Diabetes mellitus Inzulínoterapie Selfmonitoring Milada Koukalová Diabetologické centrum FN u sv. Anny v Brně

Diabetologické edukační centrum Diabetologické centrum vzniklo při 2.interní klinice v rámci mezinárodního diabetologického programu jako jedno z prvních center v ČR již v roce 1995. Splňuje všechna kritéria nejvyššího stupně péče o nemocné s diabetem. Péče ambulantní i lůžková. Podiatrická ambulance. Léčba život ohrožujících stavů je zajištěna JIMP při 2.IK.

Diabetes mellitus Diabetes mellitus dosahuje v posledních letech celosvětově výrazného nárůstu. Celkově se uvádí více než 190 milionů osob postižených tímto onemocnění. V České republice se počet nemocných s diabetem za posledních 30 let zdvojnásobil. V současnosti žije v ČR více než 800000 tisíc osob trpících tímto onemocněním.

Závažnost onemocnění Diabetes mellitus je chronické onemocnění. Projevuje se zvýšenou hladinou krevního cukru jako důsledek absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu. Tato skutečnost vede k metabolické poruše především cukrů, ale i tuků,bílkovin,…. V závislosti na délce trvání nemoci, kompenzaci genetických vlivů pak k rozvoji pozdních komplikací diabetu.

Pozdní komplikace makroangiopatie Postižení tepen dolních končetin - Ischemická choroba dolních končetin Postižení mozkových tepen – CMP Postižení věnčitých tepen – IM, AP

Mikroangiopatie Postižení ledvin - nefropatie – zhoršení funkce ledvin, nutnost dialýzy Postižení nervů – neuropatie – porucha citlivosti, bolest nohou Postižení sítnice – retinopatie – zhoršení zraku, slepota

Cíl léčby dosažení normálních hodnot glykemie odstranění příznaků (průkaz preventivního efektu normalizace glykemie- UKPDS a DCCT – hyperglykemie ovlivňuje negativně prognózu pacienta) ovlivnění dyslipidemie, obezity, normalizace TK snížení morbidity a mortality diabetické populace a zlepšení kvality života

Kriteria kompenzace Zdroj: autor

Co je třeba si uvědomit V dnešní době je stále jediným běžným způsobem léčby diabetu - zejména 1.typu podávání inzulínu injekční cestou. Přes mnohá zdokonalení inzulínových preparátů je nutné si uvědomit rozdíl mezi inzulínem aplikovaným s.c. a fyziologickou sekrecí inzulínu z B buněk pankreatu.

Hladina KC Je udržována v rozmezí 3,5-8 mmol/l za pomoci hormonálních, autoregulačních a neuroregulačních mechanismů. Jedině tak může být zajištěna rovnováha – přísun odsun glukózy do krve.

Sekrece inzulínu Je řízena hlavně hladinou glukózy v krvi. Strava – stimulátor sekrece inzulínu. Celková denní produkce 20-40IU. Bazální sekrece -0,25-1,5 IU/h- trvale,nezávisle na potravě v 5-10 min intervalech. Stimulovaná sekrece – při příjmu potravy několikanásobné zvýšení. Lehký vzestup již před jídlem, vyplavení zásobního inzulínu za 3-5 min a v druhé fázi pozvolný vzestup koncentrace inzulínu .

Aplikace inzulínu s.c. Nástup účinku a délka trvání je orientační. Závisí na vstřebání,které je individuální - rozdíly v absorbci u krátce působících inzulínů -25%, u depotních více než 25%. Absorbce inzulínu – velikost dávky, struktura inzulínu, místo vpichu (prokrvení).

Inzulíny - účinek Krátce působící Depotní Nástup účinku asi za 30 min Analoga za 10 min ! Délka trvání 4-5 hod Maximum 1-3 hod Délka účinku – velikost dávky Na pokrytí 24 hod 4-5 dávek inzulínu Depotní Nástup účinku za 1-2 hod Vrchol 4-10 hod Délka účinku 12-16 hod Lantus a Levemir Nástup a délka účinku rovnoměrně rozložena na 24 hod

Rozdělení inzulínů Krátkodobě působící inzulíny - Actrapid HM Humulin R Insuman Rapid Nástup účinku – 0,5 h Maximální efekt – 1-3 h Trvání účinku - 5-7 h

Střednědobě působící inzulíny Insulatard HM - nástup účinku – 1,5 -2 h - max.efekt - 4-10 h - délka trvání - 20-24 h Humulin N Insuman Basal

Premixované HM inzulíny Mixtard 30 – 30% krátce působícího 70% HPH inzulínu Humulin M3 Nástup účinku 0,5 h Max.účinek 2-8 h Délka trvání – M3 16h , Insulatard 20 h

Inzulínová Analoga Krátkodobá – nástup účinku 10 min max.efekt 1-3 h délka účinku 3-5 h Humalog, Novorapid, Apidra Dlouhodobá – Lantus, Levemir Nástup a délka trvání je rovnoměrně rozložena na dobu 24 h.

