Univerzita Palackého v Olomouci EVIDENCE BASED MEDICINE Doktorský studijní program 2008/2009 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci EVIDENCE BASED MEDICINE Garant kurzu: Prof. MUDr. V. Mihál, CSc přednosta Dětské kliniky a proděkan LF UP mihalv@fnol.cz Spoluautoři: MUDr. J. Strojil, Mgr. J. Potomková Ústav farmakologie, Knihovna Odborný poradce: odb.as. MUDr. O. Šmakal, Ph.D. Urologická klinika Poslední aktualizace červen 2009 1 DSP 2009

DSP Struktura kurzu Evidence based medicine Teoretický úvod, základní pojmy, zkušenosti s EBM na LF UP Kazuistika jako základ pro formulaci klinické otázky Multizdrojové vyhledávání důkazů Kritická interpretace randomizované kontrolované studie Závěry. Dostupné online: http://knihovna.upol.cz/lf --- Vzdělávání

„Changing behavior is not easy“ Jak se pohybovat v prostředí EBM? Změna chování Obecně Specificky Interní důkaz Ptát se Ask Hodnotit výsledek Assess Získat Acquire Změna chování „Changing behavior is not easy“ Externí důkaz Použít Apply Hodnotit důkaz Appraise Porzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na konferenci, Córdoba 2008.

Klasifikace klinických otázek 4

URL: http://ebm.upol.cz Zkušenosti se zaváděním EBM do výuky na Lékařské fakultě UP v Olomouci „Zavádění principů medicíny založené na důkazu do výuky na vysokých školách“ (2006-2008) Řešitelská pracoviště: Lékařská fakulta UP v Olomouci Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta Garant: Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. URL: http://ebm.upol.cz TENTO PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM A STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY

http://ebm.upol.cz (sekce ¨Výsledky)

Výuka u lůžka pacienta Pohled pedagoga Integrovaná výuka Pediatr, radiolog, mikrobiolog, farmakolog, knihovník……. Práce s informacemi Otázka obecná + specifická Shromáždění odborné literatury Posouzení kvality literatury s ohledem na konkrétního pacienta Klinická aplikace nejlepších důkazů Zpracování a prezentace kazuistiky v malé skupině studentů Diskuze a hodnocení výkonu studenta.

Edukovaný pacient Nikoliv Přístup k vhodným zdravotnickým informacím, které se týkají zdravotního stavu. Edukovaný pacient je „postrach“ svého lékaře? Nikoliv Edukovaný pacient je obrazem svého lékaře. http://www.ikaros.cz/node/805

Kazuistika pro dnešní den Chlapec, 11 let Primární enuresis nocturna; Dospěl do stadia frustrace se svým problémem; Anomálie a infekce močového ústrojí vyloučeny; Úvaha doporučit enuretický alarm; Kolega namítá, že alarm není účinnou léčbou; Navrhuje farmakologickou léčbu: imipramin nebo DDAVP (desmopresin). BMJ Learning: EBM User´s Guide 2008; http://learning.bmj.com

Specifická otázka : PICO Problém/populace Primární enuresis nocturna u dětí Intervence Farmakoterapie (desmopresin, imipramin) Srovnání Enuretický alarm Výsledek Krátkodobý a dlouhodobý efekt.

Formulace vhodných otázek 1) BMJ Learning: EBM User´s Guide 2008; http://learning.bmj.com

Formulace vhodných otázek 2) BMJ Learning: EBM User´s Guide 2008; http://learning.bmj.com

Typologie dokumentů – předpoklad pro nalezení nejlepšího důkazu

Pyramida důkazů Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje kromě výsledků primárního výzkumu i formy sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu). Systematické přehledy, meta-analýza Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky Odborné posudky, konzultace Laboratorní výzkum Potomková J., Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu. Pediatrie pro Praxi 2004(2):105-106. http://www.solen.cz

Multizdrojový přístup Kde vyhledávat? Multizdrojový přístup

Monografie, učebnice Tištěné, elektronické

Hrodek O. a kol., 1.vyd. Galén 2002 Pediatrie „Enuréza a neurogenní močový měchýř“ (J. Janda) „Jediné léky, u kterých se v kontrolovaných studiích prokázal u enurézy efekt, jsou DDAVP a imipramin. DDAVP – běžné použití Imipramin – řada autorů již nedoporučuje Dobrý efekt mají i tzv. alarmy, tj. zařízení, která při pomočení dítěte vydává akustický signál, který má dítě probudit…….“

