Vignerová J., Riedlová J. Státní zdravotní ústav, 3. LF UK v Praze RŮSTOVÉ GRAFY A ZMĚNY TĚLESNÝCH PROPORCÍ ČESKÝCH DĚTÍ V POSLEDNÍCH 50ti LETECH Vignerová J., Riedlová J. Státní zdravotní ústav, 3. LF UK v Praze

Růst a vývoj dítěte je ovlivněn interakcí genotypu a prostředí – změny růstu populace ukazují citlivě na změny prostředí (zdravotní péče, výživová situace, sociálně-ekonomické podmínky aj.) Monitorování individuálního růstu a monitorování růstu populace je jedním ze základních prostředků sledování zdraví jedince i populace.

Monitorování individuálního růstu Hlavní pomůcka:Růstové (percentilové grafy) Růstové grafy umožňují porovnání naměřených hodnot základních tělesných rozměrů s hodnotami běžnými v celé dětské populaci Včasné rozpoznání odchylného růstu dítěte od předpokládaných hodnot – možnost předejít některým zdravotním komplikacím, odhalit chybné výživové návyky či psychické problémy dítěte. Rozpoznání vážného onemocnění před jeho klinickým propuknutím.

PERCENTILOVÉ GRAFY TĚLESNÉ VÝŠKY

MOŽNÝ PRŮBĚH RŮSTU VZHLEDEM K PERCENTILOVÝM KŘIVKÁM Rovnoměrný růst Zastavení růstu Zrychlení růstu

2. Monitorování růstu populace Transverzální studie Longitudinální studie Výsledky: Aktualizace růstových grafů Dlouhodobé změny růstu a vývoje populace Prevalence nadváhy, obezity, nízké hmotnosti

ANTROPOLOGICKÉ VÝZKUMY DĚTÍ A MLÁDEŽE 1790: Čeští chlapci z Vojenské akademie ve Vídni. Čeští chlapci byli větší o 2,7 cm než průměr Habsburské monarchie. 1895: Český lékař a antropolog Matiegka – 100 000 školních dětí 1951 – 2001: 6 výzkumů v desetiletých intervalech, věk 0 - 19 roků, 3 až 5 % populace ______________________________ Další výzkumy: Rozměry hlavy Prevalence obezity Semilongitudinální sledování tělesného růstu

SEKULÁRNÍ TREND TĚLESNÉ VÝŠKY Podle Celostátních antropologických výzkumů (každých 10 let)

OKAMŽITÁ RŮSTOVÁ RYCHLOST CHLAPCI Rok

OKAMŽITÁ RŮSTOVÁ RYCHLOST DÍVKY Rok Vignerová, Bláha, Brabec, Kobzová, Krejčovský, Riedlová: Dlouhodobé změny růstu české dětské populace. Čes.-slov. Pediat., 2005, roč. 60, č.5, s. 274-280.

TREND DEBRACHYCEFALIZACE Prodlužování a zužování hlavy v posledních 50ti letech Průměrná maximální délka hlavy se zvýšila o 15 mm (1.5%). Maximální šířka hlavy se snížila o 10 mm (3.5 %).

STŘEDNÍ VĚK NÁSTUPU MENARCHE A MUTACE 1991, 2001 Počet: Dívky: 12 837 Chlapci: 9 645 Střední věk menarche: (50 % ANO, 50 % NE) 1895: 15.1 roku 1991: 13.01 let 2001: 13.00 let Střední věk nástupu mutace: 1991: 14.50 let 2001: 13.84 let 0.01 r. 0.66 r. Logistická regrese

VĚK ADIPOSITY REBOUND Posun AR do nižšího věku Věk adiposity rebound (roky) – 50. percentil: Chlapci Dívky 1951 6.2 6.4 2001 4.9 5.2 Posun -1,3 roku -1,2 roku Výsledky platí pro 50. percentil. Na vyšším percentilu nastává AR dříve, na nižším později.

BMI - CHLAPCI 1951 2001

BMI - DÍVKY 1951 2001

RŮSTOVÉ GRAFY V PEDIATRICKÉ PRAXI Podle vyhlášky MZ je povinností pediatra provádět pravidelná měření tělesné výšky a hmotnosti (do 2,5 roku obvodu hlavy) v daných intervalech – zápis do Zdravotního a očkovacího průkazu Není povinností pediatra vyhodnotit naměřené údaje podle růstových grafů – v mnoha případech vede k pozdnímu rozpoznání diagnózy Grafy ve Zdravotním a očkovacím průkazu: Tělesná výška Hmotnost Obvod hlavy BMI Hmotnost k tělesné výšce Existují grafy dalších rozměrů (př. kožních řas, obvodu břicha, paže atd.), grafy růstových rychlostí

Hlavní využití růstových grafů v běžné pediatrické i klinické praxi: Hodnocení přiměřenosti výživy u dětí do 2 let Hodnocení přiměřeného růstu od narození až do dospělosti Sledování účinnosti léčby při poruchách růstu i jiných vážných onemocněních Diagnóza nadváhy a obezity Sledování redukčního procesu

POUŽÍVANÉ RŮSTOVÉ REFERENCE ČR mezi 17 % zemí s vlastními referenčními daty 68 % zemí světa - normy Světové zdravotnické organizace (WHO) 1994 - WHO začala připravovat studii, která by byla zdrojem dat pro nové růstové grafy = Multicentre Growth Reference Study - MGRS

KONSTRUKCE AKTUÁLNÍCH RŮSTOVÝCH GRAFŮ V ČR Pro konstrukci grafů hmotnosti, vztahu hmotnosti k tělesné výšce a BMI byla použita data získaná v průběhu 5. CAV 1991. Ostatní grafy byly konstruovány na základě údajů 6. CAV 2001.

