Schizofrenie Iva Dudová Dětská psychiatrická klinika UK 2. LF a FN Motol Praha

Základní charakteristiky SCH Závažné psychotické onemocnění s významnými poruchami v oblasti myšlení (formálními i obsahovými), vnímání, emocí, projevů chování a kognitivních funkcí. Mnohotvárný psychopatologický obraz, klinický průběh i vyústění. Nejistá terapeutická odpověď. Nejednotná etiopatogeneze.

Základní charakteristiky SCH Často časný nástup příznaků a chronický průběh s významným funkčním postižením, změnami osobnosti, sníženou kvalitou života s vysokou mírou pracovní neschopnosti a trvalé invalidity, závažným dopadem na rodiny nemocných i celou společnost.

Tragedie schizofrenie katastrofická nemoc tendence chronicky přetrvávat běžné onemocnění ( 0,5 - 1% populace ) poměr suicidií 5 - 10 %

ZJEDNODUŠENÍ KOMPLEXNOSTI SCHIZOFRENIE Rozdělení symptomů do dvou skupin POZITIVNÍ: porušení nebo nadnesení normálních funkcí (= produktivní) NEGATIVNÍ: oslabení nebo ztráta normálních funkcí (= deficitní)

POZITIVNÍ SYMPTOMY SYMPTOM Halucinace Bludy Desorganizovaná řeč Bizardní chování PORUŠENÁ FUNKCE Vnímání Myšlení Myšlení / jazyk Chování

NEGATIVNÍ SYMPTOMY SYMPTOM Alogie Afektivní oploštění Abulie Anhedonie SNÍŽENÁ FUNKCE Plynulost řeči/myšlení Emoční výraz Vůle a energie Hedonická kapacita

Důležitost negativních symptomů Porušená schopnost funkce v denním životě udržet se v zaměstnání vytvářet přátelství mít úzké rodinné vztahy

HISTORICKÉ KONCEPCE Emil Kraepelin Eugen Bleuler Kurt Schneider

Charakteristické symptomy SCH Kraepelin: emoční oploštělost, abulie, ztráta vnitřní jednoty Bleuler: formální poruchy myšlení, neschopnost vztahovat se realisticky k zevnímu světu Schneider: specifické typy bludů a halucinací (jasně patologické fenomeny)

ZÁKLADNÍ KRITERIA MKN-10 PRO SCHIZOFRENII Charakteristické symptomy trvají alespoň jeden měsíc Pokud je přítomna porucha nálady, musí ji charakteristické symptomy předcházet o jeden měsíc Není způsobena organickým mozkovým onemocněním ani abuzem drog

KRITERIA MKN-10: CHARAKTERISTICKÉ SYMPTOMY Nejméně jeden z následujících symptomů: ozvěny myšlenek, vnášení myšlenek, odnímání myšlenek nebo jejich vysílání bludy kontroly, ovlivňování nebo pasivity, bludná percepce komentující nebo diskutující hlasy, hlasy přicházející z nějaké části těla přetrvávající bludy, které jsou kulturálně nepřiměřené a zcela nemožné

KRITERIA MKN-10: CHARAKTERISTICKÉ SYMPTOMY Nejméně dva z následujících symptomů: přetrvávající halucinace kteréhokoli smyslu, když jsou doprovázeny bludy neologismy, blokády nebo interpolace v proudu myšlení, jejichž výsledkem je inkoherence nebo irelevantní řeč katatonní projevy negativní příznaky(výrazná apatie, chudost řeči, oploštění nebo nevhodnost emočních reakcí)

Tradiční podtypy dělí pacienty na základě převažujících symptomů užitečný prediktor prognózy sociálního a pracovního fungování odpovědi na léčbu

MKN-10: typy SCH paranoidní hebefrenní katatonní reziduální nediferencovaná postschizofrenní deprese simplexní schizofrenie

Paranoidní schizofrenie Nejčastější podtyp Typické: bludy (paranoidně persekuční a vztahovačnosti) a halucinace (sluchové, intrapsychické) typické: bludy kontrolovanosti, ovlivňování, vztahovačnosti, pronásledování, žárlivecké, o zvláštním poslání, vznešeném rodu, tělesných změnách, prožitky pasivity

Hebefrenní schizofrenie Začátek typicky v adolescenci Změny afektivity (oploštělá, nepřiléhavá nálada) a emotivity, poruchy chování (bezcílné a nepředvídatelné, obtížně usměrnitelné), dezorganizované myšlení (paralogie, inkoherence).

