Co jsme věděli a dělali již dříve... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní Alain Wajman, MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž Hypertenze - Kombinace antihypertenziv: Jaká léčba pro jaké pacienty?

2 Je to, co jsme v 90. letech naučili, stále platné? Čím méně, tím lépe ale … Do jaké míry? Jsou některé léky lepší než jiné?

3 Diuretika ACE-I Ca antagonisté Sartany ß- blokátory  1 - blokátory

4 20 let klinických studií na téma hypertenze SHEP,STOP MRC OA Collins et Mac Mahon,Lancet Furberg, Circulation STONESYSTEUR, HD FUP UKPDS 38, UKPDS 39, HOT 1997 STOP 2,CAPP HOPE, ALLHAT (doxazosine) NORDIL, INSIGHT RENAAL, IDNT,IRMA 2, PROGRESS, QUIET LIFE, ALLHAT (2), AASK,ELSA INVEST, COOPERATE,EUROPA,SCOPE,SHELL,CONVINCE ANBP2 VALUE,PIECE,CAMELOTMOSES, ASCOTTROPHYADVANCE PA, JIKEI ONTARGET, ACCOMPLISH, HYVET,IMAGINE, ProFESS, TRANSCEND TRANSCEND Rein, DIRECT Rein ACCORD PA Law, BMJ

metaanalýzy st OXFORD Collins, Mc Mahon (Lancet) TKS/TKDAVCIDM + 10/5 mm Hg+ 40%+ 25 % - 10/ 5 mm Hg- 40 %- 14 %

6 Vysoký krevní tlak a CPM

7 Koronární nemoc (ICHS) a krevní tlak MRFIT 1992 Franklin SS Circulation 2001;103:1245

8 ASCOT-BPLA: Pokles z hlediska primárního výstupu (nefatální IM a fatální ICHS) Počet rizikových pacientů Léčba Amlodipinem (429 příhod) Léčba Atenololem (474 příhod) Podíl příhod (%) Čas od randomizace (roky) HR = 0.90 (95% CI, 0.79–1.02) RRR = 10% P = Léčba postavená na Atenololu* Léčba postavená na Amlodipinu † Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366: VBWG *Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazid 1.25–2.5 mg/draslík prn † Amlodipin 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn

9 ASCOT-BPLA: Snížení počtu fatálních a nefatálních CPM Počet rizikových pacientů Léčba Amlodipinem (327 příhod) Léčba Atenololem (422 příhod) Podíl příhod (%) Čas (roky) 6 Léčba postavená na Atenololu* Léčba postavená na Amlodipinu † HR = 0.77 (95% CI, 0.66–0.89) RRR = 23% P = Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366: VBWG *Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazid 1.25–2.5 mg/draslík prn † Amlodipin 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn

10 Sekundární cílové parametry Nefatální IM (kromě němého) fatální KV příhody Celkový cílový parametr koronární Celkové KV příhody a postupy Mortalita ze všech příčin KV mortalita Fatální/nefatální CPM Fatální/nefatální srd.selhání Terciární cílové parametry Rozvoj diabetu Rozvoj poškození ledvin Výskyt/1000 pacientoroků Léčba Amlodipinem* (n = 9639) Léčba Atenololem † (n = 9618) <0.05 <0.01 < < <0.001 NS < <0.05 P Režim s Amlodipinem lepší Režim s Atenololem lepší ASCOT-BPLA: Další pokles u skupiny na terapii s amlodipinem Neupravené snížení rizika Výskyt/1000 pacientoroků Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366: *Amlodipin 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn † Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazid 1.25–2.5 mg/draslík prn

11 ACCOMPLISH Kaplan–Meierovy křivky pro Time to First Primary Composite End Point. (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální IM, nefatální CPM, hospitalizace z důvodu AP, resuscitace po náhlé srdeční zástavě a koronární revaskularizace) pacientů Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359: % RR

12 Law et al. metaanalýza 147 randomizovaných klinických studií (1966 – 2007) pacientů Stejný přínos pro primární i sekundární prevenci Všechny léky, stejná účinnost při prevenci koronárního onemocnění Po IM, betablokátory Ca antag jako prevence CPM Law et al BMJ 2009

13 Law et al metaanalýza, pacientů s hypertenzí F.Dievart et al, Réalités cardiologiques 2010

14 Ca antagonisté s dlouhodobým účinkem Poskytují nejlepší prevenci CPM a TIA

15 Blokátory sy renin-angiotensin (ACE-I nebo sartany) 1.Nesprávný odhad jejich ochranných účinků na srdce a ledviny …. 1.Prokázaná účinnost při srdečním selhání a dysfunkci levé komory v kombinaci se Sartany – Ca antag

