PPH – Petr Křepelka

Miller,S., Lester,F.,Hensleigh,P.: Prevention and Treatment of postpartum Hemorrhage: New Advances for Low- Resource Settings. J Midwifery Womens Health, 2004,49(4): , WHO proti PPH

PPH – Petr Křepelka Krevní ztráta během 24 hodin po porodu –>500 ml porodu, >1000 ml po S.C. –Krvácení trvá – opakuje se – destabilizuje oběh či hemokoagulační stav pacientky –Další definice Ztráta větší než průměrná Vyžadující podání krevní transfúze Negativně ovlivňující koncengtraci Hb a počet Ery Způsobuje závažnou mateřskou morbiditu Definice

PPH – Petr Křepelka

Etiologické faktory - Etiologie PPH 1.Tonus 2.Tkáň 3.Trauma 4.Trombin Schuurmans,N., MacKinnon,C., Lane,C., Etches,D.: Prevention and management of postpartum haemorrhage, SOGC clinical praktice guidelines, 2000, 88, s.1-11.

PPH – Petr Křepelka Etiologie PPH Děložní atonie Mnohočetné těhotenství Multiparita Protrahovaný porod Chorioamniitis Augmentace porodu Tokolytika

PPH – Petr Křepelka Etiologie PPH Retence tkáně Placenta Plodové obaly Krevní koagula

PPH – Petr Křepelka Placentární abnormality VVV dělohy Ut.bicornis Poruchy placenty Accreta Increta Percreta Získané děložní patologie Myom, předchozí operace Peripartální faktory Děložní inverse, abrupce placenty Etiologie PPH Praevia

PPH – Petr Křepelka Placenta a císařský řez Accreta Increta Percreta Etiologie PPH Placentřa praevia anterior Jaraquemada,J.M., Pesaresi,M., Nassif,J.C.: Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and uterine repair, Acta Obstet Gynecol Scand,2004,83,

PPH – Petr Křepelka Lacerace a trauma Plánované Císařský řez Episiotomie Neplánované Porodnické Lacerace hrdla,pochvy Hematomy Neporodnické - úrazy Etiologie PPH

PPH – Petr Křepelka Koagulopatie Etiologie PPH Vrozené Von Willebrandova choroba Získané Diluční koagulopatie DIC Heparin

PPH – Petr Křepelka

Rizikové faktory riziko PPH Rizikový faktor Předchozí abrupce placenty Placenta praevia Mnohočetné těhotenství Preeclampsie

PPH – Petr Křepelka Riziko PPH Rizikový faktor Urgentní SC Plánovaný SC Retence placenty Mediolaterální episiotomie Operativní vaginální porod Prolongovaný porod (>12 hod) Velký plod (>4 kg) Rizikové faktory

PPH – Petr Křepelka Existence porodnických rizikových faktorů musí být známa včas ! Antepartální opatření anamnéza

PPH – Petr Křepelka Antepartální opatření anemie Včasná detekce anemie - včasné zajištění krevní transfúze!

PPH – Petr Křepelka Vyšetřit při podezření na vrozené či získané poruchy koagulace! Antepartální opatření koagulogram

PPH – Petr Křepelka Placentární abnormality placenta previa placenta accreta -nejvýznamnější rizikové fakroy pro masivní hemoragii Antepartální opatření zobrazovací vyšetření

PPH – Petr Křepelka absence hypoechogenní retroplacentární zóny nepravidelný reliéf děložní serosy zvýšená vaskularisace mezi placentou a myometriem placentární lakuny ztenčení děložní stěny

PPH – Petr Křepelka UZ obraz „vzhled ementálského sýra“ u placenta praevia – pozor – velká krevní ztráta během císařského řezu ! Guy GP, Peisner DB, Timor-Tritsch IE. Ultrasonographic evaluation of uteroplacental blood flow patterns of abnormally located and adherent placenta. Am J Obstet Gynecol 1990;163: Antepartální opatření zobrazovací vyšetření

PPH – Petr Křepelka

Profylaktické podání uterotonik ve 3. době porodní snižuje riziko PPH o 60%

PPH – Petr Křepelka

Postupná opatření v léčbě PPH Diagnostická kritéria PPH Krevní ztráta převyšuje 500 ml při vaginálním porodu a 1000 ml při porodu císařským řezem. Krevní ztráta nastává poměrně rychle, krvácení progreduje či nastává opakovaně. Rozvíjí se hemoragický šok. Rozvíjí se koagulopatie diluční či konzumpční. 1. Úvodní zhodnocení a léčba Zajištění pacientky IV kanyla Močový katétr O 2 Monitorování TK,P,pO 2, bilance tekutin Kvantifikace krevních ztrát Laboratorní vyšetření Bed-side (Protrombinový test) Komplexní hemokoagulační vyšetření Krevní skupina+Rh Křížový pokus Zjištění příčiny krvácení Vyšetřit dělohu (tonus, tkáň) Vyšetřit porodní cesty (trauma) Zhodnocení anamnézy (trombin, rizikové faktory) Prevence diluční koagulopatie a DIC

