TUBERKULÓZA Frantisek Petrik

Definice tuberkulózy Tbc je celkové infekční onemocnění, vyvolané M. tuberculosis, M. bovis a M. africanum. 85% dýchací ústrojí 15% jiné orgány - mízní uzliny, klouby a kosti, urogenitální trakt, kůži, pleny mozkové, perikard, peritoneum, gastrointestinální trakt

Struktura hlášené TBC podle diagnóz

TB ve světě 2010 8,8 milionů nových případů TB (odhad) 2 miliardy osob jsou infikovány TB na TB zemřelo 1,1 milionů osob HIV negativních a 0,35 miliónů HIV pozitivních WHO: Global tuberculosis control 2011

Global trends in estimated rates of TB incidence, prevalence and mortality WHO REPORT 2011 | GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL

Estimated TB incidence rates by WHO region, 1990–2010 WHO REPORT 2011 | GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL

Epidemiologická situace TB v ČR 1960-2010

Počet hlášených TB 1991-2010 (absolutní počty) TB všech forem a lokalizací TB dýchacího ústrojí celkem TB dýchacího ústrojí bakt. ověř. TB dýchacího ústrojí mikr.pozit.

Počet hlášených TB v ČR 2005-2010 (absolutní počty) Rok 2006 2007 2008 2009 2010 všech forem a lokalizací 905 871 879 710 680 plicní 735 744 741 598 579 plicní bakteriologicky ověřená 513 506 505 439 390 plicní mikroskopicky pozitivní 253 266 268 235 200

Počet hlášených TB v ČR 2005-2010 (relativní počty - na 100 000 obyv.) Rok 2006 2007 2008 2009 2010 všech forem a lokalizací 8,8 8,4 6,8 6,5 plicní 7,1 7,2 5,7 5,5 plicní bakteriologicky ověřená 5,0 4,9 4,2 3,7 plicní mikroskopicky pozitivní 2,5 2,6 2,3 1,9

Porovnání notifikace TB podle krajů v roce 2010 (relativní počty) 2006 2007 2008 2009 2010 Praha 12,3 10,3 10,9 Středočeský 6,5 7,7 9,0 5,8 Jihočeský 5,6 3,8 5,0 3,3 Plzeňský 8,5 7,5 7,1 8,4 4,0 Karlovarský 10,8 5,9 6,2 7,2 Ústecký 9,3 9,1 8,1 Liberecký 6,3 6,9 5,7 Královéhradecký 7,8 9,4 9,6 4,8 Pardubický 8,3 11,9 7,6 6,8 Vysočina 5,5 2,7 Jihomoravský 8,0 Olomoucký 8,7 6,4 4,6 Zlínský 9,7 4,1 5,1 Moravskoslezský 9,5

Muži Ženy Nově hlášená onemocnění TB plic v ČR v letech 2009 a 2010 podle pohlaví a věku Muži. Ženy. Muži. Ženy. Muži Ženy

Naši sousedé (2008) Německo 5,1/100000 obyv. Rakousko 11/100000 obyv. Slovensko 12/100000 obyv. Polsko 25/100000 obyv.

Podíl cizinců na počtu hlášených TB v ČR v roce 2010 narozen počet % Mongolsko 20 2,9 Ukrajina 33 4,9 Vietnam 16 2,4 Slovensko 11 1,6 Ostatní cizinci 37 5,4 cizinci celkem 117 17,2 celkem TB v ČR 680 100

Způsob zjištění TB plic v letech 2009 a 2010 (%) Způsob zjištění TB plic ČR 2009 2011 pasivně (pro potíže) 71,3 73,1 aktivně (rizikové skupiny, kontakty) 14,2 14,5 při pitvě 7,1 4,7 neznámo 7,4 7,8

Úmrtí při tuberkulóze 2010 - 156 zemřelých s aktivní TB u 28 osob - TB příčina úmrtí 2009 - 173 zemřelých s aktivní TB u 38 osob - TB příčina úmrtí 2008 - 197 zemřelých s aktivní TB u 56 osob - TB příčina úmrtí 2007 - 200 zemřelých s aktivní TB 2006 - 200 zemřelých s aktivní TB u 41 osob - TB příčina úmrtí

Závažné formy TB-2009 a 2010 Medicínsky 2009 2010 miliární tuberkulóza 14 případů 12 případů bazilární meningitida 0 případů 1 případ Epidemiologicky TB plic m. p. 235 případů 200 případů

Přenos infekce inhalační laboratorní - aerosol z biolog. materiálu interhumánní - vlhké nebo suché částice sputa laboratorní - aerosol z biolog. materiálu alimentární (mléko) inokulační (profesionální infekce veterinářů, zubařů)

