Anne-Claire Hardy-Bessard Clinique Armoricaine Saint-Brieuc France Avastin v klinické praxi: kazuistiky nemocných s ovariálním karcinomem

Kazuistika 66 let 3 měsíce kašel, bez teplot Klinické vyšetření: –168 cm, 63 kg, bez ditet v poslední době –bez dušnosti, ale suchý kašel –několik týdnů zácpa a bolest v břiše –vyšetření břicha a pánve: bolest v epigastriu, resistence laterálně od dělohy

Kazuistika (pokračování) Rtg hrudníku: pravostranný výpotek CA-125: 820 U/mL; ACE: 3,2 U/mL Ultrazvuk pánve: heterogenní masa laterálně od dělohy CT –masa v pánvi –oduly na peritoneu, infiltrace mezenterického tuku, ascites, postižení retroperitoneálních uzliny –pravostranný pleurální výpotek, masa na pleuře –jeno ložisko v játrech, 10 mm (segment VI)

Kazuistika (pokračování) PET: –potvrzení hypermetabolizmu v pánevní mase, v horní části břicha (mezenterický tuk), pleurálních a jaterních nodulech –hypermetabolizmus v uzlinách retroperitonea a mediastina

OTÁZKA PRO PUBLIKUM Jak byste léčili tuto pacientku? 1.Diagnostická coelioskopie a následně chemoterapie 2.Nejprve chemoterapie 3.nejprve operace

du Bois, et al. Cancer 2009 Kombinovaná analýza dat studií fáze III Doba (měsíce) Přežití bez progrese dle rozsahu cytoredukce >10mm (n=1,105) 1–10 mm (n=975) 0 mm (n=1,046) 1–10 mm vs 0 mm: HR: 2,52 95% interval spolehlivosti: 2,26– 2,81 >10 mm vs 1–10 mm HR: 1,36 95% interval spolehlivosti: 1,24– 1, Přežití bez progrese (%) patientek Cílem primární operace by měla být kompletní resekce p<0,0001

Explorativní analýza dat pacientek s ovariálním karcinomem FIGO stádia IV 573 pacientek, FIGO IV, nejprve operace Medián přežití bez progrese (PFS) 12,6 měsíců, medián celkového přežití (OS) 26,1 měsíců

Wimberger, et al. Ann Surg Oncol 2010 Explorativní analýza dat pacientek s ovariálním karcinomem FIGO stádia IV Operace nemá význam, pokud cíle není kompletní cytoredukce Doba (měsíce) ,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Celkové přežití FIGO IV 0 mm54,6 měs.95% interval spolehlivosti (35,7–73,6) 1–10 mm25,8 měs.95% interval spolehlivosti (21,1–30,4) >10 mm23,9 měs.95% interval spolehlivosti (20,7–27,2) p<0,0001

Kazuistika (pokračování): Diagnostická coelioscopie Potvrzení inoperabilní masy v pánvi Omentum Rychlá biopsie potvrdila ovariální karcinom Konečná histologie: serózní adenokarcinom, stupeň 3

OTÁZKA PRO PUBLIKUM Jak byste léčili tuto pacientku? 1.Paklitaxel/karboplatina každé 3 týdny 2.Paklitaxel týdně/karboplatina každé 3 týdny 3.Paklitaxel/karboplatina + Avastin každé 3 týdny

GOG-0218 Rizikový faktorPočet pacientek Poměr rizik pro Avastin (95% interval spolehlivosti) Stádium a velikost rezidua III, makroskopicky ≤1cm rameno III vs rameno I 4340,618 III, >1cm rameno III vs rameno I 4960,763 IV rameno III vs rameno I 3180,698 0,330,500,671,001,502,00 3,00 Avastin je lepšíKontrola je lepší Burger, et al. NEJM 2011

Perren, et al. NEJM 2011 (Supplementary materials) ICON7 FIGO stádium [počet příhod/ počet zařazených] Poměr rizik HR (95% interval spolehlivosti), p AvastinCP I6/549/650,73 (0,27–2,02), 0,55 II14/8319/800,72 (0,36–1,42), 0,34 III277/523290/5220,79 (0,67–0,93), 0,005 IV70/1,0474/970,69 (0,49–0,96), 0,029 Pravděpodobnost přežití bez progrese 1,00 0,75 0,50 0,25 0, Doba od randomizace (měsíce) CP FIGO I FIGO II FIGO III Avastin FIGO IV Interakce: p=0,91 00,511,52 Avastin je lepšíCP je lepší

Kazuistika (pokračování): Po 3 cyklech režimu paklitaxel/karboplatina + Avastin 15 mg/kg Negativní klinické vyšetření CT: –negativní nález na hrudníku –menší infiltrace mezenteria –normalizace v pánvi CA-125: 54U/ml

OTÁZKA PRO PUBLIKUM Jak byste léčili tuto pacientku? 1.Operace 2.Další 3 cykly chemoterapie s Avastinem

Komentáře k možnosti operace Operace nemá význam, pokud nelze dosáhnout kompletní resekce Nejsou data o operacích v průběhu léčby Avastinem Pokud je provedena operace, musí být léčba Avastinem přerušena nejméně 4 týdny před operací a znovu zajíjena nejdříve 4 týdny po operaci

Kazuistika (pokračování): Po 15 měsících 6 cyklů paklitaxel/karboplatina plus Avastin 16 cyklů Avastinu (celkem 15 měsíců) Negativní CT hrudníku Omezená infiltrace mezenteria CA125: 31U/ml

OTÁZKA PRO PUBLIKUM Co byste zvolili? 1.Ukončit Avastin 2.Dále léčit

Souhrn údajů o produktu Avastin Roche data on file GOG-0218: přežití bez progrese Pravděpodobnost přežití bez progrese 0,8 0,6 0,4 0,2 0 CP + Av15  Pl CP + Pl  Pl CP + Av15  Av15 Doba (měsíce) 1,0

ICON7: přežití bez progrese Pravděpodobnost přežití bez progrese CP CP + Av7,5  Av7,5 1,00 0,75 0,50 0, Doba (měsíce) Nemocné s vysokým rizikem (FIGO stádium III suboptimální a FIGO stádium IV s cytoredukcí) Perren, et al. NEJM 2011

Trvání léčby GOG cyklů 24–43 % pacientek s možností pokračovat v léčbě i po 22. cyklu ICON7 18 cyklů 62 % pacientek s možností pokračovat v léčbě i po 18. cyklu

Kazuistika (pokračování): rozhodnutí Léčbu jsme ukončili

Avastin 15 mg/kg každé 3 týdny, 30 měsíců AGO-OVAR 17 (BOOST):chemoterapie plus Avastin do progrese nemoci, maximálně 15 měsíců vs maximálně 30 měsíců v primární léčbě ovariálního karcinomu Primární cíl hodnocení: přežití bez progrese (PFS) Sekundární cíle: četnost odpovědí, celkové přežití (OS), kvalita života, bezpečnost a snášenlivost Dosud zařazeno (leden 2012): 75 Hlavní řešitel: Jacobus Pfisterer Paklitaxel 175 mg/m 2 Karboplatina AUC5 CP 6 cyklů Paklitaxel 175 mg/m 2 Avastin 15 mg/kg každé 3 týdny, 15 měsíců FIGO stádium IIb– IV (mikro- nebo makroskopicky) Epitelový nádor vaječníků, primární nádor pobřišnice nebo nádor vejcovodů (n=796)

For the first time in 15 years