Fyziologie a patofyziologie v těhotenství, klinický význam a důsledky A.Pařízek J. Drábková A.Pařízek J. Drábková

Základní znalosti…. Anatomie Fyziologie/patofyziologie Farmakologie

 Odlišnosti na začátku gravidity hlavně hormonální na začátku gravidity hlavně hormonální teratogenní okno zejména 15. – 55. postkoncepční den teratogenní okno zejména 15. – 55. postkoncepční den střed gravidity = nejstabilnější ? střed gravidity = nejstabilnější ? nezávislé akutní příhody nezávislé akutní příhody změny v komorbiditě změny v komorbiditě předčasný porod – velmi nízká porodní hmotnost předčasný porod – velmi nízká porodní hmotnost konec gravidity – peripartální období konec gravidity – peripartální období mechanické anatomické faktory mechanické anatomické faktory nároky fetoplacentární jednotky nároky fetoplacentární jednotky specifické nozologické syndromy a jednotky specifické nozologické syndromy a jednotky riziko maladaptace novorozence riziko maladaptace novorozence  Odlišnosti na začátku gravidity hlavně hormonální na začátku gravidity hlavně hormonální teratogenní okno zejména 15. – 55. postkoncepční den teratogenní okno zejména 15. – 55. postkoncepční den střed gravidity = nejstabilnější ? střed gravidity = nejstabilnější ? nezávislé akutní příhody nezávislé akutní příhody změny v komorbiditě změny v komorbiditě předčasný porod – velmi nízká porodní hmotnost předčasný porod – velmi nízká porodní hmotnost konec gravidity – peripartální období konec gravidity – peripartální období mechanické anatomické faktory mechanické anatomické faktory nároky fetoplacentární jednotky nároky fetoplacentární jednotky specifické nozologické syndromy a jednotky specifické nozologické syndromy a jednotky riziko maladaptace novorozence riziko maladaptace novorozence   Změny zřejmé ve většině orgánů a funkcí

Orgány, orgánové systémy a jejich funkce  Oběh a krevní řečiště krevní objem  30 – 40 % krevní objem  30 – 40 % erytrocyty  15 – 20 % erytrocyty  15 – 20 % trombocyty  trombocyty  plasmatické koagulační faktory  plasmatické koagulační faktory  fibrinogen  fibrinogen   Úprava okamžitě po porodu okamžitě po porodu 8 týdnů 8 týdnů  Patologie hyperkogaulace = riziko TEN hyperkogaulace = riziko TEN hemoragie = pozdní manifestace hemoragie = pozdní manifestace šok = dlouho larvován šok = dlouho larvován  Oběh a krevní řečiště krevní objem  30 – 40 % krevní objem  30 – 40 % erytrocyty  15 – 20 % erytrocyty  15 – 20 % trombocyty  trombocyty  plasmatické koagulační faktory  plasmatické koagulační faktory  fibrinogen  fibrinogen   Úprava okamžitě po porodu okamžitě po porodu 8 týdnů 8 týdnů  Patologie hyperkogaulace = riziko TEN hyperkogaulace = riziko TEN hemoragie = pozdní manifestace hemoragie = pozdní manifestace šok = dlouho larvován šok = dlouho larvován

Kardiovaskulární funkce CO  30 – 40 % ; nejvíce 24. týden + porod CO  30 – 40 % ; nejvíce 24. týden + porod tepová frekvence  o 10 – 15 / min tepová frekvence  o 10 – 15 / min  Úprava 72 hodin 72 hodin 8 týdnů 8 týdnů  Patologie intolerance: chlopenní vady, ICHS, 24. týden, porod, bezprostředně po porodu intolerance: chlopenní vady, ICHS, 24. týden, porod, bezprostředně po porodu hypotenze EA, SA hypotenze EA, SA CO  30 – 40 % ; nejvíce 24. týden + porod CO  30 – 40 % ; nejvíce 24. týden + porod tepová frekvence  o 10 – 15 / min tepová frekvence  o 10 – 15 / min  Úprava 72 hodin 72 hodin 8 týdnů 8 týdnů  Patologie intolerance: chlopenní vady, ICHS, 24. týden, porod, bezprostředně po porodu intolerance: chlopenní vady, ICHS, 24. týden, porod, bezprostředně po porodu hypotenze EA, SA hypotenze EA, SA

Kardiovaskulární systém

Hypoxemie, hypoxie a asfyxie Různý stupeň závažnosti poklesu kyslíkové saturace arteriální krve

Hypoxemie nejlehčí stupeň nedostatku kyslíku v arteriální krvi není narušena funkce vnitřních orgánů energetická rovnováha zůstává zachována

Hypoxie další snížení saturace arteriální krve ne všechny tkáně mají dostatek kyslíku redistribuce krevního zásobení – centralizace oběhu stresové hormony s následným rozvojem anaerobního metabolismu v periferních tkáních centrální orgány zachována energetická rovnováha

Asfyxie nejtěžší/kritický stupeň nedostatku kyslíku v arteriální krvi preferovaných centrálních orgánech chybí dodávka kyslíku aktivace sympatiku a stresových hormonů mobilizace zásob glykogenu z jater a myokardu centrální orgány rozvoj anaerobního metabolismu zhroucení systému srdeční selhání a poškození CNS

