Současný pohled na diagnostiku a léčbu ankylozující spondylitidy Šárka Forejtová Revmatologický ústav Praha

Co jsme věděli Ankylozující spondylitida (AS): Chronické zánětlivé onemocnění Rozsah radiologických změn i klinická manifestace jsou variabilní pozdní diagnóza závažná disabilita častá příčina pro invaliditu (47%)

Skupina spondylartropatií Juvenilní spondylartritida Reaktivní artritida Psoriatická artritida AS Nediferenco- novaná spondylartritida Enteropatická artritida Uveitida

Výskyt AS, etiologie Starší údaje : 0,1%, nově: muži 0,5%, ženy 0,05% Atypické formy: 1% Vznik zpravidla koncem 2. a ve 3. deceniu, po 35.roce zřídka Muži:ženy: 7-10:1 Příčina: neznámá Vyvolávající faktory: infekční, genetické, imunogenetické

Asociace s antigenem HLA B27 Zdravá populace 6-8% Ankylozující spondylitida >90% Reaktivní artritida 80% Reiterův syndrom 85% Artritida při zánětu střeva 50% Artritida při lupence - s postižením páteře - s postižením periferních kloubů 15%

AS-epidemiologie familiární agregace (23x vyšší prevalence u prvostupňových příbuzných) výskyt HLA antigenu B27 cca 95% radiologické a klinické změny u 20- 25% všech nosičů HLA B27 Přítomnost HLA B27 zvyšuje riziko onemocnění 69x

AS-definice chronické zánětlivé onemocnění postihující sakroiliakální klouby axiální skelet (periferní klouby) extraartikulární projevy na skeletu: entezitidy mimo skelet: oči, plíce, srdce+aorta, ledviny, periferní nervový systém

AS-prodromy recidivující hydropsy kolenních kloubů bolesti pat (plantární fasciitis, tendinitida Achilovy šlachy) akutní přední uveitis

iridocyklitida, synechie mezi duhovkou a čočkou způsobené opakovanou iritidou, může se vyvinout glaukom až slepota

AS- extraskeletální projevy-1 Oční: APU (ve 20-40%) Kardiální: aortitida s vývojem fibrózy Aortální insuficience Poruchy srdečního vedení Renální: Amyloidóza IgA nefropatie

AS- extraskeletální projevy-2 Plicní: fibróza apikálního plicního laloku Hypoventilace (postižení intervertebrálních a sternokostálních skloubení) Nervový systém: syndrom kaudy Urogenitální: recidivující uretritidy Gastrointestinální: různé typy kolitid

Ankylóza: pokročilé změny Subchondrální kostní resorpce, nepravidelná šíře kloubní štěrbiny, Skleróza:časné změny

Co jsme dělali Modifikovaná NewYorská kritéria pro dg Co jsme dělali Modifikovaná NewYorská kritéria pro dg. ankylozující spondylitidy z r. 1984 1. Klinická kritéria a) Bolest dolní části zad spojená se ztuhlostí trvající déle než 3 měsíce, která se zlepšuje cvičením a klid nevede k úlevě b) Omezení hybnosti bederní páteře ve 2 rovinách c) Omezení expanzí hrudníku vzhledem k normálním hodnotám korigovaným pro pohlaví a věk. 2. Radiologické kritérium Sacroiliitida stupeň ≥2 bilat. nebo stupeň 3–4 unilat. Diagnóza definitivní AS znamená přítomnost kritéria 2 a jednoho z kritérií 1 van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:361-8.

Věk při výskytu prvních potíží a věk při dg. AS Doba od prvních symptomů k dg. AS: 5–10 let 100 Věk při výskytu symptomů 80 Věk při diagnóze 60 Patients (%) 40 n=1396 20 920 mužů 476 žen Věk (roky) 10 20 30 40 50 60 70 Feldtkeller E, et al. Z Rheumatol. 1999;58:21-30. Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int. 2003;23:61-6.

