Život ohrožující infekce dětského věku Olga Černá JIRP, Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UK Praha, přednosta prof.MUDr.J.Zeman,DrSc

Invazivní infekce - infekční agens se schopností rychlého množení a rychlého průniku do tkání hostitele (virémie, bakteriémie) Viry - RSV, chřipka, HSV Baktérie - Streptococcus pneumoniae - Neisseria meningitidis - Staphylococcus aureus - Streptococcus pyogenes - Haemophilus influenzae

RSV - Respiratory Syncytial virus – RNA virus Věk: kojenci - batolata Roční období: listopad - duben Inkubační doba: 2-8 dnů Způsob přenosu: kapénková infekce, těsný kontakt s nemocným dítětem Místo přenosu: kolektivní dětská zařízení, nákupní centra…(child care centers) Klinické projevy: Plicní 1. infekce HCD | 2. bronchitida 3. bronchiolitida |||| 4. pneumonie 5. ventilační selhání B. mimoplicní 1. oběhové selhání 2. poruchy srdečního rytmu 3. CNS – apnoe, křeče 4. postižení jater

Bronchiolitis zánět, otok submukozy, peribronchiální infiltrace mononukleáry, nekroza epitel.buněk dýchacích cest, zvýšená produkce hlenu, bronchospazmy Klinika rýma, kašel, chrapot, tachypnoe, dušnost s alárním souhybem Rizikové skupiny prematurita < 35.GT, chronické plicní postižení, vrozené srdeční vady, cystická fibroza, imunokompromitované dítě

Diagnostika Antigen RSV - nasofaryngeální aspirát, nasofaryngeální výplach  RSV protilátky - sérum Terapie Inhalační bronchodilatace - salbutamol, ipratropium 2.Inhalační kortikosteriody ??? 3.Antibiotika – při současné bakteriální infekci (častá kombinace s otitis media – clarithromycin?? 4.Ribavirin – kontroverzní, není doporučený Riziko infekce - pasivní kouření, přenos infekce doma Profylaxe Palivizumab (Synagis) – pro novorozence  28+6 gest.týden)

Klinika dětského a dorostového lékařství VFN leden 2009 – březen 2011 RSV (Ag, protilátky): vyšetřeno 460 hospitalizovaných dětí s respir. infektem (90% prosinec – duben) Pozitivní RSV: 137 dětí (aspirát HCD, BAL, sérum) stand. odd. 108 dětí 30% oxygenoterapie JIRP: 29 dětí UPV: 22 x, ECMO 1x

Chřipka A orthomyxoviry Roční období: listopad - únor Inkubační doba: 1 - 7 - 10 dnů Způsob přenosu: kapénková infekce, kontakt s nemocným ( < 1,83 m) -Virus humánní chřipky A se váže na receptory na buňkách respiračního epitelu -Intracelulárně virus indukuje apoptotický proces -Před „buněčnou smrtí“ akcelerace tvorby nových virionů a jejich uvolňování z buňky- rozšíření infekce na přilehlé další buňky geometrickou řadou -Patologické změny na respir.epitelu: nekrotizující bronchitída, intraalveolární hemoragie a edém

dosud zdravý chlapec 10 let mírný kašel, rýma, únava, 3 dny horečky do 39°C, dále subfebrilní symptomatická terapie Pro zhoršení stavu (horečky 40°C, kašel, nauzea, nechutenství) hospitalizace Labor.: Leuko 6,5..3,2 x109/l, neutrofilie (89%) Trombo 125 x109/l CRP 215..230 mg/l RTG S+P: pneumonie l.dx.

1.den Léčba: i.v. ATB (cefotaxim) Leuko 14,9x109l, neutrofilie (85%, 11tyčí) Trombo 113x109/l CRP 175 mg/l Drenáž obou hemithoraxů (200 +250 ml), umělá plicní ventilace, oběhové selhání, ileus, parenterální výživa, transfuze erytrocytů

2.- 3. den Mikrobiologie: HK, ETC, výpotek, stěry sliznic - negativní PCR (pneumokok, HiB) - negativní Serologie: Mykoplasma, chlamydie, RSV, ADV – negativní Trvale febrilní, vysoká zánětlivá aktivita, nestabilní oběhově, náročná umělá plicní ventilace FiO2 1,0, výměna ATB

