Poruchy vědomí a spánku Olga Vajnerová Department of Physiology 2nd Medical School Charles University Prague

Vědomí - odlišné koncepty Vědomí jako bdělý stav - Wakefulness, vigilance Při plném vědomí – nezkreslené smyslové vnímání, komunikace s prostředím i lidmi Vědomí jako osobní psychika – mind Vše, čemu věříme, co zamýšlíme, očekáváme, čeho se bojíme, po čem toužíme Vědomí jako okamžitá zkušenost – experience Obsahy přetrvávají krátce ms až sekundy, proměňují se, všechny smysly i psychologické procesy (myšlení, emoce, paměť, představivost, jazyk, vůle, rozhodování a plánování)

Vědomí jako okamžitá zkušenost Pozornost – attention, vědomí ve smyslu zaměřené pozornosti je výběrové, má popředí a pozadí, malá kapacita Video Colour changing card trick

Vědomí jako bdělý stav Fyziologické kontinuum Spánek aktivita RAS snížena aktivita spánkových center probuditelnost Patologické kontinuum Bezvědomí neprobuditelnost

Neurotransmiterové systémy retikulární formace Lokalizace v RF Funkce Manifestace poruchy Acetylcholin RF pontu a mesencefala Klidné bdění Koma (narkóza) Dopamin Substantia nigra (ale i difuzně) Aktivní bdění Parkinsonův syndrom, poruchy rozhodování Serotonin Ncl.rhaphe Non REM spánek Totální nespavost, psychotický syndrom Noradrenalin Locus coeruleus REM spánek Selektivní deprivace REM spánku

Ascendentní retikulární aktivační systém – nejdůležitější spojení 1. Reticular formation (in the brain stem) 2.Non-specific thalamic nuclei intralaminar periventicular reticular 3. Cerebral cortex (all regions, divergention)

Kvantitativní poruchy vědomí Somnolence, sopor, koma Synkopa (kolaps, mdloba)

Glasgow coma scale Reakce Odpověď Skóre Probouzecí reakce ( otevírání očí) Spontánně Na slovní výzvu Na algický podnět Vůbec neotevře 4 3 2 1 Slovní odpověď Orientovaná, pacient konverzuje Pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje Neadekvátní či náhodně volená slova, Nesrozumitelné zvuky, mumlání, žádná slova Žádné verbální projevy 5 Motorická odpověď Uposlechnutí příkazů Cílená obranná reakce, lokalizace bolesti Úniková obranná reakce, uhýbání od algického podnětu Abnormální flexe, dekortikační (flekční) rigidita Abnormální extenze, decerebrační (extenční) rigidita Žádná reakce 6

Glasgow Coma Scale (GCS) kóma 8 a méně těžké kóma 9-12 střední 13 - 15 lehké

Reflexy mozkového kmene Pupilární reflex 2. Korneální reflex 3. Spontaneous lung ventilation

Kvalitativní poruchy vědomí Vigilita víceméně zachována, alterace myšlení, vnímání, emoce, soustředění, integrace paměťových obsahů Delírium (obluzené vědomí) – Náhlá časová a prostorová dezorientace, halucinace, snové prožitky, vzrušení Narušeno myšlení a vnímání, nemusí být amnézie Obnubilace (mrákotný stav) – není narušené myšlení a vnímání pouze obleněné, schopnost orientace v prostředí, schopnost provádět pohybové stereotypy, které ale nemají účel, je vždy amnézie

(apalický syndrom, dekortikace) Vegetativní stav (apalický syndrom, dekortikace) Případ Karen Ann Quinlanové, USA, 1975 Předávkování alkoholem a sedativy Resuscitace, zjištěn pulz, umělá plicní ventilace, stále v hlubokém kómatu Rodiče, církev Nemocnice 1976 – rozhodnutí soudu – za dívku může rozhodnout její otec Odpojení od dýchacího přistroje Spontánní dýchání Exitus za 9 let na nezvládnutelné infekční komplikace Debata o „právu umřít“

