Základy intenzivní medicíny Enterální výživa Autorka: Iveta Zimová

Cíl a algoritmus nutriční podpory Výběr výživy Enterální výživa Obsah Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Výživa Malnutrice, typy Cíl a algoritmus nutriční podpory Výběr výživy Enterální výživa Souhrn nutričních zásad

Výživa Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Klinická výživa je interdisciplinární obor, kdy nutriční intervence vytváří optimální podmínky pro vlastní obranné mechanizmy, autoregulaci a ve svých důsledcích i prostředí pro úspěch cílené léčby. 

Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Základním cílem umělé výživy je zajistit přívod živin a tekutin těm skupinám nemocných, kteří nemohou, nechtějí nebo nesmějí přijímat běžnou stravu v aktuálně nutném množství i složení obvyklou cestou.

značný podíl hospitalizovaných pacientů je malnutriční Malnutrice Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa značný podíl hospitalizovaných pacientů je malnutriční 3% pacientů v nemocnici vyžaduje umělou výživu /1000 lůžek - 30 pacientů trpí těžkou malnutricí/ je vztah mezi malnutricí a zvýšenou morbiditou a mortalitou

Marantický typ (marasmus) Typy malnutrice Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Marantický typ (marasmus) dlouhodobé hladovění metabolizmus glukózy stoupá metabolizmus tuků stoupá metabolizmus proteinů klesá

Typy malnutrice Kwashiorkor stresový katabolizmus Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Kwashiorkor stresový katabolizmus metabolizmus glukózy klesá metabolizmus tuků klesá metabolizmus proteinů stoupá především VLI

Změny metabolizmu ve stresu Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa  zvýšení bazálního metabolizmu o 30–50 % zvýšení metabolizmu bílkovin  zvýšené ztráty N 40 g/den a více stimulace glykogenolýzy a glukoneogeneze aminoacidémie  zvýšená hladina glukagonu  inzulinorezistence

Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Na rozdíl od metabolických změn přihladovění se v kritickém stavu energetickým substrátem stávají tělu vlastní struktury v důsledku typicky stresem změněného hormonálního profilu.

Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Bez dostatečného přívodu živin by u pacientů v kritickém stavu nastala prudce progredující deplece svalové hmoty, což by ve značné míře ovlivnilo celkovou prognózu, četnost komplikací a v konečném důsledku i přežití.

zjistit a napravit preexistující malnutrici Cíl nutriční podpory Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa zjistit a napravit preexistující malnutrici zabránit progresivní bílkovinné a energetické malnutrici optimalizovat pacientovu metabolickou situaci snížit morbiditu a zkrátit období rekonvalescence  

I. splnění kritérií pro zahájení nutriční podpory Algoritmus plánování nutriční podpory Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa I. splnění kritérií pro zahájení nutriční podpory II. stanovení aktuální energetické potřeby III. určení strategie nutriční podpory A. enterální výživa (preferovaná) B. parenterální výživa

Nutriční substráty Slouží jako: zdroj energie stavební komponenty Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa cukry, proteiny, tuky, vitamíny, stopové prvky Slouží jako: zdroj energie  stavební komponenty signální a regulační látky (omega 3, 6)  mají farmakologický efekt podávají se ve farmakologických dávkách (arginin, glutamin, taurin)

při intaktním GIT je metodou volby enterální výživa Výběr výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa při intaktním GIT je metodou volby enterální výživa polymerní dieta - trávení a resorbce intaktní oligomerní, modulární dieta - porucha trávení a resorbce

předpoklad krátkodobé výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa předpoklad krátkodobé výživy (méně než 3–6 týdnů) – aplikace sondou nasogastrickou nebo nasojejunální předpoklad dlouhodobé výživy vyžaduje chirurgickou jejunostomii nebo perkutánní gastrostomii

v posledních letech je renesance enterální výživy Enterální výživa Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa v posledních letech je renesance enterální výživy po 7 dnech nedostatečného p.o. příjmu nastává poškození GIT a jeho funkční integrity u kriticky nemocných pacientů je tato doba ještě kratší

není možný p.o. příjem a je funkční GIT Indikace enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa není možný p.o. příjem a je funkční GIT

náhlé příhody břišní, krvácení do GIT profúzní zvracení, těžké průjmy Kontraindikace Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa náhlé příhody břišní, krvácení do GIT profúzní zvracení, těžké průjmy paralytický ileus těsné stenózy trávicího ústrojí toxické megakolon relativní: těžká pankreatitis, GIT píštěle, ischemie GIT

Výhody enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa lepší utilizace nutrientů zachování struktury a funkce střeva podpora normální střevní flory trvalá sekrece střevního IgA snížení bakteriální translokace omezení jaterní steatózy nižší náklady

Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Polymerní směs celých proteinů, polysacharidů, triglyceridů vyvážený vzájemný poměr všech živin, vitamínů, stopových prvků nízká viskozita stravy zachovaná resorbční schopnost GIT Nutrison, Fresubin, Isosource atd.

Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Oligomerní oligopeptidy, oligosacharidy, dextriny, esencilání MK, MCT, nízká viskozita a osmolarita u pacientů se zhoršenou trávící a resorbční funkcí GIT PEPTI 2000 , Peptisorb, Survimed atd.

Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Elementární Dipeptidy a tripeptidy s glycinem, mono- a disacharidy, frakcionovaný kokosový olej vysoká osmolarita bezezbytková u zánětlivých onemocnění střev Preciten MCT, Salvimulsin MCT

Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Speciální DM – polysacharidy (rostlinný škrob) , vlákniny, vyšší obsah omega-3 MK jaterní insuficience – redukce AK a změna poměru ve prospěch VLI renální insuficience – snížený obsah N, minerálů a redukce přívodu tekutin Imunomodulační – arginin, omega-3MK, MCT, glutamin, RNA, antioxidační vitamíny, vláknina, SCFA – snaha o zlepšení imunitní odpovědi a potlačení hyperkatabolizmu – Supportan, Impact

Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Standardní Polymerní, vysokomolekulární, nutričně definované enterální výživy Isoosmotické Normo nebo vysokokalorické (1kcal – 4,2 kJ/ml, nebo 1,5kcal – 6,3 kJ/ml ) energetické zastoupení : 16-20% bílkoviny, 25-30% tuky a 50-54 % cukry Neobsahují gluten a laktózu Většina přípravků pokrývá pouze běžné potřeby elektrolytů, vitamínů a stopových prvků a případné zvýšené nároky je nutné hradit parenterálně Nutrison standard, Fresubin original, Isosource standard Fresubin HP energy, Isosource energy, Novasource forte

Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Fibre - s přídavkem vlákniny v množství, které zajišťuje denní potřebu. Vláknina : Zlepšuje bariérovou funkci střeva Upravuje střevní mikroflóru Upravuje konzistenci stolice Upravuje funkci tenkého střeva Je fermentovaná střevními bakteriemi v tlustém střevě. Produktem této fermentace jsou SCFA, které jsou důležitým energetickým substrátem pro buňky tlustého střeva Fresubin original fibre, Isosource fibre, Nutrison multifibre

Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Protein, protein plus - typy polymerní nutričně definované enterální výživy obohacené o bílkoviny. zvýšený je podíl bílkovin na energetickém zastoupení na 22% a to na úkor cukrů některé jsou hyperkalorické (1 ml= 1,25kcal/5,2 kJ) některé obsahují vlákninu Nutrison protein plus MultiFibre, Isosource protein

Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Diabetes polymerní, nutričně definované enterální výživy , kde většina energie je dodána ve formě tuků Zvýšený obsah omega-3 MK s příznivě upraveným poměrem omega-6 a omega-3 MK Glycidová složka je tvořena především rostlinným škrobem s pomalou a postupnou hydrolýzou a vstřebáváním Přídavek vlákniny Mohou být hypokalorické (1ml =0,75 kcal, 3,14 kJ ) Diason low energy, Diaben

Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Start – polymerní nutričně definovaná enterální výživa Hypokalorická (1ml=0,75 kcal / 3,14kJ) Nižší obsah tuků Jediný typ polymerní enterální výživy obsahující glutamin Obsahuje vlákninu Novasource Start

Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Peptisorb Nutričně vyvážená bezezbytková oligomerní enterální výživa Proteiny ve formě vysoce hydrolyzované bílkoviny /oligopeptidy, volné AK) Sacharidy ve formě lehce vstřebatelných oligosacharidů (maltodextrinů) Lipidy se 47% zastoupením MCT Isokalorická (1ml=1kcal)

Cílem podání enterální výživy je kromě Protokol enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Cílem podání enterální výživy je kromě zachování integrity a funkce střevní sliznice, zvýšení splanchnické perfúze a také dosažení plného krytí energetické potřeby pacienta enterální nutricí, v ideálním stavu do 5 dnů.

