(MNOHOČETNÝ) MYELOM

MYELOM Definice onemocnění abnormální proliferace a hromadění klonálních plazmatických buněk produkujících jeden typ paraproteinu. Klinický obraz má řadu charakteristických rysů. myelomová aktivita laboratorní,rtg nálezy klinické projevy anémie únava,slabost,dušnost infiltrace kostní dřeně leukopénie sklon k infekcím trombocytopenie krvácení rtg-osteolytická ložiska bolesti,neurol.symptom. osteolýza osteoporóza patol. fraktury,imobilita hyperkalcémie nevolnost,žízeň tvorba paraproteinu paraproteinemie hyperviskózní sy. paraproteinurie myelomová ledvina - ledvinná nedostatečnost

MYELOM Dělení onemocnění - mnohočetný myelom ( 90%) difuzní postižení kostí - solitární myelom ( 3%) jediné myelomové ložisko ve skeletu,často přechází v mnohočetný - extramedulární myelom ( 4%)myelomová ložiska mimo skelet,k.dřeň například v játrech,plicích - leukemická varianta ( 2%) kromě infiltrace k.dřeně přítomno >10% myelomových buněk v periferní krvi

MYELOM STANDARDNÍ A ROZŠÍŘENÝ VYŠETŘOVACÍ PROGRAM STANDARDNÍ ROZŠÍŘENÝ -KO+diff,koagulace,FW,biochemie -FACS(fenotypisace,DNA) -CRP,beta2mikroglobulin,I-ELFO -cytogenetika,FISH -kvant. M-Ig,imunofixace -imunohistochemie -biopsie,aspirace k.dřeně -NMR,CT -RTG,scintigrafie -EKG,ECHO

MYELOM DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA PROGNOSTICKÉ FAKTORY Velká kritéria Malá kritéria Standardní 1/plazmocytom v biopsii -beta 2 mikroglobulin tkáně - PC labeling index 2/v k.dřeni>30% pl.bb a/v k.dřeni 10-30% - morfologie plazmocytů plazmatických bb. 3/M-IgG>35g/l b/koncentrace M-Ig Nové M-IgA>20g/l nižší než v bodě 3 - cytogenetika (del 13) B-J v moči>1g/l/24h c/osteolytická ložiska - cytokiny (IL-6,sIL-6R) d/snížení ostatních Ig - fenotypisace,imunohistochemie Diagnoza je jistá při 1 velkém+1 malém (proliferační aktivita,DNA, nebo 3 malých (vždy a+b) angiogeneza)

MYELOM Průběh a prognóza onemocnění většinou chronické, nevyléčitelné onemocnění - u neléčených pacientů průměrná délka života okolo 14 měsíců - léčení pacienti standardní chemoterapií průměrné přežití 3-4 roky - léčení pacienti vysokodávkovanou chemoterapií s podporou PBPC průměrné přežití 5-7 let posléze však onemocnění na léčbu rezistentní a nemocní umírají většinou na komplikující infekci či krvácení

MNOHOČETNÝ MYELOM Klinická stádia mnohočetného myelomu (Durie,Salmon) stádium kritéria nutné splnění všech uvedených podmínek: I. hemoglobin>100g/l,normální hladina vápníku,max. 1 osteolytické ložisko, nízká hladina paraproteinu, malá proteinurie II. nejsou splněny podmínky I. nebo III. stádia III. nutné splnění alespoň jedné podmínky: hemoglobin<85 g/l,zvýšená hladina vápníku,četná osteolytická ložiska vysoké hladiny paraproteinu,velká paraproteinurie

MNOHOČETNÝ MYELOM KOHO ? KDY ? ČÍM ? LÉČIT Zahájení léčby dle klinického stádia a aktivity choroby: - I.klinické stádium symptomatické nebo negativní prognostické faktory - II. a III. klinické stádium - nárust M-Ig,Ca,kreatininu,pokles Hb,osteolýza,extramedulární myelom Volba léčby dle věku a aktivity choroby (obecně): - do 70 let: kombinovaná chemoterapie + vysokodávkovaná chemo-terapie s podporou perif. kmenových krevních buněk - nad 70 let: MP(melfalan+Prednison) - + u všech pacientů: terapie bisfosfonáty

MNOHOČETNÝ MYELOM STANDARDNÍ CHEMOTERAPIE Pacienti do 65 (70) let Indukce mobilizace vysokodávkovaná chemoterapie s podporou PBPC VAD CTX 4g/m2 HD MEL 200 HD MEL 200 Pacienti nad 65 (70) let, mladší polymorbidní,insuficientní štěp -MP (melfalan 0,15mg/kg/den D 1-7 + prednison 1mg/kg/den D 1-7 opakovat á 28 dní - polychemoterapie (rizikový,mladší pacienti) VCMP,M2 protokol,MOCCA apod.

MNOHOČETNÝ MYELOM UDRŽOVACÍ LÉČBA Pacienti po konsolidaci vysokodávkovanou chemoterapií - interferon alfa 3 MU 3x týdně s.c. + bisfosfonáty - Prednison 50mg (25mg) 3xtýdně p.o. Pacienti po konvenční chemoterapii -Prednison 50mg (25mg) 3x týdně p.o. + bisfosfonáty

MNOHOČETNÝ MYELOM LÉČBA RELAPSU ONEMOCNĚNÍ Standardní postupy - druhá linie: Thalidomid (Myrin), chemoterapie+thalidomid - třetí linie: bortezomid (Velcade) - při kontraindikaci výše uvedeného: kombinovaná chemoterapie (VAD, VAD-like režimy,DCEP,Ifo+Epi, CTX, MEL 70) - vysokodávkované kortikoidy (Dexametazon) - vysokodávkovaná chemoterapie + auto/allo transplantace PBPC - mini allo tranaplantace PBPC

MYELOM LÉČBA MÉNĚ ČASTÝCH VARIANT 1/ SOLITÁRNÍ MYELOM léčbou volby - radioterapie (někdy předchází chirurgický zákrok ) 2/ EXTRAMEDULÁRNÍ MYELOM dle rozsahu postižení - radioterapie, chemoterapie + radioterapie Nezbytnou součástí léčby kterékoliv z forem myelomu je podpůrná terapie. Jedná se o nové podpůrné léky(např. erytropetin, kalcitonin,bisfosfonáty,transdermální fentanyl),protetické pomůcky, nové ortopedické operační zákroky