KALCIOFOSFÁTOVÝ METABOLISMUS prof.Vlček

Vápník Děje závislé na ionizovaném Ca: Funkce buněčné membrány Mechanismy - kontrakční, sekreční, mineralizační Mitotické pochody Převod nervového vzruchu Aktivace či inhibice četných enzymatických systémů Koncentrační mechanismy v ledvině Hemokoagulační děje Imunitní děje Stárnutí a smrt buňky

Vápník Funkce 2. posla - aktivace proteinkinasy-fosforylace bílkovin Obsah Ca v těle 1000 g 99% tvrdé tkáně (kost, zub) 1% (cca 10 g) buňky zbytek cca 1 g v extracelulární tekutině Diurnální variace kalcemie (3%) Buněčné Ca 2+ cytoplasma a buněčné organely koncentrace nižší než plazmatická hladina

Vápník Koncentrace plazmatického Ca: 2,2 - 2,7 mmol/l - norm. hladina 4,0 - 5,0 mmol/l - horní mez slučitelná se životem pod 1,0 mmol/l - dolní mez slučitelná se životem

Vápník Pouze Ca 2+ je biologicky aktivní ovlivnitelné hormony vliv pH: alkalosa - acidosa + Exkrece Ca močí - 3 - 7 mmol/l za 24 99% zpětná resorpce v proxim. tubulu

Fosfor Obsah P v těle - 1000 g - 85% kost Anorganický P v séru ve směsi aniontů Organický P - metabolické děje - fosforylace proteinů (makroergní vazby) Koncentrace anorg. P v plazmě - kolem 1,0 mmol/l (0,65 - 1,62 mmol/l) Diurnální variabilita vysoká - až 50% (jídlo, pohyb) Exkrece P močí - 20 - 60 mmol/l za 24 h., 85 - 90% zpětná resorpce v prox. tubulu

HOMEOSTÁZA Ca-P METABOLISMU Přesuny Ca a P mezi jednotlivými oddíly ECT a ICT Hormonální regulace: - Parathormon ( PTH) - Kalcitonin (iCT) - Vitamin D (kalcitriol) Další hormony: Estrogeny, androgeny Tyreoidální hormony Glukokortikoidy Růstový hormon

Sekrece PTH Sekrece: příštítná tělíska (hlavní bb.) Řízení biosyntézy: Ca2+ vede k útlumu sekrece - intracelul. Ca v paratyreoidální buňce přímý vstup či 2. posel 1,25(OH)2D3 - útlum tvorby

Účinky PTH Hyperkalcemizující hormon Působí na: ledviny kost GIT Mitotická aktivita lymfocytů, laktace, vývoj embrya - zvýšení Ca

PTH PTHrP (parathormon related peptid)- peptid podobný PTH Normální hladina 10 - 65 pg/ml (0,7 - 5,5 pmol/l) PTHrP (parathormon related peptid)- peptid podobný PTH 141 aminokyselin, sekvence prvých 15 identická s PTH Fyziolog. sekrece - plod pro přenos Ca2+ z matky do plodu Patolog. sekrece - nádory - paraneoplastická hyperkalcemie

KALCITONIN (iCT) proteohormon - 32 aminokyselin - mol. hm. 3 500 syntéza a sekrece probíhá v parafolikulárních buňkách tyreoidey (C buňky), lokalizace: horní a střední partie obou laloků Hypokalcemizující hormon - antagonista PTH, vede k hypofosfatémii, zvýšení exkrece všech iontů ledvinou jde o nejstarší hormon (ultimobranchiální tělíska)

Účinky iCT Kost - receptor na osteoklastech (snížení osteoklastické aktivity) Ledvina - snížení tubulární reabsorpce iontů GIT - snížení resorpce kalcia CNS - vliv analgetický, vazodilatační, anorektický

VITAMIN D 2 Chemické formy - ergokalciferol (D2), cholekalciferol (D) Potrava – provitamin D Sluneční svit – vitamin D Játra - kalcidiol Ledviny – kalcitriol 103

PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA nadměrná sekrece PTH Příčiny: Adenom příštítného tělíska (tělísek)- cca 70 - 75 % Primární hyperplasie všech příšt. tělísek - cca 10 - 12% Součást mnohočetné endokrinní adenomatózy (neoplazie) Karcinom příštítného tělíska - cca 0,5 - 2 %

