník pevný, dýchání mělké, bilat. alveol., bez známek PNO, břicho palp. velmi citlivé a tuhé, postupně narůstající objem, pánev pevná nebolestivá, DKK bpn. Th. Fixace C páteře tvrdým límcem velikosti „regular“, aplikace O2 polomaskou 5l/min, zakrytí termofolií, 2 široké i.v. linky na předloktích, Ringer sol. 1000 ml + Haes 6% 500 ml. Monitorace EKG, fixace HKK pomocí tvarovacích dlah Přílet LZS, lékař ordinuje aplikace opiátů (titračně fentanyl), pro respirační insuficienci následuje intravenozní anestézie, relaxace, OTI, řízená ventilace Pomocí scoop naložení vakumatrace, odlet na traumacentrum Pacient do 30 minut od výzvy v traumacentru Zjištěna dilacerace sleziny, poranění jater, v dutině břišní 2000 ml krve, kontuze plic a hemotorax, komplikované fract. obou zápěstí, traumaticko hemoragický šok, polytrauma Neurologicky bez deficitu, hospitalizace na ARU 10 dnů, překlad na JIP (14 dnů), standard 1 týden, propuštění do domácího ošetřování, rekonvalescence, návrat do života bez vážných následků Závěr: nedostupnost RLP, součinnost s LZS, využití kompetencí RZP, cílený a rychlý transport

Děkuji za pozornost 