Krátkodobá inzulínová analoga Lispro - Humalog Aspart - Novorapid Glulisin - Apidra

Problematika dosažení výborné kompenzace. Z pohledu terapie Žádný způsob léčby diabetu 1. typu není tak ideální jako fyziologické vyplavování inzulínu B buňkami pankreatu. Nejmodernější léčebné metody fyziologii jen napodobují Ze strany pacienta Jedná se o chyby v dietě, aplikaci i manipulaci s inzulíny, špatné úpravě léčby podle glykémie, fyzické aktivity nebo při zvláštních situacích.

Inzulíny - aplikace Historie Současnost Zdroj: autor

Moderní aplikační technika Inzulínové sety / 0,5 a 1 ml IU 100/ Inzulínová pera Inzulínové pumpy Tryskové vstřikovače – lokální reakce, hematom, pálení, odlišnost absorbce - nevyužívá Inhalace?

Jak postupovat při edukaci? Při manipulaci s inzulíny dodržujte zásady osobní hygieny. Inzulín uchovávejte na chladném,tmavém místě- lednice / 2-8%C /. Právě aplikovaný inzulín by měl mít pokojovou teplotu. Vždy před aplikací zkontrolujte expiraci ,vzhled inzulínu. Inzulín aplikujte do místa,které není změněno-zarudnutí,otok,zjizvení,lipodystrofie. Zvolte správné místo vpichu dle rychlosti vstřebávání. Střídejte místa vpichu.

Zásady aplikace Inzulín aplikujte do podkoží- poraďte se o vhodné délce jehel a sklonu úhlu jehly při aplikaci / 45-90% /. Po aplikaci čekejte a jehlu vytáhněte asi za 10 vteřin- zabráníte úniku inzulínu. Při používání inzulínových mějte v záloze inz. stříkačku. Při změnách prostředí a režimu se poraďte se svým lékařem na vhodné injekční technice,nejvhodnějším způsobu aplikace i druhu inzulínu.

Volba délky jehel Podle typu postavy Podle BMI – kg/m2 18,5 a méně – 6 mm, úhel vpichu 45 st. 18,5-24,9 – 6-8 mm,úhle 45-90 st. 25-29,9 - 8 mm ,úhle 90 st Nad 30 - 8-12 mm ,úhel 45-90 st.

Chyby při aplikaci Aplikace do stejného místa. Do oblastí strií Hematomů Do zcela nepochopitelných míst.

Chyby při manipulaci Nevhodné uchovávání -cestování Použití po expiraci Nepromíchání depotních inzulínů Záměna Při léčbě pumpou dlouhodobé zavedení kanyly, vzduchové bublina uvnitř kanyly,vysunutí,její ucpání…

Léčba CSII - bazál Nejblíže napodobuje fyziologickou sekreci Režim bazál-bolusy Bazální dávkování je možné volit s velkou variabilitou podle potřeby konkrétního pacienta(ve 24 hod až 48 možných bazálních rychlostí , dávkování po 0,025j) Možnost i více bazálů umožnuje volit různý bazální režim např pro všední den x víkend nebo periodicky se opakující situace Na náhodné či příležitostné změny či situace je také možné reagovat % úpravami bazálu (snižování při fyzické aktivitěx zvyšování při stresu nemoci), event. i úplné zastavení bazálu

Bolus Slouží k odhadu potřebné dávky k pokrytí jídla a současně ke korekci glykemie, pokud se tato nachází mimo hranice cílového rozmezí Předpokládá Znalost aktuální glykemie a cílové glykemie Schopnost stanovit množství sacharidů v plánovaném pokrmu možné i za využití různých pomůcek (DIA-TR0N, program, který umí stanovit množství sacharidů, ale i jiných nutričních hodnot v zadaném jídle) Znalost inzulíno-sacharidového poměru (ISP) Znalost faktoru inzulínové citlivosti (FIC) Počítá s aktivním inzulínem

Selfmonitoring Tento termín nám zahrnuje všechna pomocná vyšetření,která nemocný provádí sám v domácích podmínkách. V širším slova smyslu se jedná o vlastní kontrolu nebo pravidelné sledování všech důležitých parametrů,které mají vztah ke kompenzaci diabetu.