Cave… !!! Podcenění ztráty krve Liknavost v léčbě Těhotná dlouho kompenzuje Odvratitelný DIC Včas volat ARO - 2 žilní přístupy -krystaloidy 1000 ml -kyslík maskou

Dýchání, dýchací cesty MV  až o 50 %, VT  o 40 %, f  o 15 % MV  až o 50 %, VT  o 40 %, f  o 15 % FRC, ERV, RV  FRC, ERV, RV  paCO 2  na 32 – 35 mm Hg = 4,3 - 4,7 kPa paCO 2  na 32 – 35 mm Hg = 4,3 - 4,7 kPa CO 2 práh  CO 2 práh  bránice , obvod hrudníku  bránice , obvod hrudníku  dýchací cesty prosáklé a vulnerabilní dýchací cesty prosáklé a vulnerabilní  Úprava 6 – 8 týdnů 6 – 8 týdnů  Patologie rychleji hypoxémie rychleji hypoxémie rychleji inhalační anestezie rychleji inhalační anestezie intubace užší rourkou intubace užší rourkou ne nazotracheální intubace ne nazotracheální intubace nejvíce 3 pokusy o intubaci s oxygenací mezi nejvíce 3 pokusy o intubaci s oxygenací mezi MV  až o 50 %, VT  o 40 %, f  o 15 % MV  až o 50 %, VT  o 40 %, f  o 15 % FRC, ERV, RV  FRC, ERV, RV  paCO 2  na 32 – 35 mm Hg = 4,3 - 4,7 kPa paCO 2  na 32 – 35 mm Hg = 4,3 - 4,7 kPa CO 2 práh  CO 2 práh  bránice , obvod hrudníku  bránice , obvod hrudníku  dýchací cesty prosáklé a vulnerabilní dýchací cesty prosáklé a vulnerabilní  Úprava 6 – 8 týdnů 6 – 8 týdnů  Patologie rychleji hypoxémie rychleji hypoxémie rychleji inhalační anestezie rychleji inhalační anestezie intubace užší rourkou intubace užší rourkou ne nazotracheální intubace ne nazotracheální intubace nejvíce 3 pokusy o intubaci s oxygenací mezi nejvíce 3 pokusy o intubaci s oxygenací mezi

Ledviny + eliminace N, urea, kreatinin  o 40 – 50 % N, urea, kreatinin  o 40 – 50 % glykosurie možná glykosurie možná tubulární reabsorpce Na  tubulární reabsorpce Na  dilatace vývodných močových cest dilatace vývodných močových cest  Úprava 4 – 5 dnů po porodu diuréza 4 – 5 dnů po porodu diuréza 6. týden hodnoty N, urey a kreatininu 6. týden hodnoty N, urey a kreatininu N, urea, kreatinin  o 40 – 50 % N, urea, kreatinin  o 40 – 50 % glykosurie možná glykosurie možná tubulární reabsorpce Na  tubulární reabsorpce Na  dilatace vývodných močových cest dilatace vývodných močových cest  Úprava 4 – 5 dnů po porodu diuréza 4 – 5 dnů po porodu diuréza 6. týden hodnoty N, urey a kreatininu 6. týden hodnoty N, urey a kreatininu

GIT motilita, tonus kardie  motilita, tonus kardie  gastrin , pH obsahu žaludku  gastrin , pH obsahu žaludku  intragastrický tlak  intragastrický tlak  ALT, ALP, LD  ALT, ALP, LD  CHE  o 24 – 33 % CHE  o 24 – 33 % vyprazdňování žlučníku a žlučových cest  vyprazdňování žlučníku a žlučových cest   Úprava žaludek 6 dnů žaludek 6 dnů GIT 6 týdnů GIT 6 týdnů  Patologie nelačný stav nelačný stav Mendelsonův syndrom Mendelsonův syndrom motilita, tonus kardie  motilita, tonus kardie  gastrin , pH obsahu žaludku  gastrin , pH obsahu žaludku  intragastrický tlak  intragastrický tlak  ALT, ALP, LD  ALT, ALP, LD  CHE  o 24 – 33 % CHE  o 24 – 33 % vyprazdňování žlučníku a žlučových cest  vyprazdňování žlučníku a žlučových cest   Úprava žaludek 6 dnů žaludek 6 dnů GIT 6 týdnů GIT 6 týdnů  Patologie nelačný stav nelačný stav Mendelsonův syndrom Mendelsonův syndrom

