Gynekologická endokrinologie Gynekologicko - porodnická klinika LF MU Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. Gynekologická endokrinologie - Neurohumorální řízení MC - Poruchy menstruačního cyklu - Diagnostické metody As. MUDr. Ingrid Rejdová

Klasifikace poruch menstruačního cyklu dle WHO I. Hypogonadotropní normoprolaktinemická ovariální insuficience - olfaktogenitální dysplázie (Kallmanův sy) - anorexia nervosa - Sheehanův syndrom II. Normogonadotropní normoprolaktinemická ovariální insuficience IIa.- anovulační cyklus - insuficience žlutého tělíska IIb.- normogonad. normoprolakt. amenorea (hyperandrogenemie) III. Hypergonadotropní ovariální insuficience (Turner sy,POF) IV. Anatomicky podmíněná amenorea (Rokytanski sy) V. Hyperprolaktinemie (prolaktinomy) VI. Dysfunkční hyperprolaktinemie (štít. žl., stres) VII. Organické postižení hypotalamu (kraniofaryngeom)

Poruchy menstruačního krvácení 1. Poruchy nástupu a ukončení menstruačního cyklu akcelerace pohlavního dospívání (pubertas a pseudopubertas praecox) retardace pohlavního dospívání (pubertas tarda- compl., incompl.) předčasná menopausa (před 40. rokem) pozdní menopausa (po 55. roce) 2. Cyklus zachován krvácení mimo cyklus (pre, post a intermenstruační krvácení) poruchy rytmu krvácení (oligo a polymenorrhoea) poruchy intenzity krvácení (hypo a hypermenorrhoea) 3. Dysfunkční acyklické krvácení

Poruchy menstruačního krvácení při zachovaném cyklu Krvácení mimo cyklus Intermenstruační krvácení - slabé krvácení v období ovulace- způsobeno poklesem hladiny estrogenů Th.: estrogeny v předovulačním období, HAK Premenstruační krvácení - špinění před nástupem menses- důsledek luteální insuficience, pomalý a předčasný pokles E a Prog. Th.: gestageny ve 2. fázi cyklu, HAK Postmenstruační krvácení - špinění navazující na menstruaci- prodloužené odlučování endometria a zánik CL, myom Th.: E+ Prog. ve 2. fázi cyklu, HAK

Poruchy menstruačního krvácení při zachovaném cyklu Poruchy rytmu krvácení Oligomenorrhoea - cyklus prodloužen nad 36 dní - prodloužená proliferační fáze a normální fáze sekreční - prodloužená proliferační fáze a zkrácená fáze sekreční - anovulace s chybějící luteální funkcí !!! Th.: v případě chtěného otěhotnění, při insuf. luteální fáze a anovulaci hormonální úprava, HAK Polymenorrhoea - cyklus kratší 23 dní - zkrácení jak proliferační, tak i sekreční fáze, anovulační cyklus Th.: E+ prog., HAK

Poruchy menstruačního krvácení při zachovaném cyklu Poruchy intenzity krvácení Hypomenorrhoea - slabé krvácení trvající 1- 2 dny - porucha výstavby endometria (porody, potraty, záněty, abraze) - funkční ovariální poruchy Th.: Je-li cyklus ovulační, th. není nutná, je-li anovulační- Prog. Nebo E+ Prog. (také při vůli otěhotnět) Hypermenorrhoea - pravidelné, silné krvácení délky do 7 dní - endometriosa, myomatosa, polyp., zánět, hemokoagulační poruchy Th.: kyretáž- diagnosticky i léčebně, uterotonika, HAK Menorrhagia- krvácení delší 7 dní

Poruchy menstruačního krvácení Dysfunkční acyklické krvácení Metrorrhagia irreg.- nepravidelné krvácení - organické příčiny: myomy, polypy, endometritis, porucha koagulace, rezidua po porodu či potratu - funkční poruchy: perzistence anovulačního folikulu= zvýšená irregul. sekrece E- hyperproliferace endometria- protrahované krvácení Th.: hormonální, operační, ATB Juvenilní metrorrhagia - dlouhé protrahované krvácení nestejné intenzity, do 3 let po menarche - anovulační cykly, hyperestrismus Th.: Agofolin 1mg + Agolutin 10mg 2 dny po sobě, hemostyptika, uterotonika, antianemika, gestageny Prevence- gestageny ve 2. fázi cyklu 3- 6 měs. !!!