4.den BAL, sérum: Pozit. H1N1 sezónní Tamiflu (jejunální sondou) 2x75 mg Relenza 3x denně inhalačně Labor.: Leuko 7,4, (66 seg., 19 tyčí) Trombo 75 CRP 219 mg/l 4.den

5.- 7. den Po 24 hod terapie antivirotiky: Stabilizace oběhu, pokles ventilačních nároků, zrušeny hrudní drény, pokles zánětlivé aktivity, subfebrilie Zahájena enterální výživa

Tamiflu 10 dnů, Relenza 10 dnů ATB: 14 dnů i.v., dále p.o. 12.den Extubace 11.den Tamiflu 10 dnů, Relenza 10 dnů ATB: 14 dnů i.v., dále p.o. Oběhová podpora 6 dnů Analgosedace 13 dnů Transfuze erytrocyt. konc. 3x centr.žilní katetr 12 dnů kanylace arterie 11 dnů hrudní drény 6 dnů kanylace perif. žíl gastrická + jejun.sonda 10 dnů Odběry 100-110 ml krve Propuštěn domů 18.den

Neisseria meningitidis – meningokok invazivní meningokokové onemocnění IMO G neg diplokok, serologické skupiny A, B, C, X, Y, W 135 Věk: kojenci – batolata, adolescenti (dosud zdraví) Roční období: celoročně Inkubační doba: 1-3 dny Způsob přenosu: kapénková infekce rizikové faktory pro vznik onemocnění - námaha - prochladnutí - psychická zátěž - pobyt mimo domov (brigáda, sportovní soustředění, hudební festivaly…) - pobyt v přeplněných místnostech - pasivní kouření

Klinický obraz IMO 1. anamnéza němá, náhlý vznik obtíží 2. hyperpyrexie velmi špatně reagující na antipyretika 3. bolesti hlavy, zvracení 4. kožní příznaky - periferní embolizace, petechie, sufuze 5. septický šok, selhání oběhové, ventilační 6. multiorgánové selhání, DIC 7. edém mozku, porucha vědomí

Meningokok B 2. – 4. den

Dívka 2 roky Meningokok B 18 hod od prvních příznaků

Terapie Věstník MZ (2006) Standard efektivní klinické péče v přednemocniční neodkladné péči (PNP): Zajištění periferního nitrožilního přístupu nebo - při jeho nedostupnosti intraoseálního vstupu. Cefotaxim (nebo jiný cefalosporin 3. generace) i.v., i.os., v krajním případě intramuskulárně (podat do 30 minut od vyslovení podezření na IMO) Dávka: 50-100 mg/kg u dětí, 3 g u dospělých Nemocniční léčba – ARO, JIRP ATB, umělá plicní ventilace, stabilizace hemodynamiky, hemokoagulačních parametrů, vnitřního prostředí, analgosedace

ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2012; 21(3) 106 Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2011 Pavla Křížová, Martin Musílek, Zuzana Vacková, Jana Kozáková

rok Celk.počet IMO v ČR Věk 0-19 Sérotyp B Sérotyp C Ostatní Úmrtí děti / dosp Mortalita 2010 67 46 25 6 15 5 / 1 9% 2011 65 45 31 3 11 6 / 2 12% Prevence: polysacharidová vakcína A + C (3 roky) vakcína konjugovaná na tetanický toxoid - C tetravakcína A C Y W135 – Menveo/Nimenrix 10% zdravé populace - nosiči Neisseria meningitidis (nevirulentní kmeny) ?????? léčit či neléčit ATB ??????

Streptococcus pneumoniae – pneumokok g+ diplokok Věk: 6 měsíců – 6 let Roční období: celoročně Inkubační doba: 1-5 dnů Způsob přenosu: kapénková infekce, těsný kontakt Pneumokok – 90 sérotypů, nejčastější výskyt: sérotyp 14,18C, 3, 6, 19A, 7F, 23F, 1 / 15B, 17F Vakcíny: Synflorix 10 sérotypů (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23) Prevenar 13 séropytů (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F a 23F)

Výskyt invazivních pneumokových onemocnění (sepse, pneumonie, meningitida) r. 2011 do 4 let věku 21 onemocnění 5-19 let 23 onemocnění Úmrtí: 3 děti - věk do 4 let (15B, 17F, 1x netypovatelný kmen) 50 dospělých (věk nad 40 let)