Proč selfmonitoring při diabetu ? Samostatná kontrola při diabetu pomáhá nemocnému aktivně se zapojit do léčby a může tak výrazně zlepšit prognózu nemocného v zábraně vzniku či zpomalení rozvoje diabetických komplikací. Dobrá glykemická kontrola - lepší kvalita života.

Co může nemocný samostatně kontrolovat? Glykémii Ketolátky v krvi Glykosurii Ketonurii Hmotnost TK Stav dolních končetin Celkovou denní dávku inzulínu Celkový denní příjem živin Subjektivní pocity –hypoglykémie,hyperglykémie

Co může sledovat ? Hodnoty HbA1c Laboratorní výsledky- konzultovat s lékařem Nové trendy v léčbě diabetu Nové výrobky / doplňky stravy/ - konzultovat s nutriční terapeutkou Internet

Měření glykémie Nejdůležitější součást selfmonitoringu. Měření provádí diabetik v podmínkách běžného života. Glukometr ,testovací proužky,autolanceta. Výběr glukometru velikost ,displej,písmo rychlost měření,paměť využití alternatvních míst rozsah měření glykemický průměr možnost napojení na PC

Glukometry Pomůcky k měření Historie Současnost Zdroj: autor

Glukometr s hlasovým výstupem Hlasový výstup ideální pro uživatele s poškozeným zrakem Praktické testovací proužky, snadné vkládání Snadná obsluha

Frekvence měření Záleží na typu diabetu a způsobu léčby. Musíme přihlédnout k věku,labilitě a komplikacím diabetu. Dieta ,PAD, inzulín / počet dávek inzulínu /.

Kontinuální monitoring glykémií Senzor aplikován subkutánně a měří hladinu glukózy v intersticiální tekutině. Transmiter (vysílač) připojen na senzor a bezdrátově vysílá informace o hladině glukózy do pumpy. Pumpa dávkovač inzulínu a analytická jednotka s obrazovkou v jednom

Sledujeme Zdroj: autor

Pro rychlý přehled Řešení problémů optimalizaci další léčby Zdroj: archiv FNUSA

Závěr Zlepšením metabolické kompenzace lze snížit riziko mikro i makrovaskulárních komplikací u DM 1. typu. Zlepšením metabolické kompenzace lze snížit riziko mikro i makrovaskulárních komplikací u DM 2. typu. Důležitá je optimální kompenzace od počátku onemocnění (glykemická paměť). U obou typů DM je limitace lepší metabolické kompenzace nebezpečím hypoglykemie. Nutné využití všech léčebných prostředků v optimální dobu u obou typů DM k co nejtěsnější metabolické kontrole s menším rizikem hypoglykemií- možnosti moderní terapie- inzulínová analoga, inkretiny .., současně výhoda individuálního přístupu k léčbě.

Použitá literatura Karen, Igor, et al. Diabetes mellitus : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře [online] . 1. vydání. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2009 Svačina, Š.: Poruchy metabolismu a výživy. Praha, Galén 2010 Pařízková, J.: Obezita v dětství a dospívání. Praha, Galén 2007 Hainer, V.: Obezita. Praha, Galén 1997 Anděl, M.: Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu. Praha, Galén 2001 Petrásek, R.: Co dělat abychom žili zdravě. Praha, Vyšehrad 2004 Kejvalová, L.: Výživa dětí od A do Z. Praha, Vyšehrad 2005 Mourek, J.: Mastné kyseliny OMEGA - 3. Praha, Triton 2009 Svačina, Š.: Obezita a diabetes. Praha, Maxdorf Jessenius 2000, Ošancová, K.: O výživě aktuálně a se zárukou. Praha, Společnost pro výživu 1998 Pokorný, J. a kol.: Základy výživy a výživová politika. Praha, VŠCHT 2002 Kunová, V.: Zdravá výživa. Praha, Grada Publishing 2004 Müllerová, D.: Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí. Praha, Triton 2003

Děkuji za pozornost