Funkční vyšetření kardiovaskulárního systému (pracovní tolerance, anaerobní práh, ...)

reakce adaptace Zátěžová diagnostika TĚLESNÁ ZÁTĚŽ vývoj již v klidu existujících změn Jednotlivé orgánové systémy provokace patologických reakcí, které se v klidu neprojevují Organizmus jako celek

Indikace zátěžových testů Diagnostické posouzení funkčního stavu (CHSS) doplňující vyšetření (dif.dg dušnosti, arytmií..) dg. latentních onemocnění dg. ICHS Kontrolní Hodnocení výsledků rehabilitace, lázeňské léčby, neinvazivní i invazivní terapie Prognostické průběh onemocnění ( recidivy, komplikace) predikce účinnosti předpokládaných intervencí vč. operačního rizika posouzení schopnosti např. výkonu povolání, absolvování rehabilitace atd.

Chlad, hypoxie, psychický stres Druhy a zdroje zátěže dynamická statická Zdroje : Zdroje : Mechanické byciklový ergometr treadmill „běhátko“ klikový ergometr („rumpál“) Elektrostimulační TE stimulace - dif.dg arytmií Farmakologické (dobutamin, dipyridamol, adenosin) umožňuje použití echo,SPECT,PET NMR není nutná spolupráce pacienta (tam, kde nelze použít tělesnou zátěž) dynamometr (handgrip) jiné druhy změna polohy těla (ortostáza), hluboké dýchání hyperventilace Valsalvův manévr Chlad, hypoxie, psychický stres

Farmakologická zátěž ADENOSIN - ribóza ve vazbě na purinovou bázi, vazby na A2 receptory . Reagulace perfuze koronárními tepnami, vasodilatace Výhoda: velmi krátký biologický poločas (méně jak 10s) Nevýhoda : cena DIPYRIDAMOL Identický účinek jako adenosin Výhoda: cena Nevýhoda: dlouhý biol. poločas – 20-40 min. DOBUTAMIN  agonista  +inotropní a chronotropní účinek zyvšuje spotřebu O2 v myokardu  vazodilatace. Nevýhoda :vedl. Účinky – palpitace, bolesti hlavy, bolest na hrudi

Zátěžové testy v kardiologii nejčastěji účel : Provokace identifikovatelné klinické odpovědi na zátěž (bolest, dušnost) Změny fyziol. ukazatelů (TK, SF, přítomnost specifických abnormalit jako změny ST-T na ekg, arytmie, poruchy kinetiky myokardu –echo, poruchy perfuze - radionuklidové vyšetření) Stanovení funkční zdatnosti- aerobní kapacity

Diagnostika ICHS Reakce na dynamickou zátěž – vyvolání ischémie Hodnocení úseku ST-T: deprese, elevace Descendentní deprese - vyšší výpověďní hodnota pro ischémii než horizontální deprese Vzestupné(ascendentní) deprese – hraniční nález možné ischémie

Projev ischémie při zátěži: zátěží vyprovokovaná horizontální nebo descendentní deprese úseku ST úseku ≥1 mm(0,1mV) a trvající 80ms od konce QRS komplexu ve třech po sobě jdoucích cyklech a) junkční deprese - nemají ischemický původ, ascendentní deprese ST 2mm,  80ms b) horizontální deprese c) sestupná deprese

Neischemické příčiny deprese ST- úseku Prolaps mitrální chlopně (zát. ekg falešně pozitivní až u 25pacientů s prolapsem) Hypertenze Hypertrofie LK Anémie Hypokalémie Léčba digitalisem, antiarytmiky

Elevace ST při zátěži u vasospastické anginy pectoris. elevace ST úseku bez přítomnosti patologického Q těžké ischemie. U nemocných po Q infarktu myokardu není elevace ST v této oblasti známkou současné ischemie. časná repolarizace může být příčinou klidové elevace ST u zdravých osob. normalizace klidové deprese ST při zátěži se pokládá za ekvivalentní elevaci ST a představuje pozitivní nález.

hodnocení ostatních ukazatelů ekg křivky má pro predikci významné koronární stenózy pouze doplňující význam. normalizace klidových negativních T vln při zátěži lze hodnotit jako pozitivní pouze při současném výskytu stenokardií nebo ischemických změn ST.

