Očkování předčasně narozených dětí Hradecké vakcinologické dny Hradec Králové, 5. října 2012 MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec

Otázky Kdy očkovat ? Čím očkovat ? Proč ?

Zvýšené riziko infekce Příčiny: 1.nezralý imunitní systém (méně lymfocytů, TLc, BLc, Th, nižší poměr CD4/CD8) 2.plicní následky mechanické ventilace 3.transplacentární transfer většiny mateřských IgG v posledních 4 týdnech gravidity – u nedonošence chybí, kratší nebo žádná protekce Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112; Gaudelus et al. Vaccination du prematuré Archives de Pédiatrie, Volume 14, Issue null, Pages S24-S30. IPO (RR = 2.6), influenza, Hib, pertuse (RR = 1,86), rotaviry

Účinnost a bezpečnost vakcinace Maturace imunitních reakcí s expozicí antigenům prostředí stejně jako u donošených O něco méně imunogenní - nižší GMC a % protekce pro některé antigeny V převážné většině protektivní titry protilátek Nežádoucí účinky srovnatelné s donošenými Specifické nežádoucí účinky pro VLBW a ELBW: kardiorespirační příhody (nejednotné výsledky studií) Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112; Gaudelus et al. Vaccination du prematuré Archives de Pédiatrie, Volume 14, Issue null, Pages S24-S30. Omeñaca et al. Pediatrics : ; doi: /peds Pourcyrous et al. J Pediatr, 2007; 151:

Očkování dle chronologického věku – DTPa-HepB-IPV/Hib (Infanrix Hexa) – PCV (PCV13 = Prevenar 13, PHiPD-CV = Synflorix) – RV (RV1 = Rotarix, RV5 = Rotateq) – TIV od 6 měsíců – Pasivní RSV imunizace palivizumabem (Synagis) selektivně – Po 12 měsících řádně všechny ostatní vakcíny (MMR, VAR, HepA, MCV, TBEV), včasné boostery

DTPa-HepB-IPV/Hib (Infanrix Hexa) Komparativní studie: 94 nedonošených x 92 termínových Skupina nedonošených – týdnů (mean ± SD gestational age: ± 3.45 weeks; mean birth weight: 1420 ± 600 g) Schéma měsíců Imunogenicita 4 týdny po 3. dávce Omeñaca F et al. Pediatrics 2005;116:

TABLE 2. Seroprotective Rates and GMTs for Anti-diphtheria; Anti-tetanus; Anti-HBsAg; Anti-polio Virus Types 1, 2, and 3; and anti-PRP Antibodies After Primary Vaccination Course Nedonošení (PT)Donošení (FT)FT : FT Ab % SP (FT-PT) GMT (FT/PT) Anti-diphtheria (≥0.1 IU/mL) ,5 Anti-tetanus (≥0.1 IU/mL) ,9 Anti-HBs ≥10 mIU/mL ,4 Anti-polio type 1 (≥8 dil) ,8 Anti-polio type 2 (≥8 dil) ,4 Anti-polio type 3 (≥8 dil) ,6 Anti-PRP ≥0.15 μg/mL ,9 Anti-PRP ≥1.0 μg/mL Omeñaca F et al. Pediatrics 2005;116:

TABLE 2. Seroprotective Rates and GMTs for Anti-diphtheria; Anti-tetanus; Anti-HBsAg; Anti-polio Virus Types 1, 2, and 3; and anti-PRP Antibodies After Primary Vaccination Course PTFT Ab% Spo VRGMT% Spo VRGMT Anti- PT Anti- FHA Anti- PRN Pertuse: Séroprotekce (Spo), Vaccine Response (VR) a GMT po primovakcinaci Omeñaca F et al. Pediatrics 2005;116:

PCV Nezralé děti zvýšené riziko (RR = 2,6) Data dostupná pro 7-valentní i 10- valentní vakcínu Imunogenní a bezpečné Nežádoucí reakce stejné jako u donošených Shinefield et al. Efficacy, immunogenicity and safety of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in low birth weight and preterm infants. Pediatr Infect Dis J 2002;21: Omeñaca, et al. Immunization of Preterm Infants With 10-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatrics peds

Kazuistika: úmrtí na IPO chlapec, 6 měsíců, meningitida Rizikové faktory: nízká porodní hmotnost (1370 g, 30. týden), chronické respirační onemocnění (astma, případně BPD) Úmrtí 3 dny po aplikaci 1. dávky PCV Povinné očkování dané vyhláškou Neurologem (chybně) doporučeno očkování až od 6 měsíců věku 10 MUDr. Daniel Dražan, Hradecké vakcinologické dny 2010

Rotaviry Zvýšené riziko RV infekce pro nezralé (1, 2) RV1 (Rotarix), RV5 (Rotateq): bezpečné, imunogenní, účinné (3, 4) Jednoznačně indikované (5) Problematické časování Při propuštění z neonatální jednotky nebo bezprostředně po propuštění (v některých nemocnicích v USA se dává za hospitalizace) 1. Dennehy et al. Pediatr Infect Dis J 2006;25: Newman et al. Pediatrics 1999;103:e3. 3. Goveia et al. Pediatr Infect Dis J 2007;26: FDA. RotaTeq package insert, Rotarix package insert. 5. MMRW. ACIP Recommendation. February 6, 2009 / 58(RR02);1-25