Klinické projevy Otitis media Sinusitis Pneumonie – často pleropneumonie, pyothorax Meningitis purulenta Sepse Osteomyelitidy, arthritidy Hemolyticko – uremický syndrom

Kazuistika 4 letá dosud zdravá dívka, narozená ve 33. týdnu gravidity, očkována Synflorixem Týden horečky, rýma, kašel, léčena pouze symptomaticky – neprovedeno žádné laboratorní vyšetření 8.den zjištěno CRP  160 mg/l, na RTG S+P pravostranná pneumonie nasazen Amoksiklav p.o., odeslána další den k hospitalizaci Progrese ventilačního selhání – oboustranná pneumonie s hnisavým výpotkem vpravo (600 ml) kultivace negativní pozit. Pneumokok. antigen v moči Pro kritické ventilační selhání indikováno ECMO (extrakorporální mimotělní oxygenace) – transport na KDDL VFN

ECMO VV 13 dnů UPV celkem 40 dnů HFOV 7 dnů iNO 7 dnů ATB: Zyvoxid, Ceftax, Metronidazol, Tazocin, Amikacin, Meronem, Tienam, Biseptol, Sumetrolim, Diflucan, VFend Oběhová podpora: Dobutamin, Noradrenalin Analgosedace: Sufentanyl, Midazolam, Apaurin, Tracrium, Tralgit, Propofol, Calypsol, Luminal, Phenaemal, Perfalgan, Paralen, Ibalgin, Phenaemaletten, Chloralhydrát, Atosil, Catapres, Atarax, Citalec Ostatní: Furosemid, Heparin, Clexane, Helicid, vitaminy - Soluvit, stop. prvky -Tracutil, Lacidofil, Ambrobene, Berodual, Ventolin, Atrovent, Dexona, Hydrocortison, Anopyrin. Krevní deriváty: trf ERK 9x plazma mražená 3x albumin 20% opakovaně Hospitalizace 2 měsíce 2x CT plic, 42 rtg snímků

Streptococcus pyogenes G+ kok , sk. A Spála, tonsilitida, sepse, pneumonie 2002 2005 2008 2010 2011 spála 3405 3222 4450 4134 5232 sepse 16 25 69 115 264 2 letý chlapec, Oboustranná pneumonie, sepse Streptoc. pyogenes

Staphylococcus aureus G+ baktérie – hnisavé infekce Toxíny: hyaluronidáza, hemolyziny, leukocidin, enterotoxíny, exfoliatíny neurotoxiny… - těžké kožní a slizniční infekce (syndrom opařené kůže, exfoliativní dermatitida) - abscedující pneumonie sy toxického šoku osteomyelitidy, arthritidy - endokarditidy - enterotoxikózy

Roční dívka Abscedující pneumonie Staphylococcus aureus hyperproducent enterotoxinu B

Hemophilus influenzae B Epiglotitidy, meningitidy, pneumonie, sepse Očkování od července 2001 vakcína HiB, součást Hexavakcíny očkování od 4. měsíce života

Hemophillus influenzae B rok meningitis epiglotitis sepse pneumonie celkem 2000 69 32 12 2 115 2003 24 19 5 50 2006 7 3 1 2010 Invazivní hemofilová onemocnění – Hemophillus influenzae non B Sporadický výskyt - r. 2009 v dětskému věku 4 případy r. 2010 2 případy Informace z NRL a SZÚ – Závažná onemocnění způsobená Haemophillus influenzae v České republice v roce 2010, Lebedová, Beneš, křížová

V současné době, při narůstající rezistenci na antibiotika, se prosazuje restriktivní antibiotická politika. Při léčbě běžné katarální infekce horních cest dýchacích a při dobrém klinickém stavu dítěte, je na místě symptomatická terapie. A především režimová opatření s dostatkem klidu a odpočinku, což ve většině případů rodiče velmi podceňují. Na druhou stranu se často antibiotika nepodávají ani v indikovaných případech.

učebnice Otolaryngologie prof. Přecechtěla z r. 1953: „ …v dnešní době si mladí lékaři rádi zjednodušují celý těžký problém léčby na léčbu sulfonamidy a penicilinem. To je počínání stejně pohodlné jako trestuhodné. Starosti o nemocného nelze předávat penicilinu… Fotografie byly použity se souhlasem rodičů