Klidové deprese ST - úseku u klidových depresí ST- úseku  1 mm je zátěžová ergometrie metodou volby u klidových depresí ST- úseku 1 mm neposkytne zát. ergometrie zásadní dg. informace  lépe dát přednost koronarografii

PRACOVNÍ KAPACITA výkon dosažený bezprostředně před výskytem zřetelných ekg změn nebo dalších projevů koronární nedostatečnosti či jiných příznaků, které by mohly být důvodem k přerušení zátěžového testu PRACOVNÍ TOLERANCE nejvyšší tolerované zatížení , při němž se již vyskytla nebo přetrvávala některá ze zřetelných ischemických změn nebo bylo dosaženo jednoho či více konečných bodů

Senzitivita a specificita testu Srovnání s referenční metodou- koronarografie Senzitivita - % nemocných, kteří mají patologický zát. test i koronarografii falešně negativní - negativní test + pozitivní koronarografie Pravděpodobnost, s jakou přesností stanoví test diagnozu Specificita - % zdravých, kteří mají normální zát. test i koronarografii falešně pozitivní– pozitivní test+ negativní koronarografie Pravděpodobnost, že test správně vyloučí onemocnění nebo patologický znak

Zátěžové vyšetření u žen Specificita ergometrie je u žen nižší než u mužů (pravděpodobnost, že test správně vyloučí onemocnění nebo patologický znak - častěji pozitivní test + negativní koronarografie ) částečně ovlivněna nižší prevalencí ICHS u mladých žen a žen ve středním věku. u žen při zatížení : větší uvolnění katecholaminů, které mohou způsobit koronární vazokonstrikci  zvýšení incidence abnormních nálezů na EKG křivce i při absenci koronární aterosklerózy. vliv estrogenů řada ST změn vzniká u žen již v časné fázi testu a se zvyšováním zátěže mají tendenci ustupovat, někdy vznik až v pozátěžovém období. senzitivita v rozmezí 61-73% a specificita 59-79%.

Hodnocení zátěžového testu Pozitivní test – vznik AP a/nebo typických ekg změn Negativní test – dosaženo maximální zátěže bez klinických příznaků, ekg změn a s fyziologickou hemodynamickou odpovědí Abnormální test – vznik atypických symptomů, arytmií, hyperreakce TK, ST-T změny hraniční, neurologické příznaky Nediagnostický test – nespolupráce pacienta, přerušení testu z jiných než srdečních příčin, technické obtíže…

Zátěžová echokardiografie U pacientů s významným klinickým podezřením na ICHS předpokládáme-li, že ergometrie bude nediagnostická. Stavy, které snižují význam hodnocení ST segmentu na EKG  přítomnost klidových změn ST segmentu a vlny T blok levého raménka Tawarova stimulovaný komorový rytmus hypertrofie levé komory srdeční léčba digitalisem. Brání-li nekardiální limitace dostatečné fyzické zátěži, je vhodnou alternativou farmakologický zátěžový ECHO test

Spiroergometrie Zátěžová ergometrie s analýzou krevních plynů ve vydechovaném vzduchu(VO2,VCO2) cenná metoda u nemocných se srdečním selháním objektivizace závažnosti onemocnění, efektu intervenčních zákroků i rehabilitace. K základním sledovaným ukazatelům patří spotřeba kyslíku (VO2 ml/min/kg) dosažená při maximální tolerované zátěži (není totožná s VO2 max. u zdravých osob) . Z dalších sledovaných parametrů jsou to především hodnoty anaerobního prahu

Spiroergometrie Uznávaná indikace Vyšetření zátěžové kapacity a odpovědi na léčbu u nemocných se srdečním selháním, kteří jsou kandidáti srdeční transplantace V nejasných případech snížené zátěžové kapacity nebo dušnosti k rozlišení plicní a kardiální příčiny

Funkční klasifikace na základě spotřeby kyslíku NYHA Třída (Weber) VO2 ml/kg/min Omezení I A > 20 žádné až mírné II B 16–20 lehké až střední III C 10–15 střední až těžké IV D < 10 těžké

Anaerobní práh Předěl mezi převážně aerobním a anaerobně - aerobní krytím energetických potřeb organizmu při zátěži . Krátký časový úsek v průběhu stupňovaného zatížení- prudký nárůst neoxidační úhrady energie s kumulací laktátu Určení při spiroergometrii invazivní – měření hladiny laktátu neinvazivní – pomocí poměru VCO2 /VO2 = koeficient respirační výměny RER, R)

Anaerobní práh předěl mezi „aerobním“ a „anaerobním“ krytím energetických nároků ↑ podíl neoxidační úhrady energie ↑ krevní laktát a - BE ↓ HCO3 a pH krve → metabolická acidóza → hyperventilace ↓ PaCO2 ↑ VCO2 a RQ

Význam stanovení ANP Limity bezpečné intenzity Hranice, jejichž překročení by mohlo při zátěži ohrozit zdravotní stav Stanovení nejlépe pomocí zátěžového testu - 30% pracovní tolerance - 60% pracovní tolerance – horní hranice, pokud nelze stanovit ANP - anaerobní práh- pro všechna zatížení u starších pacientů a závažnějších kardiorespiračních a metabolických