Parkinsonova nemoc, levodopa a co dál? Evžen Růžička Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Co je Parkinsonova nemoc? parkinsonský syndrom: porucha hybnosti zahrnující bradykinezi, rigiditu, posturální abnormality, třes Parkinsonova nemoc nejčastější příčina (80%) parkinsonského syndromu: 1-2 případy/1000 obyvatel degenerace pars compacta substantiae nigrae aj. jader mozk. kmene vedoucí k nedostatku dopaminu v bazálních gangliích - motorických okruzích mozku

Symptomatické terapie u PN 1867 anticholinergika 1960‘ levodopa 1970‘ selegilin, amantadin 1980‘ agonisté dopaminu 1990‘ Deep Brain Stimulation, inhibitory COMT 2000‘ nové lék. formy dopaminerg. medikace

Levodopa (L-3,4-dihydroxyfenylalanin, L-DOPA) substituce deficitu dopaminu nejúčinnější lék pro motorické projevy PN zvyšuje kvalitu života prodlužuje přežití ALE: s léčbou L-DOPA souvisí rozvoj motorických fluktuací a dyskinezí Levodopa was first introduced as a therapeutic agent for Parkinson’s disease in the late 1960s, and rapidly became the drug of choice for treatment. Despite the development of many more treatment options, it remains the mainstay of therapy for most patients. It is by far the most clinically effective drug for the symptoms of Parkinson’s disease, being capable of alleviating virtually all of the cardinal symptoms including bradykinesia. Since bradykinesia is among the most disabling features of this disorder, the effectiveness of levodopa for this problem cannot be over-emphasized. We have also learned that when this drug is started early in the course of Parkinson’s disease it can produce a smooth and dramatic clinical response leading to virtually normalization of symptoms. This smooth response typically lasts for several years before problems with therapy develop. Nausea and vomiting are probably the most common side effects, with occurrence of nausea in as many as 20% of patients when first started on levodopa. In most cases, this nausea is due to insufficient blockade of peripheral decarboxylase, and therefore the administration of supplemental carbidopa can be very effective at controlling this kind of nausea. Carbidopa is now available for prescription in the United States under the trade name Lodosyn. Other patients may develop postural hypotension when levodopa is added and this may reflect the mild autonomic insufficiency which patients with Parkinson’s disease develop. Dyskinesias and motor fluctuations are late effects seen with increased loss of dopaminergic neurons.

Časté chyby v symptomatické léčbě PN inadekvátní dopaminergní terapie zbytečné odklady zahájení léčby („strach“ z L-DOPA a agonistů dopaminu) příliš nízké dávky (tj. „neúčinnost“) příliš vysoká zahajovací dávka (tj. „nesnášenlivost“) dlouhé intervaly mezi dávkami

Problémy v pozdních stádiích PN: progrese onemocnění a komplikace progrese motorických příznaků fluktuace stavu hybnosti a dyskineze pohybové blokády – poruchy startu, zárazy při chůzi (hesitace, freezing) poruchy chůze, pády progrese non-motorických příznaků deprese, kognitivní poruchy, autonomní dysfunkce poléková psychóza či delirium

Hlavní problémy v pozdním stádiu PN - a jejich řešení těžké motorické fluktuace a invalidizující dyskineze modifikace dopaminergní léčby, kombinace kontinuální dopaminergní stimulace (agonisté DA s prodlouženým uvolňováním, náplasťové formy) je-li to vše bez uspokojivého efektu: hluboká mozková stimulace (DBS) kontinuální intrajejunální infuse (Duodopa)

Hluboká mozková stimulace (DBS) 7.5 mm 1 2 3 1.5 mm

Hluboká mozková stimulace subtalamických jader (DBS STN) u PN výtečný efekt na příznaky odpovídající na dopaminergní léčbu slabé nebo žádné účinky na levodopa-nonresponsivní symptomy (chůzový freezing, instabilita, pády, autonomní dysfunkce, atd.) vysoké riziko komplikací a neúčinnosti DBS u nemocných ve špatném celkovém stavu, s demencí či s psychotickými projevy

Hlavní problémy v pozdním stádiu PN - a jejich řešení deprese SSRI demence iAChE (rivastigmin, donepezil, galantamin) halucinace, bludy pozor, zákaz klasických neuroleptik!!! atypická antipsychotika (quetiapin, clozapin) delirium zjištění příčin a jejich symptomatická léčba tiaprid

Budoucí léčebné postupy symptomatická terapie odstraňuje nebo zmírňuje chorobné příznaky, ale neovlivňuje příčiny a progresi onemocnění kauzální terapie (též neuropreventivní, neuroprotektivní) účinkuje na příčiny nebo na základní patogenetické mechanismy má vyléčit nebo alespoň zastavit progresi onemocnění

Otázky ? ~ Odpovědi !