Protokol enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Časná enterální výživa hned po hemodynamické stabilizaci – pokud nejsou KI jejího podání Nutriční přípravek se aplikuje kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do žaludku nebo do proximálního jejuna. (Novasource start) Počáteční rychlost gastrického podání enterální výživy je 4,5 - 7 ml/kg/24h. dle druhu použitého nutričního přípravku, rychlost se zvyšuje při její toleranci první 3 dny nutrice bez noční pauzy, od 4. dne nutrice s noční pauzou od 24 - 06 hod.

Protokol enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Rezidua v žaludku se kontrolují každé 3 hodiny (aspirace, sonda na odvod) při žaludečním obsahu do 100 ml pokračujeme nezměněnou, eventuálně postupně se zvyšující dávkou výživy dle aplikačního schématu při žaludečním obsahu 100 ml - 200 ml pokračujeme sníženou rychlostí podání výživy (o 50%) pokud je totéž množství žaludečního obsahu aspirováno po dalších 3 hodinách, podávání nutrice se zastaví a sonda se dá na odvod. gastrická výživa sondou se opět zahájí následující den ráno základní rychlostí 4,5 - 7 ml/kg/24h.,

Protokol enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Při intoleranci gastrického podání nutrice (do 48 hodin) se zavádí endoskopicky nasojejunální sonda a výživa se podává kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do jejuna (bez pauzy) počáteční rychlost podání je 4,5 - 7 ml/kg/24h. s postupným zvyšováním rychlosti dle klinického stavu pacienta. Gastrická sonda se ponechá dočasně na odvod, krmení do žaludku se zahájí při odpadu ze sondy < 500 ml/24 hod. výše uvedeným způsobem

Protokol enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Dle aplikačního schématu bychom v ideálním případě měli dosáhnout plného krytí energetické potřeby pacienta enterální nutricí do 5 dnů. První den nutrice 5 kcal/kg/den (20 ml/hod) Druhý den 12 kcal/kg/den (40-50ml/hod) Třetí den 20 kcal/kg/den (75 ml/hod) Čtvrtý den 25 kcal/kg/den (90 –100 ml/hod)

Podpůrná th prokinetika: antiulceróza: Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa prokinetika: metoklopramid (Degan) 2-3 x 1amp. i.v. - při gastroparéze, při dobré toleranci nutrice vysadit antiulceróza: sucralfate (Ulcogant) 4 x 5 ml suspenze - u všech pacientů na jejunální výživě, na gastrické výživě u pacientů s objemem nutrice < 500 ml/24 h., jinak na začátku noční pauzy famotidin (Quamatel) 2 x 1 amp. i.v. - podávat pouze u pac. s vředovou chorobou gastroduodena (i anamnesticky), u pankreatitidy, kraniotraumatu, větších popálenin a status asthmaticus

Technické chybné umístění sondy ucpání sondy reflux eroze z otlaku Komplikace enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Technické chybné umístění sondy ucpání sondy reflux eroze z otlaku

Vyvolané nutričními přípravky nadýmání nauzea křeče regurgitace průjmy Komplikace enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Vyvolané nutričními přípravky nadýmání nauzea křeče regurgitace průjmy

Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Včasné zavedení enterální výživy u kriticky nemocného pacienta je nesmírně důležité. Již samotné podání živin enterální cestou je schopno významně snížit produkci cytokinů, katabolických hormonů i proteinů akutní fáze a omezit tak metabolický stres organizmu.

cukry = 2 – 2,5 g max. 4g/kg t.hm./den AK = 1 – 2 g/kg t.hm./den Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa 20 - 35 kcal /kg t.hm./den (86 – 150 kJ/kg t.hm./den) cukry = 2 – 2,5 g max. 4g/kg t.hm./den AK = 1 – 2 g/kg t.hm./den tuky = 0,7 – 1,5 g/kg t.hm./den minerály, vitamíny, stopové prvky

Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa čím je pacient v těžším stavu, tím opatrnější musíme být v dávkách jednotlivých substrátů, nejsme schopni dosáhnout vyrovnanou N-bilanci ! zatížení metabolických drah již beztak přetížených stresem vede ke zhoršování celé řady funkcí vitálně důležitých pro kriticky nemocné

postupné zvyšování nutriční zátěže časné zavedení enterální výživy Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa postupné zvyšování nutriční zátěže časné zavedení enterální výživy zvyšování energetické nálože při zlepšování stavu pacienta, který se dostává do anabolické fáze a je schopný zvýšený přísun živin utilizovat.

Základy intenzivní medicíny: Aspirace Nutriční podpora je neoddělitelnou součástí intenzivní péče o pacienta kriticky nemocného. :: portál Lékařské fakulty MU ::