Katatonní schizofrenie Poruchy psychomotoriky – stupor x excitace až raptus, negativismus, katalepsie (nástavy, flexibilitas cerea), stereotypie (grimasování, verbigerace), echomatismy (echolálie, echomimie, echopraxie), manýrování.

Reziduální schizofrenie Chronická fáze onemocnění Negativní příznaky - psychomotorické zpomalení, hypoaktivita, oploštělá afektivita, pasivita a ztráta iniciativy, ochuzená řeč, omezení neverbální komunikace, sociální stažení a ochuzení, zanedbávání zevnějšku. Přítomnost minimálně jedné schizofrenní epizody v anamnéze

Další podtypy SCH dle MKN-10 Simplexní SCH – bez předchozí přítomnosti psychotických příznaků, plíživý rozvoj, negativní příznaky, sociální izolace. Nediferencovaná SCH – smíšené příznaky více než jednoho typu. Postschizofrenní deprese – depresivní příznaky do roka po odeznění schizofrenní ataky.

Epidemiologie schizofrenie Incidence schizofrenie u dospělých je 2-4 případy na 10 tisíc osob v jednom roce Životní riziko (tj. kolik lidí onemocní během svého celého života) je 1% Poměr pohlaví ženy/muži je 1:1

Etiologie schizofrenie - multifaktoriální Heredita - polygenní dědičnost Zvláštní abnormity - CT, MR, PET, SPECT, EEG, polysomnografie, evokované potenciály, imunologie, endokrinologie, histopatologie, neurologie, sledovací oční pohyby Biochemické faktory - dopamin, noradrenalin, serotonin, GABA, enzymy, gluten, fenyletylamin Psychosociální faktory - individuální, rodinné, společnost a okolní prostředí Psychodynamické faktory - rozvoj primitivních obranných mechanismů

MKN-10: psychotické poruchy schizofrenie schizotypní porucha trvalé duševní poruchy s bludy akutní a přechodné psychotické poruchy indukovaná porucha s bludy schizoafektivní porucha jiné neorganické psychotické poruchy

Některá běžně prováděná vyšetření kompletní krevní obraz moč + sediment endokrinní testy jaterní testy elektroencefalogram výpočetní tomografie magnetická rezonance neuropsychologické testy projektivní testy

Průběh a prognóza schizofrenie Nástup nejčastěji mezi 20.-29. rokem věku u mužů a mezi 25.-34. rokem věku u žen Vzácně do 10 a nad 40 let Prodromální příznaky - deprese, úzkost Spouštěcí faktory - emoční krize, ztráta blízké osoby, izolace, nemoc, trauma, užívání drog Častější riziko náhlé smrti, somatických chorob, kratší délka života Násilné činy se nevyskytují častěji než v obecné populaci

Průběhové varianty SCH A – jediná epizoda s úplnou remisí B – v atakách s úplnými remisemi C – v atakách se stabilním defektem D – v atakách s postupným defektem E – chronický, s postupnou deteriorací

Výsledný stav Mezinárodní pilotní studie SCH (2 roky) u více než poloviny dochází k jistému stupni remise Navazující dlouhodobé studie (po 10 letech) pouze 4% pacientů v úplné remisi 25% v remisi, ale s psychotickými exacerbacemi 20% chronicky psychotických 50% v neúplné remisi

Diferenciální diagnóza schizofrenie jiné psychotické poruchy poruchy nálady nepsychotické poruchy osobnosti psychotické poruchy navozené abuzem drog (amfetaminy, marihuana, halucinogeny, kokain) psychotické poruchy organické ( temporální epilepsie, tumory, ictus, úraz, infekce, autoimunitní choroby, roztroušená skleroza)

Léčba schizofrenie Akutní – cíl: redukce psychotických příznaků a stabilizace s obnovením normálního fungování - začít co nejdříve léčbu NL v monoterapii dostatečnou dobu (4-6 týdnů) v dostatečné dávce Dlouhodobá – cíl: dosažení remise, její udržení a prevence relapsu - kontinuální, monoterapeutická, co nejnižší efektivní dávka

Shrnutí o farmakologické léčbě Neuroleptika jsou stěžejní pro léčbu schizofrenie. Účinkují antipsychoticky spíše než antischizofrenně. Většina pacientů by měla dostávat nejnižší možnou dávku. Účinná dávka je obvykle stanovená empiricky. Většina nemocných má prospěch z udržovací léčby.