Zpoždění při diagnóze AS Nejčastější příčinou je: Nízký stupeň povědomí nerevmatologů o AS a axiálních SpA Relativně pozdní výskyt radiografických známek sakroileitidy (definitivní diagnostické kritérium)

U časné AS často normální rtg SI kloubů

Prevalence radiografických známek sakroileitiy ve vztahu k délce trvání potíží Výskyt u AS pacientů se zánětlivou páteřní bolestí (n=329; 98% HLA-B27 pozitivita) Sacroiliitida (%) Délka trvání potíží Said-Nahal R, et al. Arthritis Rheum. 2000;43:1356-65.

Co jsme se naučili Ankylozující spondylitida Pre-radiografické stádium (axiální nediferencovaná SpA) Radiografické stádium Modifikovaná New Yorská kritéria 1984 Back pain Back pain Back pain MRI sakroiliitida Radiografická sacroiliitida Syndesmofyty Doba trvání symptomů (leta) Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-8.

Příčiny bolesti zad Chronická bolest zad Akutní bolest zad Mechanická příčina ~97%1 Nemechanické páteřní příčiny ~1%1 Ankylozující spondylitida ~0.3%1 Viscerální postižení ~2%1 Akutní bolest zad Mechanická příčina >90% Chronická bolest zad AS a SpA ~5%2 í 1Deyo RA, et al. N Engl J Med. 2001;344:363-70. 2Underwood M, et al. Br J Rheumatol. 1995;34:1074-7.

Modifikovaná kritéria pro zánětlivou bolest v zádech Ranní ztuhlost >30 minut Zlepšení po cvičení, ne v klidu Vzbuzení ve 2. polovině noci Alternující bolest v hýždích Zánětlivá bolest v zádech 2/4 Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:569-78.

Diagnóza akutních zánětlivých změn na SI kloubech a páteři Klinický symptom: Zánětlivá bolest zad

Co bychom měli dělat Screening pro axiální SpA u pacientů s chronickou bolestí zad - Chronická bolest zad (>3 měsíce) - První symptomy <45 let věku Zánětlivá bolest zad Cca 1 z 5 pacientů mají při pozitivitě axiální SpA Jednoduché provedení: ano Cena: nízká HLA-B27+ Cca 1 ze 3 pacinetů mají při pozitivitě axiální SpA Jednoduché provedení: ano Cena: středně vysoká (jednorázově) nebo Sacroiliitida RTG MRI Jiné zobr. metody Doporučení k revmatologovi Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-63.

Diagnóza: genetická predispozice Pozitivní rodinná anamnéza HLA-B27

Možnosti terapie ankylozující spondylitidy pravidelné cvičení, rehabilitace, lázeňská léčba nesteroidní antiflogistika „Chorobu modifikující léky“ kortikosteroidy biologická léčba (Remicade, Enbrel, Humira) ostatní farmaka

(Chronická bolest zad, Výskyt <45 let) Zlepšení bolesti zad po cvičení u pacientů s AS a s mechanickcým Low Back Pain (mLBP) (Chronická bolest zad, Výskyt <45 let) Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-81.

Lepší odpověď na léčbu TNF-blokující léčbu u časné AS Pacienti s AS (N=99) léčení anti-TNFα ≤10 (n=37) 11–20 (n=33) >20 (n=29) Délka trvání onemocnění (leta) Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:665-70.

K zapamatování AS/SpA: Parametry používané pro diagnostiku Zánětlivá páteřní bolest Symptomy RTG, MRI Laboratoř HLA-B27 FW/CRP Anamnéza Dobrá odpověď na NSA Rodinná anamnéza Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:535-43.

Závěry Doba od vzniku prvních symptomů do diagnózy SpA je nadměrná (510 let) Počátečním symptomem AS je obvykle (zánětlivá) bolest zad s následným vývojem sakroiliitidy v dalších 10 letech U pacientů <45 let s chronickou bolestí zad by měly být ke skríningu časné AS využity všechny dostupné parametry (zánělivá bolest zad, HLA-B27, rodinná anamnéza, extraspinální projevy, dobrá odpověď na NSA atd. )

Otázky ? Odpovědi !