CNS – mozek, PNS inhalační anestetika MAC  25 – 40 % inhalační anestetika MAC  25 – 40 % endorfiny do porodu beze změny endorfiny do porodu beze změny epidurální analgezie / anestezie = větší rozšíření epidurální analgezie / anestezie = větší rozšíření celé těhotenství = menší epidurální prostor celé těhotenství = menší epidurální prostor vliv pH , CB  vliv pH , CB  senzitivita vůči bupivakainu  senzitivita vůči bupivakainu  kardiotoxicita, zejm. bupivakainu  kardiotoxicita, zejm. bupivakainu   Úprava 36 hodin 36 hodin  Patologie cave vyšší koncentrace a dávky bupivakainu cave vyšší koncentrace a dávky bupivakainu cave hypotenze cave hypotenze cave plegie + vazoparalýza + apnoe cave plegie + vazoparalýza + apnoe inhalační anestetika MAC  25 – 40 % inhalační anestetika MAC  25 – 40 % endorfiny do porodu beze změny endorfiny do porodu beze změny epidurální analgezie / anestezie = větší rozšíření epidurální analgezie / anestezie = větší rozšíření celé těhotenství = menší epidurální prostor celé těhotenství = menší epidurální prostor vliv pH , CB  vliv pH , CB  senzitivita vůči bupivakainu  senzitivita vůči bupivakainu  kardiotoxicita, zejm. bupivakainu  kardiotoxicita, zejm. bupivakainu   Úprava 36 hodin 36 hodin  Patologie cave vyšší koncentrace a dávky bupivakainu cave vyšší koncentrace a dávky bupivakainu cave hypotenze cave hypotenze cave plegie + vazoparalýza + apnoe cave plegie + vazoparalýza + apnoe

relaxin = uvolnění vazů, kolagen měkčí relaxin = uvolnění vazů, kolagen měkčí nitrooční tlak  nitrooční tlak  hyperlordóza hyperlordóza  Úprava 6 týdnů 6 týdnů  Patologie intolerance kontaktních čoček intolerance kontaktních čoček poruchy zraku poruchy zraku obtížnější intubace obtížnější intubace relaxin = uvolnění vazů, kolagen měkčí relaxin = uvolnění vazů, kolagen měkčí nitrooční tlak  nitrooční tlak  hyperlordóza hyperlordóza  Úprava 6 týdnů 6 týdnů  Patologie intolerance kontaktních čoček intolerance kontaktních čoček poruchy zraku poruchy zraku obtížnější intubace obtížnější intubace Příčně pruhované svaly

Nové momenty  Fetální anestezie při intrauterinních výkonech imobilizace imobilizace analgezie analgezie dávkování dávkování clearance clearance sufentanil, fentanyl sufentanil, fentanyl  KPR těhotných – Guidelines 2000  Resuscitační péče o těhotné  Smrt mozku těhotné – dárkyně? udržování ?  Přerušení těhotenství – plod = dárce ?  Svědkyně Jehovovy  Obtížné těhotenství ? trvalá nauzea, zvracení ?  Fetální anestezie při intrauterinních výkonech imobilizace imobilizace analgezie analgezie dávkování dávkování clearance clearance sufentanil, fentanyl sufentanil, fentanyl  KPR těhotných – Guidelines 2000  Resuscitační péče o těhotné  Smrt mozku těhotné – dárkyně? udržování ?  Přerušení těhotenství – plod = dárce ?  Svědkyně Jehovovy  Obtížné těhotenství ? trvalá nauzea, zvracení ?

Zásady lékové politiky 1.zvolit prověřené a dlouhodobě užívané 2.nízké dávkování 3.nekupovat volně prodejné 4.rozlišovat riziko podle délky těhotenství 5.vážit sledovaný cílový účin versus nežádoucí účinky NEJM 338, 1998; 16: 1128 – zvolit prověřené a dlouhodobě užívané 2.nízké dávkování 3.nekupovat volně prodejné 4.rozlišovat riziko podle délky těhotenství 5.vážit sledovaný cílový účin versus nežádoucí účinky NEJM 338, 1998; 16: 1128 – 1137

Guidelines 2000 frekvence srdeční masáže 100 / min., hloubka 3 – 5 cm frekvence srdeční masáže 100 / min., hloubka 3 – 5 cm místo kompresí lehce výše místo kompresí lehce výše poloha s prodlouženou pravou kyčlí poloha s prodlouženou pravou kyčlí co nejčasněji kyslík co nejčasněji kyslík ukončit co nejdříve těhotenství s variabilním plodem ukončit co nejdříve těhotenství s variabilním plodem hypotenze – přednost titračnímu efedrinu hypotenze – přednost titračnímu efedrinu KPR = adrenalin KPR = adrenalin zájem ženy vždy prioritní zájem ženy vždy prioritní cave hyperosmolární roztoky  šok plodu cave hyperosmolární roztoky  šok plodu frekvence srdeční masáže 100 / min., hloubka 3 – 5 cm frekvence srdeční masáže 100 / min., hloubka 3 – 5 cm místo kompresí lehce výše místo kompresí lehce výše poloha s prodlouženou pravou kyčlí poloha s prodlouženou pravou kyčlí co nejčasněji kyslík co nejčasněji kyslík ukončit co nejdříve těhotenství s variabilním plodem ukončit co nejdříve těhotenství s variabilním plodem hypotenze – přednost titračnímu efedrinu hypotenze – přednost titračnímu efedrinu KPR = adrenalin KPR = adrenalin zájem ženy vždy prioritní zájem ženy vždy prioritní cave hyperosmolární roztoky  šok plodu cave hyperosmolární roztoky  šok plodu