Patologicko-anatomické změny exsudace, kazeifikace, kolikvace (kaverna) specifická granulační tkáň rezorbce, fibróza (indurace, jizvení), kalcifikace tuberkulom vyčištěná dutina (vliv léčby)

Způsoby šíření per contiunitatem intrakanalikulární disseminace (bronchy, HCD, GIT) lymfogenní disseminace hematogenní disseminace (plicní vény, uzliny) šíření na serosní blány (perforací kasea)

Patogeneze TB Bez infekce Trvá LTB

Canadian Tuberculosis Standards 5th Edition 2000

Riziko přechodu LTB do manifestního onemocnění Celoživotně 10% Největší v prvních 2 letech po infekci HIV infekce 7-10% ročně (CD4 pod 200x106/l) – často mimoplicní TB

Primární tbc (jedinci, kteří se s tbc dosud nesetkali - děti, adolescenti) primární tbc komplex tbc pneumonie tbc pleuritida tbc lymfatických uzlin miliární tbc přechod do latentní fáze

Postprimární tbc infiltrativní tbc plic rozpadová tbc plic tbc pneumonie nodulární tbc plic (miliární tbc) chronická fibrokavernózní tbc postuberkulózní fibróza plic vyčištěná kaverna

Klinický obraz asymptomatický průběh úbytek na váze teploty noční poty kašel hemoptýza bolest na hrudi dušnost

Fyzikální nález normální známky infiltrace známky výpotku

Diagnostika skiagram hrudníku CT hrudníku tuberkulínová reakce vyšetření biologického materiálu (sputum, induk. sputum, LV, žalud. obsah, BAL, biopsie) mikroskopie a kultivace,citlivost zrychlená kultivace (Bactec, MGIT) molekulárně genetické metody genetické sondy, PCR, LCR, MTD terapeutický test

Species Specificity of ESAT-6 and CFP-10

Quanti-FERON-TB Test Collect blood Dispense blood into wells Add simulation antigens to blood Nil antigen Hu PPD Av PPD Rec antigens Mitogen control Specific T cells respond and produce gamma-interferon ELISA

It counts the number of effector T cells, white blood cells that produce gamma interferon,

Test Agreement in Contacts, Denmark BCG No BCG Percent positive Good test agreement between TST & QFT Brock, 2004

Biologická léčba Etanercep (ENBREL) Látka Charakteristika Souhlas FDA k použití u RA Stav v ČR Etanercep (ENBREL) lidský p75 TNF receptor vázaný na Fc část imunoglobulinové molekuly Listopad 1998 Lék je registrován a k dispozici pro stanovený počet pacientů v centrech anti-TNF léčby Infliximab (REMICADE) monoklonální chimerická anti-TNF protilátka Listopad 1999 Adalimumab (HUMIRA) monoklonální plně humánní anti-TNF protilátka >Leden 2003 FDA,Září 2003 EMEA Registrace vstoupí v platnost v květnu 2004 a bude k dispozici pro stanovený počet pacientů v centrech anti-TNF léčby. V současnosti (říjen 2003) je velmi omezený počet pacientů nesnášejících metotrexát léčen v centrech anti-TNF léčby.

Vyšetření před léčbou anti-TNF alfa ČPFS 2005

Pasivní záchyt onemocnění (>70% případů) Pro obtíže - praktický lékař - ambulantní lékař oboru TRN - lékaři lůžkového odd. TRN Pro náhodně zjištěný nález - na skiagramu hrudníku - v histologickém vzorku

Aktivní vyhledávání tuberkulózy kontakty s nemocným s nově zjištěnou aktivní tuberkulózou: rodinní příslušníci a spolupracovníci osoby pracujících v riziku tuberkulózy rizikové skupiny populace (incidence tbc > 50/100000) vyšetření: tuberkulínový test a skiagram hrudníku

Rizikové skupiny populace bezdomovci drogově závislí vězni žadatelé o azyl pacienti psychiatrických léčeben, nemocní s malignitami, chronickým jaterním nebo ledvinovým selháváním, vředovou chorobou, pneumokoniózou, HIV positivní muži nad 70 a ženy nad 75 let.