Šašinka M. a kol., 2.vyd., Herba 2007 Pediatria „Enuréza a inkontinencia“ (L.Kovács) „v prípadoch, v ktorých neboli režimové opatrenia dostatočně účinné, je indikovaná aj farmakoterapia. Podávanie syntetického analogu antidiuretického hormonu (desmopressinu) sa opiera o poznatky o úlohe cirkadiánnej poruchy regulácie…….. Pri neúspechu uvedených postupov je vhodné sa pokúsit´o 12-týždňovú aplikáciu enuretického alarmu, prípadne v kombinácii s desmopressinom.“

Rozmanitost forem, obsahu a kvality Internetové zdroje Rozmanitost forem, obsahu a kvality

Kvalita zdravotnických webových stránek eEurope 2002: Quality Criteria for Health related Websites Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions

Autorství obsahu včetně citací použitých informačních zdrojů; eEurope 2002: Kvalitativní kritéria pro webové stránky se zdravotnickým obsahem Alespoň 2 - A Transparentnost obsahu, důvody pro zveřejnění, příp. zdroje financování; Autorství obsahu včetně citací použitých informačních zdrojů; Ochrana pacientských dat; Aktualizace obsahu; Zajištění validity a spolehlivosti pacientských informací; Technická podpora přístupu k informacím s ohledem na cílovou skupinu.

INTERNET Inzerát: i-bazar.cz Detail inzerátu Audio fx2000 Alarm enurézy (pomočování) číslo inzerátu: 397489, 08.03.2008 Prodám Ferraris Medical - Audio fx2000 Alarm enurézy(pomočování), cena 800Kč, barva žlutá, letitý problém zmizel během 5 týdnů. Zkušenosti předám.

INTERNET Pacientský portál: Kazuistika Renomovaný autor Aktuálnost Nejsou uvedeny odkazy na literární zdroje Komerční podpora

INTERNET Nástroje „hlubokého webu“ 1) http://www.scholar.google.com Jen články z časopisů Citační ohlasy

INTERNET Nástroje „hlubokého webu“ 2) http://www.scirus.com Dokumenty vědeckého charakteru Klasifikace Journal sources (časopisecké články) Preferred web ( vybrané weby s odborným obsahem) Other web (ostatní weby s odborným obsahem) Použití filtrů pro zpřesnění dotazu Refine your search…

Pro odborníky Pro pacienty Odborné databáze Pro odborníky Pro pacienty

MEDLINE / PubMed http://www.pubmed.com Medical Subject Headings (MeSH) Terminologie Hierarchie Synonyma

MedlinePlus http://medlineplus.gov Informační portál Národní lékařské knihovny (USA) pro pacienty. Systematické zpracování témat Lékové informace Encyklopedie (text + grafika) Vyhledávání podle klíčových slov Aj. Nový projekt vícejazyčných verzí (40 jazyků).

DYNAMED, EBSCO Publishing Klinická znalostní databáze pro EBM Free Trial http://www.dynamicmedical.com : LF UP http://search.epnet.com Postup při vyhledávání Find: enuresis Treatment Výsledek Strukturovaný synoptický dokument na základě analýzy a hodnocení publikovaných studií + citace + plné texty Značky kvality „Levels of evidence“ – úrovně důkazu

DynaMed Příklad výsledek vyhledávání Příklady kvalitativního hodnocení studií Level 1: pravděpodobně spolehlivý důkaz (Likely reliable evidence) Systematický přehled 55 RCT; 3 152 dětí; Cochrane Library, 2005 (aktualizace 2007; 2009 – beze změn).

Archibald L. Cochrane (1909-1988) Effectiveness and Efficiency. Random Reflexions on Health Services. London, 1972. „Naše povolání bychom měli nepochybně podrobit velké kritice. Nebyli jsme zatím schopni nabídnout kritický přehled (průběžně AKTUALIZOVANÝ) všech významných randomizovaných kontrolovaných studií.“ Cochrane Collaboration (1993) Cochrane Library http:// www.cochrane.org

