Deprese po cévní mozkové příhodě Jiří Neumann Iktové centrum, Neurologické oddělení KZ, a.s. – Nemocnice Chomutov, o.z. Seminář , CMP – současný stav péče v ČR, 20.6.2011, Praha

Psychopatologie po CMP Organická depresivní porucha Úzkostná porucha Kognitivní poruchy Emoční dysregulace (deliberační syndrom – spastický pláč, spastický smích) Významné ovlivnění kvality života a prognózy nemocného s CMP

Toyen Domenico

Poiktová deprese Častý následek iktu následek léze určité oblasti mozku s poruchou funkce neurotransmiterů psychologická reakce na CMP a její následky Žádný významný rozdíl výskytu deprese mezi hemoragickým a ischemickým iktem Velká deprese nebo mírná deprese Správně diagnostikována a léčena je cca u 20% nemocných s CMP Ženy jsou častěji postiženy než muži (2x)

Poiktová deprese - výskyt Přibližně 1/3 nemocných s CMP má klinickou zkušenost s depresí po iktu Hackett et. al, 2005, Bruthans et al., 2008 (u 21% anxieta) Prevalence okolo 40% (11-68%, zpravidla mezi 30-50%) Robinson RB et al., 1987, Burville PW et al., 1995, Rouchell et al., 2002, Huffman J. et al, 2003, Hackett et. al, 2005 Iniciální hospitalizace (46%) 26% - velká deprese 20% - mírná deprese Zvýšení po 6/12 měsících po CMP (60%) 34% - velká deprese 26% - mírná deprese Robinson et al., 1987

Poiktová deprese je spojena s Snížením funkčních schopností nemocného s CMP Snížením efektivity a účinnosti rehabilitace (snížení motivace) Zhoršením úpravy klinického stavu (prodloužení až o 2 roky) Zhoršením kognitivních poruch Zhoršením sociálního zařazení (sociální izolace) Významným snížení kvality života, poklesem ADL a soběstačnosti Zátěží pečovatelů Nárůstem institucionální péče Nárůstem akutní péče (opakované hospitalizace, zvýšení počtu ambulantních návštěv) Zvýšenou mortalitou Morris et al., 1993, Honzák R. et al., 2008

Poiktová deprese – biologické rizikové faktory Přesný neuroanatomický mechanismus vzniku a rozvoje deprese po CMP není znám Biogenní aminy (dysfunkce) Porucha drah a neurotransmiterových systémů (serotonin, dopamin, noradrenalin) Lokalizace Levá mozková hemisféra (frontální oblast, bazální ggl.) – velká deprese Pravá mozková hemisféra (parietální laloky) - elace nálady, manické stavy Přímý vztah mezi rozsahem léze, tíží neurologického deficitu a depresí nebyl prokázán McHalle SM et al., 1998, Rouchell et al., 2002

Poiktová deprese – psychosociální rizikové faktory Věk < 65 let Ženské pohlaví (Ženy : vyšší vzdělání, kognitivní a gnostická porucha, předchozí psychické problémy. Muži : tíže motorické a fyzické poruchy) Předchozí deprese nebo afektivní porucha (i v rodině) Předchozí CMP Sociální problémy Vyšší vzdělání, předchozí zájmy Stupeň funkčních schopností po CMP Institucionální péče Robinson et al., 1983, Starkstein et al. 1989,

Poiktová deprese – diagnostika Není správně a včas diagnostikována (u ½ nemocných) Deprese po CMP je nedostatečně diagnostikována nepsychiatry v 50-80% případů. Shuebert, et al. 1992 Rozšířená víra, že deprese je vlastně přirozeným smutkem a pochopitelnou psychickou reakcí na postižení po CMP Sklon lékařů podcenit příznaky zejména mírné depresivní poruchy (prevalence po iktu je cca 20-30%) Obtížná diagnostika Rozmlžený klinický obraz

Poiktová deprese – diagnostika Dominují stížnosti na somatické potíže (maskování, o změnách nálady či jiných psychických potížích pacient zpravidla nehovoří) Neuvědomění si možnost deprese nebo stud a snaha překonat depresi „svépomocí“ Obava z deprese či „nálepky duševního onemocnění“ („jsem blázen“, „pocity, že jsem slaboch“, „selhal jsem“ apod.) Podcenění závažnosti a rizika deprese ze strany zdravotníků Nedůvěra v lékařskou pomoc a léčbu