TIV (chřipka) Vyšší morbidita Další zvýšení morbidity kardiovaskulárními, respiračními a renálními komplikacemi nezralosti TIV protektivní a bezpečná 1. dávka v 6 měsících (standardní schéma)

Nepřímá ochrana Imunizace blízkých kontaktů – Rodina a další členové domácnosti, zdravotnický personál TIV (chřipka) – Očkovat již v graviditě – Ochrana i těhotné ženy (zvýšené riziko) Tdap (pertuse) – Očkování již v graviditě, od ½ 2. trimestru (ACIP) VAR

Neurologické kontraindikace ? kazuistika Úvod: 2 roky, dostane se na lokty, pak ale padá, dopředu se plazí, má pár slov, jídlo stále musí mixovat, kousky zvrací, spi asi 11 hod v noci, přes den jen málo Objektivně: OH 47cm, DMO- dx převaha + paraparesa, v klubíčku se dá uvolnit, pak i bez kontraktury PDK, na zádech ale vysoké napětí, PHK dokáže uchopit primitivním způsobem zpusobem Vyšetření: EEG - asymetrie, vpravo uniformní záznam, vlevo lépe odlišen ale TO strmé komplexy- ostrápomalé vlna Diagnosy: těžká imaturita 26GT, st.p zavedení VP shuntu pro PHH, DMO – paraparetická forma se sin převahou, PMR Doporučení: RHB, vzhledem ke stavu dítěte lázeňská léčba indikována - Janské Lázně, … zatím stále bez očkování MUDr. Daniel Dražan, Hradecké vakcinologické dny 2010

Očkování dle chronologického věku  Všechny vyspělé země (např. USA, Kanada, Austrálie, Německo, Francie, Itálie, Velká Británie)  ACIP: doporučení očkovat podle chronologického věku platilo již v roce 1985 (Před 27 lety !)  Citace: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) General Recommendations on Immunization. April 07, 1989 / 38(13); , , Prematurity. The appropriate age for initiating immunizations in the prematurely born infant is the usual chronologic age. Vaccine doses should not be reduced for preterm infants.

Jak vzniká doporučení ? Data, evidence Nadnárodní doporučení a národní doporučení v jiných zemích, odborné společnosti, instituce veřejného zdraví (Doporučení respektovaných odborníků)

Adam Finn „I když si myslím, že děti by neměly být zbaveny prospěchu poskytnutého imunizací proto, že jsou předčasně narozené, domnívám se, že důvodem očkování těchto dětí podle chronologického věku, kromě logistické výhody stejného přístupu pro všechny, jsou obavy z pertuse…“ „While I think that children should not be deprived the benefits of immunisation because they are premature, I guess what drives chronological age immunisation for these infants, apart from the logistical advantage of a one size fits all approach, is concerns over pertussis…“

Paul Offit „ A choice not to get a vaccine is not a risk free choice. It's a choice to take a different and far more serious risk.“ „Volba neočkovat není volbou bez rizika. Je to volba jiného a mnohem nebezpečnějšího rizika.“

Susanna Esposito impaired in early life. The seriousness of the infectious problems of PIs is proportional to how premature they are…they are more serious than those of FTIs because their immune system is compromised to a greater extent. Overall, the data indicate that PIs should follow the same vaccination schedule as that generally used for FTIs, without correcting for prematurity and regardless of birth weight…“ „Infections are more common and generally more severe in neonates and young children than in older children and adults mainly because immune defences are functionally

Claire-Anne Siegrist „V roce 2012 je odbornou chybou neposkytnout imunizaci ve věku 60 dní všem kojencům bez korekce na gestační věk. Předčasně narozené děti ztrácí mateřské protilátky během několika týdnů po narození, a proto k ochraně potřebují časnou vakcinaci.“ „In 2012, it is a medical error not to provide infant immunization at 60 days of age to all infants, without correcting for their gestational age. Prematurely born infants lose maternal antibodies within a few weeks after birth, and thus require timely vaccination to be protected.“

Paul Heath „Nedonošené děti mají zvýšené riziko vakcínami- preventabilních infekcí a jsou většinou pod-očkované. Měly by být chráněny co nejdříve je to možné, a proto by měly dostat všechny rutinní vakcíny podle kalendářního věku, bez korekce na gestaci nebo porodní hmotnost a s obzvláštní pozorností věnovanou časování booster dávky.“ „Premature infants are at increased risk of vaccine-preventable diseases and are usually under-vaccinated. They should be protected as early as possible and therefore should receive all routine vaccines at the usual age, without correction for gestation or birth weight and with particular attention being paid to the timing of booster doses.”

Závěr České odborné autority by měly vydat závazné doporučení k řádné vakcinaci všech nedonošených dětí v souladu se současnými poznatky medicíny a v souladu s doporučeními v ostatních odborně vyspělých zemích a tato doporučení by měla být implementována do praxe. Nynější stav moderním poznatkům neodpovídá a vystavuje vysoce ohrožené kojence zbytečnému riziku preventabilních infekčních onemocnění.

Děkuji za pozornost 23 Děkuji za pozornost