COCHRANE LIBRARY Databáze systematických přehledů a meta-analýz http://www.cochrane.org Databáze systematických přehledů a meta-analýz Randomizované kontrolované pokusy Diagnostika + léčba Aktualizace 4x ročně

http://www.cochrane.org

CLINICAL EVIDENCE Znalostní databáze pro EBM http://www.clinicalevidence.com Možnost vyhledávat v obsahu a rejstříku (full review list) Krátkodobé předplatné Pay-per-view Season ticket Kvalitativní hodnocení studií + syntéza kriticky hodnocených poznatků Aktualizace obsahu

Výsledek vyhledání enuresis AND alarm* Měřítka kvality Beneficial - prospěšné Likely to be beneficial - pravděpodobně prospěšné Trade off benefits x harms – zvažovat prospěch x riziko Unknown effectiveness – neznámá účinnost Unlikely to be beneficial – nepravděpodobný prospěch Likely ineffective or harmful – pravděpodobně neúčinné/ škodlivé.

2008

Guidelines on Paediatric Urology 2008

Guidelines on Paediatric Urology 2008

UpToDate Znalostní databáze pro EBM http://www.uptodate.com/online Přehledy založené na důkazu (tj. aktuálních literárních pramenech) 7 700 témat 14 lékařských oborů 80 000 stran (text, grafika, prolinkování na abstrakta MEDLINu) 260 000 literárních citací Léková databáze Aktualizace 4x ročně

Pro pacienty: přístup zdarma http://www.uptodate.com

Kritická interpretace epidemiologických studií Praktické návody

Typologie dokumentů – předpoklad pro kritické hodnocení

Meta-analýza systematických přehledů (2004) – 6 x Cochrane

Systematické review z 56 RCT 2005 (aktualizace 2007)

Randomizované kontrolované studie 2007-2009

Randomizovaná kontrolovaná studie : 2008

Programy : příklady Critical Appraisal Skills Programme http://www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/resources.htm The GATE Frame : critical appraisal with pictures Jackson et al., Evid. Based Med. 2006;11;35-38.

CASP (1a) Je jasně definován konkrétní cíl (otázka) studie? ANO NE NEVÍM Je otázka správně zaměřena s ohledem na: - studovanou populaci - aplikovanou intervenci - očekávaný výsledek

CASP (1b) Je jasně definován konkrétní cíl (otázka) studie : ANO Populace: děti 6-15 let., průměrný věk 10.1±2.01 Cíl: zjistit účinnost krátkodobé doplňkové léčby desmopresinem u pacientů, léčených alarmem 1. intervenční skupina: n = 30 alarm = 12 týdnů + desmopressin = 6 týdnů 2. kontrolní skupina: n = 28 alarm = 12 týdnů

CASP (2a) Splňovala studie kritéria randomizovaného kontrolovaného pokusu? ANO NE NEVÍM - proč byla studie uskutečněna jako randomizovaný kontrolovaný pokus? - je to vhodný způsob pro zodpovězení položené otázky?

CASP (2b) Splňovala studie kritéria randomizovaného kontrolovaného pokusu? ANO

CASP (3a) Byli účastníci rovnoměrně rozděleni do obou ramen studie? ANO NE NEVÍM - bylo rozdělení opravdu náhodné? - je uvedena metoda? - byly skupiny vyváženy? - existovaly rozdíly, které by mohly ovlivnit výsledky?

CASP (3b) Byli účastníci rovnoměrně rozděleni do obou ramen studie? - bylo rozdělení opravdu náhodné? ANO - je uvedena metoda? NE - byly skupiny vyváženy? ANO (30 : 28) - existovaly rozdíly, které by mohly ovlivnit výsledky? asi ANO, proto větší ztráty v kontrolní skupině.

CASP (4a) Bylo zajištěno zaslepení? ANO NE NEVÍM Zvažte: - ne vždy je to (eticky) možné

CASP (4b) Bylo zajištěno zaslepení? NE

CASP (5a) Byli všichni účastníci hodnoceni v jejím závěru? ANO NE NEVÍM - byly šance dokončit studii rovné? - jaké byly ztráty?

CASP (5b) Byli všichni účastníci hodnoceni v jejím závěru? NE Ztráty: - z intervenční skupiny odpadlo méně pacientů (n = 3) - z kontrolní skupiny odpadlo více pacientů (n = 5) - pokus dokončilo celkem 50 pacientů - ztráty nebyly statisticky významné.

CASP (6a) Byli účastníci ve všech skupinách sledováni stejně? Byla data vyhodnocena stejným způsobem? ANO NE NEVÍM - byli účastníci studie kontrolováni ve stejných intervalech? - byla všem věnována stejná pozornost? Jakýkoli rozdíl může způsobit chybu v hodnocení.