Permanentní vegetativní stav u nemocného, jenž má dlouhé stavy bdělosti - Nepřítomnost adaptivní odpovědí na zevní prostředí, nepřítomnost jakéhokoli důkazu fungujícího sebeuvědomování, které by přijímalo nebo vydávalo informace Rozdíl od kómatu – dlouhé periody spontánního otevření očí, Nelze navázat kontakt, nemluví, může vokalizovat, dýchá spontánně, zachované některé reflexy, může polykat, reagují na bolestivý podnět, necílené pohyby končetin zachovaný ARAS, Léze neokortexu

Metabolické a toxické Etiopatogeneze poruch vědomí Nedostatek substrátů - hypoxie ischémie hypoglykémie Poruchy vnitřního prostředí Poruchy vodního a iontového hospodářství Laktátová acidóza Některé endokrinní poruchy Jaterní nebo ledvinové selhání, urémie Hyperkapnie Hypo a hypertermie Infekce, sepse Exogenní toxiny (alkohol, těžké kovy, organofosfáty, kyanidy)

Etiopatogeneze poruch vědomí Edém CNS Léze kompresivní Léze destruktivní Změny vaskulární Změny degenerativní

Etiopatogeneze poruch vědomí Kraniocerebrální trauma Přímé poškození činnosti mozku 1. Lokální zhmoždění 2. Difúzní poškození axonů Vzájemný posun vrstev mozkové tkáně, hlavně bílé hmoty Sekundární poškození mozku Hypoxie – ztráta vědomí v poúrazovém období, ve kterém postižený nabyl vědomí nebo byl při vědomí Perfúzní tlak mozku = střední art. tlak – intrakraniální tlak

Etiopatogeneze poruch vědomí Kraniocerebrální trauma Perfúzní tlak mozku = střední art. tlak – intrakraniální tlak Při úrazech – snížený srdeční výdej, generalizovaná vazodilatace - snížené sycení krve kyslíkem při snížení plic ventilace Hyperkapnie – vazodilatace Hypokapnie – vazokonstrikce Hypoxémie – zvýšení průtoku krve mozkem Poúrazové období: Inhalace kyslíku Hyperventilace (u intubovaného pacienta)

Video Influence of Hypoxia on cognitive function 26 000 feet, 8 OOO m over sea Calculation Cubes into box Card Cyanosis Unable follow instruction (put the mask on) He is not aware of his cognitive deficit

PORUCHY SPÁNKU

SPÁNEK Pacemaker v ncl. Suprachiasmaticus Přirozený rytmus 25 hodin Synchronizace – světlo teplota, sledování času REM spánek (Rapid Eye Movements) paradoxní, rhombencefalický Non-REM spánek synchronní, telencefalický Spánek u dětí bifazický U dospělých monofazický Somnogenní látky se během dne hromadí Melatonin – epifýza, v noci

1. Alfa se rozpadá, objevuje se theta 4 stadia nonREM spánku EEG 1. Alfa se rozpadá, objevuje se theta EEG 2. Theta aktivita a grafoelementy: K-komplex a spánkové vřeteno EEG 3. Delta aktivita více než 20% 4. Delta aktivita více než 50% EMG EOG EEG REM – paradoxní spánek EMG EOG Podle Faber – materiály k PhD

PORUCHY SPÁNKU Poruchy rytmicity Kvantitativní poruchy hyposomnie hypersomnie 3. Kvalitativní poruchy, parasomnie somnambulismus pavor nocturnus noční můra

Spánek podléhá 24 hodinové rytmicitě Cirkadiánní rytmy jsou endogenní – přetrvávají i bez podnětů z prostředí – pacemaker, vnitřní hodiny – ncl suprachiasmaticus hypothalami (delší než 24 hodin) normálních podmínek jsou modulovány vnějšími podněty – sluneční svit- tractus retinohypothalamicus z retiny do hypothalamu (nezávislý na zraku) Dochází k resetování pacemakeru Po lézi či zničení ncl. suprachiasmaticus – zvířata spí jak ve světelné tak v tmavé periodě, ale celková doba spánku zůstává nezměněná ncl. suprachiasmaticus řídí časování spánku, ale není odpovědný za spánek jako takový