Důsledky Postižení ledvin - až u 60-75 % nemocných Renální postižení není závislé na délce či tíži nemoci Nefrolitiáza - kalciumoxaláty a kalciumfosfáty, často recidivující, obstrukce - infekce ledviny - pokles funkcí- insuficience Nefrokalcinóza - u asi 7%, postižení tubulů i bazální membrány - pokles glomerulární filtrace i tubul. funkcí - rozvoj renální insuficinece Biochemie: fosfatémie stoupá někdy až k hyperfosfatemii Funkce: časté poškození koncentrační schopnosti ledvin, později renální insuficience

Lokalizační diagnostika adenomů sonografie angiografie počítačová tomografie magnetická rezonance scintigrafie

Terapie chirurgická Exstirpace adenomu Možno využít i scintilační sondy při tzv. radiačně navigované chirurgii

Hypokalcémie Pokles Ca2+ - zvýšení nervosvalové dráždivost - parestezie - tetanie (periorální svaly a svaly končetin , dále hladká svalovina s rozvojem např. laryngo a brochospasmů. Anxiosita - hyperventilace s rozvojem alkalozy EKG - prodloužení QT intervalu

Etiologie hypokalcémie stavy po strumektomii malnutricie renální insuficience hypovitaminóza D akutní pankreatitida etylismus

Klinika suchá kůže, lomivé nehty a vlasy, někdy alopecia areata katarakta až zonální opacita čočky, hypoplastické zuby tetanie Latentní tetanie: Chvostkův příznak Trousseaův příznak-

Laboratoř hypokalcémie hyperfosfatémie nízká hladina PTH Dif. dg.: nedostatek vitaminu D, hypomagnezémie, sekundární hyperparatyreóza při chronické renální insuficienci, malabsorbční syndrom, malignity, abusus antacid

Terapie Akutní tetanie - Calcium gluconicum ev. chloratum i.v. Mimo tetanie - Ca eff. , Vitamin D2 Analoga vit.D Metabolity vit. D.

OSTEOPORÓZA Definice: pokles kostní hmoty na jednotku objemu normálně mineralizované kosti spojený s úbytkem minerální i organické komponenty. Civilizační choroba Dělení: Primární osteoporóza - idiopatická, postmenopauzální a involuční (stařecká) Sekundární osteoporóza - postižení skeletu doprovází základní jiné onemocnění

Primární osteoporóza Postmenopauzální osteoporóza (1. typ) ženy po menopauze, nad 55 let, postižena především kost trabekulární pokles estrogenů Komplikace - fraktury kostí s převahou trabekulární složky

Primární osteoporóza Involuční, stařecká osteoporóza (2. typ) nad 70 let, větší prevalence žen -menší než u 1. typu Postižení jak trabekulární, tak i kortikální kosti Etiologie - snížení tvorby kalcitriolu se snížením střevní absorpce Ca Komplikace - fraktura krčku kosti stehenní a dlouhých kostí častý smíšený typ

Sekundární osteoporóza, příčiny Endokrinní: Cushingův sy. hypogonadismy tyreotoxikóza DM I. typu hyperprolaktinemie hyperparatyreóza

Sekundární osteoporóza, příčiny GIT: laktázová nedostatečnost, žaludeční hypacidita, anacidita, malnutriční sy. hepatopatie Renální: chron. renální indificience Revmatické: chron. zánětlivé choroby, algodystrofický syndrom, imobilizující degenerat. kloubní a svalová onemocnění Nervové: imobilizující choroby Nádory: mnohočetný myelom Strukt. vady: skolióza Jiné: idiopatická a sekundární hyperkalciurie ekologické vlivy

Sekundární osteoporóza, rizikové léky Kortikoidy Tyreoidální hormony Antiepileptika Heparin Cyklosporin A

Diagnostika Klinické vyš. RTG fotonová a rtg osteodenzitometrie ultrazvuková osteodenzitometrie Biochemické vyš.

Klinické využití osteodenzitometrie Zhodnocení možného rizika vzniku zlomenin WHO - osteoporóza - pokles BMD o více než 2,5 SD pod PBM T skóre: -2,5 SD Osteopenie: mezi -1 až -2,5 SD

Léčba osteoporózy I. 1. Podpůrné prostředky 2. Léčba bolesti 3. Časná mobilizace pacienta 4. Lokální teplo 5. Spasmolytická léčby 6. Rehabilitace 7. Dieta-úprava hmotnosti 8. Fyzikální léčba 9. Plavání 10. Zákaz zvedání těžkých břemen 11. Zákaz náhlé a asymetrické mechanické zátěže

Léčba osteoporózy II. léky 1. Kalcium 2. Vitamin D 3. Kalcitonin ( v indikovaných případech) 4. Bisfosfonáty