Poiktová deprese – diagnostika Únava Apatie – poruchy motivace a ztrátu zájmu nacházíme u 23-57% pacientů s CMP není přímá korelace s depresí deprese koreluje s poruchou paměti a exekutivních funkcí Gaette et al., 2008 Anosognosie – neschopnost nemocného vnímat vlastní nemoc či poruchu

Poiktová deprese – diagnostika Depresivní epizoda trvá alespoň 2 týdny Depresivní nálada prakticky denně nebo většinu dnů Depresivní nálada nejčastěji ve dne (nejvýraznější po probuzení a ráno) Zřetelná ztráta zájmu a radosti z aktivit, které přinášejí potěšení a uspokojení Ztráta energie nebo zřetelná únava téměř každý den

Poiktová deprese – diagnostika Chybějící emoční reaktivita Ztráta sebedůvěry a sebeúcty Pocity bezcennosti a nepatřičné pocity viny Poruchy spánku (insomnie i hypersomnie) Poruchy iniciativy, myšlení, soustředění, schopnosti řešit problémy, suicidální myšlenky Psychomotorický neklid nebo útlum Ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti Ztráta libida Matromoniální konflikty, abuzus alkoholu

Poiktová deprese – diagnostika Zungova škála deprese Geriatrická škála deprese (GDS) Beckova škála deprese. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Signs of Depression Scale (SODS). Post-stroke Depression Rating Scale (PDRS). Aphasic Depression Rating Scale (ADRS). Stroke Aphasia Depression Questionnaire (SADQ-H 21 or SADQ-H 10).

Poiktová deprese – průběh a prognóza Přibližně u 40% nemocných se příznaky deprese objeví do 3 měsíců po CMP (vyšší riziko deprese je do 2 let po CMP) Přibližně u 30% „nedepresivních“ nemocných se deprese rozvine po propuštění z nemocnice Neléčená velká deprese trvá až 12 měsíců Neléčená mírná deprese trvá až 24 měsíců – chronický průběh Zvýšená časná (do 12-15 m.) i pozdní (10 let) mortalita : 3,4x Robinson et al.,1987, Morris et al.,1993, Kauhanen et al. ,1998

Poiktová deprese - léčba Tricyklická antidepresíva (nortriptylin) SSRI a SNRI antidepresíva Psychostimulancia Poradenství, psychoterapie Mirtazapin. Mianserin, trazodon. Elektrokonvulzivní léčba.

Poiktová deprese - léčba Meta-analýza studií s antidepresivními léky zjistila, že tento způsob léčby může být prospěšný u pacientů s poiktovou depresí           Chen Y et al, 2006 Tricyklická antidepresíva jsou stejně účinná jako SSRI, ale mají významně vyšší riziko nežádoucích příhod (kardiovaskulárních, zvýšené riziko dokonaných suicidií) Za léky prvé volby jsou v současné době pokládána SSRI

Poiktová deprese - léčba Escitalopram a Citalopram – signifikantně vyšší účinnost při zmírňování příznaků deprese Andersen et al., 1994 Redukce počtu dalších kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod Dobře tolerovaná a „bezpečná“ léčba Zlepšení paměťových a exekutivních funkcí ve skupině léčených Jorge RE et al., 2010 Paroxetin, Sertralin - signifikantně vyšší účinnost vůči rozvoji velké deprese proti placebu „Bezpečná“ léčba Rasmussen et al., 2002, Honzák et al., 2009

Poiktová deprese - závěry Myslet na možnost deprese po CMP Deprese se vyskytuje cca u 30-50% nemocných s CMP Polovina depresí není diagnostikována a léčena Neléčená deprese = závažné bio-psycho-sociální konsekvence Deprese je léčitelná Hlavní lékovou skupinou velké deprese jsou v současné době SSRI (ústup deprese, neuroprotektivní účinek, neurogeneze)

„Apparition of a Face and Fruit Dish on a Beach“ (1938) Dali Delirium Děkuji za pozornost