Poruchy cirkadiánní rytmicity Syndrom změny časových pásem Jet lag syndrom Poruchy při směnném provozu Nepravidelný 24h rytmus ztráta či nevyvinutí rytmicity Spánek 3 a více úseků po 2-3 hodinách (regrese do novorozenckého období) Symptomy denní usínání, v noci insomnie Organická onemocnění, vývojové anomálie, degenerativní onemocnění, Alzheimerova choroba, záněty, novotvary, psychiatrická onemocnění. Terapie: melatonin na noc, intenzívní světlo ráno

Syndrom zpožděné fáze (phase delay) Spánkový diagram Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění1997 Obr str. 161 ---------------------------------------------------- Syndrom předsunuté fáze (phase advance)

Syndrom zpožděné fáze (phase delay) Chronoterapie Spánkový diagram Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění1997 Obr str. 163

Syndrom zpožděné fáze (phase delay) Kazuistika Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění1997 Phase delay str.162

Stabilní rytmus odlišný od 24h cyklu (free running rytmus) Spánkový diagram Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění 1997 Obr str. 165

Hyposomnie, insomnie Potíže s usínáním, předčasné probouzení, neklidný přerušovaný spánek Porucha iniciace Porucha kontinuity Předčasné probouzení Zhoršuje jiná onemocnění (demence, Parkinson, roztroušená skleróza, nemoci myokardu, bolestivé stavy)

Hyposomnie, insomnie Pseudoinsomnie Hypnogram Nadhodnocení nespavosti. Nemocný udával usnutí až po 3. hodině. Nebyl si vědom dvou epizod spánku před definitivním usnutím Převzato Hoschl a kol.: Psychiatrie, 2002. Obr. Str 612

Hypersomnie Formy: Snížená bdělost Ospalost Prodloužení spánku v denní době Mikrospánek Prevalence 5%

Hypersomnie primární – narkolepsie sekundární - syndrom spánkové apnoe (SAS) syndrom neklidných nohou infekční nemoci intolerance směnného režimu intoxikace úraz mozku organickém poškození při neurózách psychické příčiny

Narkolepsie Je primární hypersomnie Prevalence 0,5 promile Video Jezevčík https://www.youtube.com/watch?v=-zVCYdrw-1o Animace https://www.youtube.com/watch?v=drlzKRjmv6o My day out https://www.youtube.com/watch?v=l2x14qETS7E

Syndrom spánkové apnoe Spánkový apnoický syndrom (SAS) Centrální porucha činnosti dechových center ve spánku nebo snížená senzitivita na hypoxii Obstrukční přechodná obstrukce dýchacích cest Prevalence 10% Apnoe nad 10 s, až 30 s, klesá paO2, stoupá paCO2 - Stimulace dechového centra a probuzení

Syndrom spánkové apnoe Hypnogram zdravého člověka Hypnogram pacienta se SAS Převzato Hoschl a kol.: Psychiatrie, 2002 Obr. Str.608 a 611

Syndrom spánkové apnoe Continuous positive airway pressure (CPAP) Video Sleep Apnea and CPAP Video Nick Sleep Apnea Proof 1

Syndrom spánkové apnoe Ronchopatie (chrápání) nedostatečné napětí svalů dilatujících farynx, vibrace při inspiriu Kazuistika Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění 1997, str 128

Kvalitativní poruchy spánku, parasomnie Abnormální pohyby, pohybové automatismy, vegetativní reakce Parasomnie vázané na NREM spánek somnambulismus pavor nocturnus Parasomnie vázané na REM spánek noční můra

Somnambulismus (parasomnie) Hypnogram pacienta se somnambulismem Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění 1997, str 170

Somnambulismus Kazuistika Nevšímalová, Šonka a kol. Poruchy spánku a bdění 1997, str 128

Pavor nocturnus, noční děs parasomnie Další parasomnie vázané na NREM spánek: Enuresis nocturna Bruxismus

Noční můra, hrůzostrašný sen Parasomnie vázaná na REM spánek Poruchy chování vázané na REM spánek Rem sleep beavior disoreder Sleeping dog https://www.youtube.com/watch?v=y-ZQdJ5DPlI Spánková obrna