Dysmenorrhoea V širším smyslu jakákoliv porucha cyklu. Vužším smyslu- menstruace spojená s bolestmi či jinými obtížemi, začínajícími nejdříve den před menses a končícími nejpozději den po menses (až 20% žen). Algomenorrhoea- bolesti při menses Molimina menstrualia- psychický diskomfort. Primární (počátek do 2 let od menarché), vazba na ovulační cyklus- th.: psychoterapie, blokáda ovulace (HAK), analgetika Sekundární (organický původ)- endometrióza, adenomyóza, hypoplázie dělohy, PID, stenóza cervixu, myomatóza, RV uteri- kausální th. Premenstruační sy- začátek 7-10 dní před menses- psychické napětí, agresivita, deprese, nespavost, bolesti hlavy, palpitace, edémy, bolesti břicha- th.: sedativa, psychofarmaka, blokáda ovulace HAK

Amenorrhoea I. dle etáže, na které je porucha II. dle struktury ovárií Vynechání menses déle než 3 měs. (dnes větš. nad 14 dní) - fyziologická (před menarche, gravidita, po menopause), patologická - primární (od 15 let), sekundární I. dle etáže, na které je porucha - poruchy vývodného traktu či cílových uterinních orgánů - ovariální poruchy - hypofyzární poruchy - poruchy CNS (hypothalamické, suprahypothalamické) II. dle struktury ovárií - normální ovulující ovária - anovulační ovária (porucha vztahu mezi regulačními centry) - afunkční ovária (dysgenetická, afunkce folikulárního aparátu)

Amenorea- poruchy cílového orgánu Kongenitální ageneze dělohy a pochvy - sy Rokytanski (-Mayer- Kuster- Hauser) - karyotyp 46 XX, gonády- ovária- plně funkční, norm. žens. fenotyp - hypoplazie a selhání spojení Müllerových vývodů - primární amenorea Th.: operační - neoplastika pochvy (Vechietti) Atresia intrauterina- uterinní synechie- Ascherman. sy - následek nešetrné kyretáže po potratu, porodu (častěji neúplná forma) - normální hladiny hormonů všech etáží Th.: HSK rozrušení adhezí, hormon. th., prevent. inserce IUD

Amenorea- poruchy cílového orgánu Defekt androgen. receptoru- sy testikulární feminizace - mužský pseudohermafroditismus, karyotyp 46 XY, gonády- varlata - žens. fenotyp (konverze E z androgenů varlat), chybí ochlupení - vnitř. genitál chybí, pochva 1-2 cm, končí slepě- produkce MIF ve varlatech Th.: exstirpace varlat (riziko malignity), HRT, neoplastika pochvy Defekty steroidní syntézy- 17,20 desmoláza, 17 alfa lyáza- neschopnost syntézy sexuálních steroidů v ovariích a nadledvinách, prim. amenorrhoea, sexuální infantilismus- vzácné Kryptomenorrhoea- neprůchodnost rodidel při jinak norm. cyklu

Amenorea- ovariální poruchy Turnerův syndrom- dysgeneze gonád (jediná neletální monosomie) - karyotyp 45 X0 nebo mozaiky 45 X0/46 XX - proužkovité gonády bez germinativních buněk - vysoké hladiny gonadotropinů - malá postava (pod 150 cm), prim. amenorea, sexuální infantilismus - pterygium coli, ptačí hrudník, gotické patro, nízká linie vlasů na krku, časté VVV srdce, ledvin … Th.: růstový hormon v dětství, HRT, dnes možno i otěhotnět (AR) Syndrom čisté gonadální dysgeneze - karyotyp 46 XY, 46 XX, gonády- varlata/ovaria - normální až vyšší vzrůst Th.: odstranění varlete, HRT

Amenorea- ovariální poruchy Předčasné ovariální selhání- POF - před 40. rokem věku - symptomy estrogen deficit. syndromu- jako u menopausální ženy - mnohočetné příčiny- často infekce, autoimunitní onemocnění, iatrogenní kastrace (operace, radioth., chemoth.) Th.: HRT, dárcovství oocytů či embryí v programu AR Syndrom Savageové- sy rezistentního ovaria - vzácný, malá hypoplastická ovaria nereagující na vysoké hladiny gonadotropinů

Amenorea- hypofyzární dysfunkce Tumory produkující tropní hormony Adenomy secernující prolaktin - nejčastěji mikroadenomy do 1 cm ( dg. CT, MR) - PRL ovlivňuje sekreci GnRH a inhibuje sekreci LH a FSH - poruchy menstr. cyklu, amenorea, galaktorea, poruchy zorného pole Th.: agonisté dopaminu- lisurid, bromokryptin, cabergolin Adenomy secernující ACTH - příznaky zvýšené sekrece glukokortikoidů- sy Cushing - menstruační dysfunkce, amenorea Th.: chirurg. Řešení, radioth., adrenalektomie Adenomy secernující GR - vzácné, gigantismus, akromegalie, útlak tkáně hypofýzy- deficit gonadotropinů- amenorea