PPH – Petr Křepelka Cílená léčebná opatření Zajistit a udržet kontrakci dělohy Uterotonika Oxytocin 20 IU v 1000 ml inf. 10 IU intramyometrálně Methylergometrin 0,2 mg i.v., i.m.,intramyometrálně (do celk.dávky 1,25 mg) Carboprost 0,25 mg i.v., i.m.,intramyometrálně (do celk.dávky 2 mg) Misoprostol – po porodu plodu 1000 μg rektálně (V ČR není v současné době k dispozici). Tonus Masáž dělohy Komprese Trauma Identifikace poranění Ošetření – hemostáza Korekce inverze Tkáň Manuální, instrumentální revise dutiny děložní Trombin (klinický hematolog) Plazma AT III Fibrinogen Miniheparinizace

PPH – Petr Křepelka Nezvladatelná PPH Organizační opatření Zavolat pomoc Konsiliáři Opakovat laboratorní vyšetřní Resuscitační opatření Lokální omezení krvácení Manuální komprese Tamponáda Hemostyptika Terapeutická embolizace Podpora oběhu a koagulace Krystaloidy Krevní deriváty

PPH – Petr Křepelka Chirurgická léčba Ošetření poraněníPostupná devaskularizace Ligace aa.uterinae LAH B-Lynch stehHysterektomnie 5. Posthysterektomické krvácení Abdominální tamponádaPerkutánní transarteriální terapeutická embolizace

PPH – Petr Křepelka Nezvladatelná PPH Krvácení nereaguje na běžná opatření Příhoda bezprostředně ohrožující život rodičky Nutnost chirurgické intervence Kooperace konsiliářů – ARO, hematologie, event.chirurgie Zajistit dostatečné množství krevních derivátů

PPH – Petr Křepelka SOS Bakri Tamponade Balloon Bakri, et al, Int J Gyne Obstet, 2001 Designed specifically for obstetrical hemorrhage maximum capacity 800cc of balloon (recommended 250 to 500c) wider caliber drainage shaft article describes 5 successful cases with previas It can be placed from above at time of C/S ( not from below )

PPH – Petr Křepelka It can expand to 20 litres and to stop bleeding one does not need to inflate it beyond one litre.”

PPH – Petr Křepelka Condom Balloon 3 Hennawy, et al, 2005 ( Hennawy’s Condom balloon pack ) a rubber catheter e.g a Foley’s catheter was inserted within the condom and tied near its mouth of the condom by a silk thread and tied near Foley’s tip by a silk thread after cutting foley;s inflatable balloon Put it Intrauterine, fill it with cc normal saline in the site of balloon A large drainage lumen allows continual monitoring of the tamponade process vagina packed with another condom Removed gradually after 6-24 hrs no infection (all given A/G/F x 7 days) Indications Atonic PPH PPH due to coagulation failure, in some cases of traumatic PPH If there is no drainage and/or the fundus is increasing in height, the balloon drainage port and tubing should be flushed clear of clots with mL sterile isotonic saline

PPH – Petr Křepelka Step by step devascularisation

PPH – Petr Křepelka Hysterektomie – raději dříve než později zejména Děložní ruptura Placenta accreta

PPH – Petr Křepelka / živě narozených Častá souvislost s císařským řezem Nejčastější indikace – 46% – Placenta accreta –Ruptura děložní –Hematom širokého vazu děložního –Lacerace hrdla Technika: „clamp, cut and drop“ Postpartální hysterektomie Tamizian,O.,Arulkumaran,S.: The surgical management of post-partum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Feb;16(1):81-98.

PPH – Petr Křepelka

B-Lynch suture

PPH – Petr Křepelka Krvácení z pánevních stěn, peritoneálního povrchu Konsumpční koagulopatie Abdominální tamponáda –Mulová –Hydrostatická Krvácení po hysterektomii

PPH – Petr Křepelka Terapeutická intraarteriální embolizace Poprvé užita v léčbě PPH v r.1979 Výhody –Úspěšnost až v 90% případů –Identifikace zdroje krvácení –Distální cévní okluze –Balónková intraarteriální okluse Nevýhody –Časový faktor –Přístrojové a personální podmínky Odegaard,E.: Intractable postpartum haemorrhage treated with selective arterial embolization. Tidsskr Nor Laegeforen.2003,123,19,s

PPH – Petr Křepelka Závěry PPH je významná komplikace porodu = mateřská mortalita a závažná mateřská morbidita 2.Stavy predisponující k rozvoji PPH jsou do určité míry prediktibilní 3.Součástí prenatální péče je detekce těchto rizik, prevence PPH při porodu je součástí lege artis vedeného porodu 4.Rutinní i.v. podání oxytocinu po porodu ramének plodu významně snižuje riziko PPH

PPH – Petr Křepelka Úvodní opatření rychlá detekce příčiny krvácení zajištění podmínek pro resuscitační péči základní laboratorní vyšetření 2.Druhým krokem jsou specifická opatření šetrná masáž komprese dělohy aplikace uterotonik u poruch kontraktibility evakuace dělohy při retenci koagul, placenty a obalů ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace Závěry - 2

PPH – Petr Křepelka