a) HODNOCENÍ PŘIMĚŘENOSTI VÝŽIVY DĚTÍ DO DVOU LET Mean z-scores of healthy breastfed infants relative to the NCHS/WHO 1977 reference Kojené děti a děti živené umělou výživou rostou rozdílně (An Evaluation of Infant Growth, WHO, 1994)

b) HODNOCENÍ RŮSTU dítěte podle percentilového grafu tělesné výšky: Percentilové pásmo Hodnocení 97 < velmi vysoké 90 -97 vysoké 75 – 90 vyšší 25 – 75 střední 10 - 25 menší 3 – 10 malé < 3 velmi malé

zahájení léčby

c) HODNOCENÍ TĚLESNÝCH POPORCÍ Hmotnost k tělesné výšce (vhodné pro hodnocení prospívání dítěte do 5 let)

KONSTRUKCE AKTUÁLNÍCH RŮSTOVÝCH GRAFŮ BMI Je stále více dětí s nadváhou a obezitou. Při konstrukci grafů z aktuálního výzkumu to znamená změkčení normy. Řešení: a) Najít nový percentil pro nadváhu a obezitu b) Používat stále normy z roku 1991 Není experimentálně ověřeno, kde je optimální hranice pro nadváhu a obezitu. Zahraniční normy – rozdílné, většinou volnější.

BMI 1991 - referenční údaje 2001 1991 - referenční údaje 2001

NADMĚRNÁ HMOTNOST, OBEZITA, NÍZKÁ HMOTNOST Referenční údaje: 5. Celostátní antropologický výzkum 1991 Mezinárodně doporučované referenční údaje: Z roku 2000, nutné pro mezinárodní srovnání

podle percentilového grafu hmotnosti k tělesné výšce nebo BMI: Hodnocení hmotnosti podle percentilového grafu hmotnosti k tělesné výšce nebo BMI: Percentilové pásmo Hodnocení 97 < obézní 90 – 97 nadměrná hmotnost 75 – 90 robustní 25 – 75 proporční 10 – 25 štíhlé 3 – 10 nízká hmotnost < 3 hubené

PODÍL DĚTÍ S NADVÁHOU A OBEZITOU Podle mezinárodně doporučovaných norem Věk 5 – 17 let (chlapci a dívky) International Obesity Task Force, 2004

PODÍL DĚTÍ S NADVÁHOU A OBEZITOU podle délky kojení věk 6.00 – 10.99 roků Chlapci, n = 3602 Dívky, n = 3592 1. Nekojeno 4. Kojeno do 6 měsíců 2. Kojeno do 1 měsíce 5. Kojeno déle než 6 měsíců 3. Kojeno do 3 měsíců

PODÍL DĚTÍ S NADVÁHOU A OBEZITOU podle BMI rodičů věk 6.00 – 10.99 roků Chlapci, n = 3991 Dívky, n = 4026 1. Oba rodiče BMI < 25 (oba v normě) 2. Jeden z rodičů v normě, druhý nadváha 3. Oba rodiče BMI > 25 (oba nadváha)

Základní princip MGRS: WHO doporučuje 6 měsíců výlučného kojení a kojení s dokrmem do 2 let věku dítěte Základní princip MGRS: Kojení považuje za biologickou normu Jako normativní růstový model stanovuje růst kojeného dítěte Probíhala v letech 1999 – 2003 USA, Brazílie, Norsko, Ghana, Oman, Indie 8 400 dětí

Kriteria zařazení jedince do MGRS: Výživová kriteria Exkluzivní kojení nejméně po dobu 4 měsíců Zavedení příkrmu ve věku 6 měsíců Částečné kojení i ve vyšším věku než 12 měsíců Kriteria pro výběr Socioekonomické podmínky neomezující růst! Absence zdravotních problémů Porod jediného dítěte a v termínu Matka nekuřačka před porodem i po něm aj.

World Health Organization Výsledky MGRS publikovány 2006 WHO (2006): WHO Child Growth Standards. Department of Nutrition for Health and Development. World Health Organization, Geneva. World Health Organization

Porovnání českých grafů a nové WHO normy Doporučení Světové zdravotnické organizace: implementovat nové růstové standardy ve všech zemích V současnosti používané referenční grafy pro české kojence a děti do 5 let mají jiný průběh než nové růstové standardy WHO

Tělesná délka, tělesná výška Naše děti větší než WHO → nadhodnocování TD a TV českých dětí

Hmotnost Do 6 měsíců naše děti nižší hmotnost než WHO → riziko předčasného dokrmu ve snaze vyhovět „náročnější normě“. Po půl roce více dětí bude hodnoceno jako obézní (pozitivum?).

Hmotnost k tělesné délce (výšce) Hodnota 3. percentilu v našich grafech menší než WHO → více dětí bude hodnoceno jako nedostatečně živené → riziko předčasného dokrmu, podezření na chronická onemocnění → nadbytečná vyšetření  97.p. CAV  50.p. CAV  3.p. CAV

Současný závěr porovnání českých referenčních dat a výsledků MGRS: Nové růstové standardy WHO není možné automaticky přijmout bez kritického zhodnocení Žádoucí je provést kontrolní měření na souboru českých kojených dětí

http://www.szu.cz/data/rustove-grafy

na nejvyšší možný dosažitelný standard zdraví... Podle Úmluvy o právech dítěte: Každé dítě má právo na nejvyšší možný dosažitelný standard zdraví... (Úmluva o právech dítěte, článek 24) jvig@szu.cz