Amenorea- hypofyzární dysfunkce Deficit tropních hormonů Kranyofaryngeom - tu ze zbytků Rathkeho výchlipky - poruchy zraku, defekty zorného pole, amenorea, vyšší PRL Sheehanův sy - postpartální posthemoragická nekróza hypofýzy - selhání laktace, únavy, ztráta energie, hypotenze, amenorea- deficit tropních hormonů Th.: hormonální substituce Primární hypopituitarismus- chybění jednoho nebo více tropních hormonů, při manifestaci před pubertou- nanismus

Amenorea- hypotalamické dysfunkce Vrozené poruchy Kalmánův syndrom (olfaktogenitální dysplasie) - hypogonadotropní hypogonadismus- anosmie, barvoslepost, poruchy sluchu, defekt sexuálního vývoje, amenorea - ovaria funkceschopná Th.: HRT, indukce ovulace Lawrence- Moon- Biedl syndrom - obezita, nízký vzrůst, snížený intelekt, sexuální infantilismus, polydaktylie, retinitis pigmentosa - autosomálně recesivní

Amenorea- hypotalamické dysfunkce Získané poruchy Anorexia nervosa - mladší ženy do 25 let, bělošky - tias: amenorea, úbytek hmotnosti až kachexie, změny chování - rizikové skupiny- středoškolačky, baletky, tanečnice - nízké hladiny LH a FSH, E- riziko osteoporozy - prepubertální vzorec GnRH testu- vyšší FSH než LH Th.: psycholog, realimentace- následná spont. úprava Amenorea sportovkyň - nedostatek tuku+ fyzická námaha- pokles pulzů LH až k prepubertálnímu vzorci sekrece, defekty ovulace, riziko osteoporózy Th.: HAK

Amenorea- hypotalamické dysfunkce Získané poruchy Stresová amenorea - podobný mechanismus jako dříve uvedené - amenorea žen v zajateckých táborech Post pill amenorea - po vysazení HAK- suprimace hypotalamo- hypofyzární osy - normogonadotropní, nízké E - spontánní úprava Pseudocyesis - nepravé těhotenství- psychogenní amenorea - kompletní těhotenské příznaky vč. galaktorey, pigmentace, zvýš. PRL, zvýš. Pulzatilní sekrece LH Th.: psychoterapie- vyvrácení dg.= spontánní úprava

Diagnostické postupy v gynekologické endokrinologii 1. Bazální teplota- orientační, časově náročná metoda (zodpovědnost!!) folikulární fáze- cca 36,7 st.C, sekreční fáze cca 37,1 st.C vzestup v den ovulace Stanovení- optimální den koncepce, diagnóza anovulace Jednoduchý těhotenský test- zvýšení teploty nad 16 dní 2. Hormonální testy- progesteronový, estrogenový, gonadotropinový, gonadoliberinový

Diagnostické postupy v gynekologické endokrinologii Hormonální testy Progesteronový test 60-120mg AGL Pozitivní (krvácení) = dostatek estrogenů+ nedostatek gestagenů = luteální insuficience Negativní (nekrvácí) = gravidita = nedostatek estrogenů = chybění či nereaktivita endometria Estrogenový test 2-3 týdenní aplikace E2 Negativní (nekrvácí) = chybění či nereaktivita endometria Pozitivní (krvácení) = nedostatek E2 = ovarium, hypofýza,hypotalamus ???

Diagnostické postupy v gynekologické endokrinologii Hormonální testy Gonadotropinový test- hMG, FSH Negativní (nekrvácí) = porucha ovárií (!!) - genetické vyšetření Pozitivní (krvácení) = porucha hypofýzy či hypotalamu Gonadoliberinový test Pozitivní = porucha hypotalamu Negativní = porucha hypofýzy

Diagnostické postupy v gynekologické endokrinologii 3. Vaginální cytologie- odráží horm. změny 4. Biopsie endometria- korelace s fází cyklu 5. Endoskopie- LSK+ HSK- vizualizace pohlavních orgánů 6. RTG vyš.- HSG, rtg selly, určení osifikačního stáří 7. Genetické vyšetření 8. UTZ vyšetření - vaginální UZ 9. Laboratorní vyšetření- nyní RIA a ELISA metody- přímé stanovení hormonů v krvi