CASP (6b) Byli účastníci ve všech skupinách sledováni stejně? Byla data vyhodnocena stejným způsobem? ANO

CASP (7a) Měla studie dostatek účastníků, aby eliminovala vliv náhody? ANO NE NEVÍM - výpočet „síly studie“ pro odhad, kolik účastníků je potřeba, abychom měli přiměřenou míru jistoty v interpretaci výsledků

CASP (7b) Měla studie dostatek účastníků, aby eliminovala vliv náhody? NEVÍM - Konzultovat statistika a epidemiologa

CASP (8a) Jak byly výsledky prezentovány a co je hlavním závěrem studie? - jak byste v jediné větě shrnuli výsledky studie?

CASP (8b) Jak byly výsledky prezentovány a co je hlavním závěrem studie - krátkodobá léčba desmopressinem jako doplněk alarmu byla účinnější pouze po dobu podávání (tj. 6 týdnů). - z dlouhodobého hlediska ale neovlivnila účinnost léčby alarmem.

CASP (9a) Jak přesné jsou výsledky studie? - jsou výsledky studie dost precizní pro budoucí rozhodnutí o intervenci? - je uveden interval spolehlivosti („confidence interval“)? - v případě, že není k dispozici interval spolehlivosti, je uvedena hodnota P?

CASP (9b) Jak přesné jsou výsledky studie? jsou výsledky studie dost precizní pro budoucí rozhodnutí o intervenci? NEVÍM je uveden interval spolehlivosti („confidence interval“)? NE - v případě, že není k dispozici interval spolehlivosti, je uvedena hodnota P? ANO

CASP (10a) Byly zváženy všechny důležité závěry studie tak, aby mohly být aplikovány v praxi? ANO NE NEVÍM

CASP (10b) Byly zváženy všechny důležité závěry studie tak, aby mohly být aplikovány v praxi? možná ANO - rychlý nástup zlepšení (více „suchých nocí“) - zvýšení a posílení motivace pacienta a rodiny k dlouhodobé léčbě alarmem.

Závěry, výzvy a perspektivy

Praxe založená na důkazu BMJ Learning: EBM User´s Guide 2008; http://learning.bmj.com

Z EB praxe na Dětské klinice …(1) Leden 2009 Novorozenec, 2 týdny Dg. Rozsáhlý pigmentový névus Large congenital melanocytic nevus/naevus Rodiče konzultovali několik pracovišť v ČR Rozporuplná doporučení Dětská klinika Olomouc Vyhledání zahraniční literatury Rozhodnutí je na rodičích………. …….a oni to akceptují.

Z EB praxe na Dětské klinice …(2) Hledání důkazů pro klinické rozhodnutí Watt AJBS. et al. Risk of melanoma arising in large congenital melanocytic nevi: a systematic review. Plastic & Reconstructive Surgery 2004; 113(7):1968-1974. Doporučujeme k prostudování.

Uplatnění důkazů v klinické praxi Ptát se Hodnotit intervenci Získat důkaz Změna chování Použít Hodnotit důkaz Porzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na konferenci, Córdoba 2008.

Dr. Gordon GUYATT „EBP Why and How?“ 3 principy Hierarchie důkazů Systematické zpracování důkazů (systematické přehledy, meta-analýzy) Hodnoty a preference pacienta „The evidence does not tell you what to do“ Profesor klinické epidemiologie a biostatistiky McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada Autor pojmu EBM (1990) 6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research Conference http://encuentros.isciii.es/cordoba2008/

Dr. Gordon GUYATT „EBP Why and How?“ Strategie zavádění do praxe „Změna chování není snadná ….“ Lokální shoda Zajištění zdrojů (finance, informace, lidé) Týmová práce, efektivní vedení, definice rolí Interaktivní vzdělávací programy Propagace Audit a zpětná vazba. „EVIDENCE IS NEVER ENOUGH!“

Kontakty Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. mihalv@fnol.cz Přednosta Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc mihalv@fnol.cz MUDr. Jan Strojil Ústav farmakologie LF UP a FN Olomouc Jan.Strojil@upol.cz Mgr. Jarmila Potomková Vedoucí Knihovny Lékařské fakulty UP v Olomouci potomkov@tunw.upol.cz