16 Beta-blokátory bez vazodilatačních účinků po IM

17 Lepší a lepší situace, ovšem u 49 % hypertoniků se nedaří dosáhnout cílových hodnot Francie : hypertoniků Léčených s cílovou hodnotou Tk (<140/90mmHg)* 32% **/*** * HAS –service des recommandations professionnelles - Juillet ** CNAM octobre 2007 *** Étude PHARE 2 Arch Mal Coeur Vaiss 2001 ; 94 (8) : ; **** ENNS JHTA Décembre % **** PACIENTŮ

18 Jak v současné době probíhá léčba hypertenze ve Francii «Enquête Flash 2009» Diuretika : 46% (12 % v monoterapii) Sartany : 45% ( 33 % v monoterapii) Beta-blokátory : 33% ( 23 % v monoterapii) Blokátory Ca kanálu : 25% (15 % v monoterapii) ACE I : 21 % (15 % v monoterapii) Monoterapie : 47 % > 2 antihypertenziva: 53 % Většina (> 75 let) : fixní kombinovaná léčba Monoterapie : 47 % > 2 antihypertenziva: 53 % Většina (> 75 let) : fixní kombinovaná léčba

19 Fixní kombinace antihypertenziv zlepšují dlouhodobou compliance pacienta Fixní kombinace (Valsartan/HCTZ) (n=8,150) Volná kombinace (Valsartan + HCTZ) (n=561) Compliance během 12 měsíců (pacienti vždy po 12 měsících léčby) 0 % 20 % 40 % 60 % 19 % p < % Jackson K et al. Value Health Suppl 2006;9:A363.

20 Monoterapie Možnost kontrolovat pouze omezený počet pacientů Počáteční dávka (HT + end-organ damage - EOD, diabetes, onemocnění ledvin) Nízká závažnost

21 Abychom dosáhli cílových hodnot Jsou nutné kombinace Velké množství k dispozici …. Dobře snášené a účinné

22 Francie, země dobrých kombinací

23 Fixní kombinace včetně blokátorů RA-sy dostupné ve Francii v roce ACE I sartan RDI DIU Ca ant Uvedení na trh Aliskiren

24 Závažnost hypertenze Neinvazivní hodnocení poškození cílových orgánů (EOD) Devereux and Alderman, Circulation, 1993 hypertrofie LK Plaque Nefropatie D Fundus

25 Cílové hodnoty systolického krevního tlaku a charakteristiky pacientů S.B.P Starší: 150 mm Hg Diabetes 2. typu: ESH 2009 Žádný až nízký mm Hg Již žádný <130 mm Hg Klinické hodnocení ACCORD Poškození ledvin Ne příliš nízký (120 mmHg) Hypertenziva u černošské populace: Ca antag Diuretika

26 Monoterapie versus polyterapie Co je důležité, je pokles TK (HAS 2005) VALUE : pokles TK amlodipin / Valsartan prvních 6 měsíců – 3,8 mm Hg versus Law metaanalýza: stejný pokles TK, pokles tím silnější, čím byl původní TK vyšší 9,1/ 5,5 mm Hg plná dávka vs 7,1/4,4 mm Hg poloviční dávka Zkombinujte 2 antihypertenziva (Wald et al) – další pokles 5× významnější než pokles dosažený pouze zdvojnásobením dávky Pokračujte ve stejném směru jako SYSTEUR (enalapril + amlodipin), dodatečný pokles o 9,5 mm Hg ve srovnání s nitrendipinem samotným a o 51 % méně KV příhod Reco ESH 2009: spojit v jedné tabletě oba aktivní principy (při zahájení nebo při uzpůsobení léčby) ACCOMPLISH (benazepril plus amlodipin versus benazepril plus hydrochlorothiazid), stejný pokles TK

27 Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358: %- 21% - 23%- 39% - 64% Cílové parametry (Kaplan Meier) Indapamid + Perindopril CPM Úmrtí SS

28 SYST- EUR, 1997 Staessen J et al., Lancet Nitrendipin, (plus hydrochlorothiazid plus enalapril) versus placebo; 5000 pacientů

29 Žena, věk 84 let …. s hypertenzí hy LK se zachovanou systolickou funkcí

30 Fixní kombinace: Přidaná hodnota Snadné Zlepšená compliance Lepší míra kontroly Synergistický režim účinku Lepší kontrola TK Více pacientů dosahuje cílových hodnot TK

31 Diuretika ACE-I Ca antagonisté SARTAN COVERAM ® Perindopril – Amlodipin 5/5, 5/10, 10/5,10/10 mg Aliskiren

Co jsme věděli a dělali již dříve... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní Otázky? ~ Odpovědi!