Léčba aktivní tuberkulózy DOTS (Directly Observed Treatment Short-Course) Fáze iniciální - 2 měsíce, obvykle za hospitalisace Fáze pokračovací - 4 - 6 měsíců, obvykle ambulantně

Determinanty pro AT léčbu nové onemocnění - nemocný nebyl v minulosti léčen AT > 1 měsíc recidiva(relaps) - nemocný byl úspěšně léčen a nyní zjištěna mikro/kult pozit. sputa léčebný neúspěch - přetrvávající mikro/kult pozit. sputa po 5 měs. AT léčby, nebo mikro negativní po 2 měsících léčby mikro pozit. léčba po přerušení - nemocný byl léčen AT ³ 1 měsíc a přerušení trvalo ³ 2 měsíce

Kategorie pro AT léčbu léčbu

Doporučované režimy dle kategorií

Dávkování AT

Nežádoucí účinky AT a dop. kontrolní vyšetření

MDR TB (Multidrug-Resistant Tuberculosis)) rezistence na RIF a INH vzniká nesprávným používáním AT I. řady rezistence primární, sekundární nutno používat náhradní AT, která jsou méně účinná více toxická drahá obtížně dostupná léčba trvá 18-24 měsíců

Antituberkulotika 2. řady

Zásady léčby MDR-TB stanovit léčebnou kombinaci s přihlédnutím k citlivosti použít všechny účinnné léky (nenechávat léky v rezervě) poučit pacienta podávat léky kontrolovaně dostatečně dlouhá léčba

Léčba MDR-TB

XDR TB (Extensively Drug-Resistant Tuberculosis) rezistence na RIF INH, flurochinolony + jeden z injekčních preparátů ( kanamycin, amikacin, kapreomycin) prakticky neléčitelná

Plošné očkování proti tbc zrušeno 1.11.2010

Pravidelné očkování proti tuberkulóze § 3 Pravidelné očkování proti tuberkulóze Očkování se provede u dětí s indikacemi uvedenými v příloze č. 3 k této vyhlášce. Indikaci k očkování podle přílohy č. 3 k této vyhlášce posoudí lékař novorozeneckého oddělení zejména na základě zákonným zástupcem dítěte vyplněné I. části dotazníku k definici rizika tuberkulózy, uvedeného v příloze č. 2 k této vyhlášce. Lékař novorozeneckého oddělení vyplní II. část dotazníku a vyplněný dotazník, jako součást propouštěcí zprávy, předá registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost. V případě, že dítě má indikaci k očkování podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, současně informuje pracoviště kalmetizace. Registrující praktický lékař pro děti a dorost, zpravidla do jednoho měsíce po převzetí do své péče, odesílá dítě, které splňuje indikace podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, a které nebylo proti tuberkulóze dosud očkováno, na pracoviště kalmetizace. U dětí, u kterých nemůže splnění indikací podle přílohy č. 3 k této vyhlášce posoudit lékař novorozeneckého oddělení, zjišťuje tyto indikace při prvním kontaktu se zákonným zástupcem dítěte registrující praktický lékař pro děti a dorost.

Země s vyšším výskytem tuberkulózy jsou: „V souvislosti s novelizací vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů, která nabyla účinnosti dne 1.11.2010, uveřejňuje Ministestvo zdravotnictví seznam států s vyšším výsktem tuberkulózy sestaveným Světovou zdravotnickou organizací: Země s vyšším výskytem tuberkulózy jsou: V Evropě: Bělorusko, Bosna a Hercegovina, Litva, Lotyšsko, Moldávie, Rumunsko, Rusko a Ukrajina. V Asii: všechny asijské země kromě Bahrajnu, Íránu, Izraele, Japonska, Jordánska, Kuvajtu, Libanonu, Ománu, Singapuru, Spojených arabských emirátů, Sýrie a Turecka. V Africe: všechny africké země kromě Egypta, Libye, Mauriciu, Seychel a Tuniska. V Americe: Bahamy, Bolívie, Brazílie, Dominikánská republika, Ekvádor, Guyana, Guatemala, Haiti, Honduras, Nikaragua, Panama, Paraguay, Peru a Surinam. V Austrálii a Oceánii: Kiribati, Mikronésie, Palau, Papua-Nová Guinea, Šalamounovy ostrovy, Vanuatu a Tuvalu.“

Chemoprofylaxe tbc monoterapie INH 5mg/kg po dobu 6 měsíců indikace: tuberkulin neg. děti ve styku s infekční tbc vzestup MXII 10 mm za rok kontakt imunokompromitovaných s bacilární tbc imunosupresivní léčba u pacientů se zhojenou tbc

Mykobakteriózy MOTT (mycobacteriosis other than tuberculosis) Atypické mykobakteriózy

Mykobakteriózy

Mykobakteriózy

Zásady léčby mykobakterióz:

Léčba mykobakterióz