Celoživotní léčba U pacientů s anamnézou mnohočetných relapsů. Při dvou epizodách schizofrenie během pěti let. Při přetrvávání reziduálních příznaků. McIntyre et al., APA Practice Guidelines, 2004

Léčba schizofrenie dle doporučených postupů psychiatrické péče Krok 1 = 1. volba Atypická neuroleptika Klasická neuroleptika (+ BZD) Krok 2 = 2. volba Změna na (jiné) atypické neuroleptikum Krok 3 = 3. volba Klozapin Kombinace (klozapin + další NL) Augmentace (klozapin + SN, AD) Klozapin + ECT

Působení neuroleptik na receptorové úrovni Druh receptoru (R) Klinické příznaky Blokáda dopaminových D2 R v mezolimbické a mezokortikální oblasti v nigrostriatální oblasti v tuberoinfundibulárním systému Antipsychotický účinek Extrapyramidové reakce Prolaktinémie, anovulace, amenorea Blokáda serotoninových S2 R Úprava spánku, nálady, regulace chování, zlepšení negativních příznaků Blokáda adrenergních alfa1 R Kardiovaskulární poruchy, pokles libida, poruchy erekce, chuť k jídlu Blokáda histaminových H1 R Hypnosedativní působení, hypotenze, zvyšování hmotnosti Blokáda muskarinových R Anticholinergní působení

Klasická neuroleptika Blokáda postsynaptických dopaminových D2/D3 receptorů Sedativní (bazální) – chlorpromazin, levomepromazin, thioridazin, chlorprothixen Incizivní – perfenazin, haloperidol, flupenthixol

Problémy: klasická neuroleptika nežádoucí účinky (extrapyramidové, KV, anticholinergní, sex.dysfunkce, sedace) neúplná účinnost: pozitivní příznaky 10 – 20 % nonrespondérů 50 % reziduální příznaky minimální účinnost na jiné příznaky negativní příznaky depresivní příznaky kognitivní dysfunkce

Atypická neuroleptika Selektivní antagonisté dopaminových D2/D3 receptorů – sulpirid, amisulpirid SDA (antagonisté serotoninových a dopaminových receptorů) – risperidon, ziprasidon, sertindol MARTA (multireceptoroví antagonisté) – klozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin Dopaminoví dualisté/serotoninoví antagonisté - aripiprazol

Výhody atypických neuroleptik širší terapeutické spektrum terapeutická účinnost na: pozitivní příznaky refrakterní - reziduální příznaky redukce, prevence: negativního (deficitního) syndromu depresivnich příznaků kognitivního deficitu žádné (méně) nežádoucí účinky objektivní: akutní EPS, TD subjektivní: dysforie

Více výhod atypických neuroleptik časnější léčba při první epizodě větší ochota léky brát, menší stigma časnější a lepší spolupráce v programech psychosociální rehabilitace lepší spolupráce (kompliance), méně relapsů/rehospitalizací vyšší úroveň reintegrace, lepší kvalita života

Nežádoucí účinky atypických NL Neurologické – ris Metabolický syndrom – klo, ola Přírůstek hmotnosti – ola, klo Diabetes, hyperlipidémie – klo, ola Hyperprolaktinémie, sexuální dysfunkce – ris, ami Hypotenze a ortostatismus – klo Kardiální - zip

Doporučené dávky atypických NL dle doporučených postupů psychiatrické péče Počáteční dávky Častost podávání Cílová dávka 1.epizody Cílová dávka Opak.epizody Max. dávka Amisulpirid 200 (1)-2 100-300 400-800 1200 Aripiprazol 10-15 1 15-(30) 15-30 30 Klozapin 25 2-(4) 100-250 200-450 900 Olanzapin 5-10 5-15 5-20 20 Quetiapin (50)-100 2 300-600 400-750 800 Risperidon 1-2 4 3-6 (10) 16 Ziprasidon 40-80 80-160 160 Zotepin 25-50 50-150 450

Psychoterapie schizofrenie Pacient Forma PT či intervence Dobrá terapeutická aliance Individuální PT psychodynamická Zřetelné příznaky s náhledem Kognitivně behaviorální postupy Schopnost vytvoření terap. aliance Podpůrná PT Problémy v oblasti vztahů Skupinová PT Pravidelný kontakt s rodinou Rodinná PT Kognitivní poruchy Kognitivní rehabilitace Deficity sociálních dovedností Trénink sociálních dovedností Riziko hospitalizace, nespolupráce Asertivní komunitní léčba Nezaměstnaný se zájmem pracovat Podporované zaměstnání

Strategie psychosociální léčby Včasné zjištění a zásah Podpora farmakoterapie Techniky léčby hospitalizovaných pacientů Zvládání stresu orientované na další kariéru Trénink životních dovedností Zajištění sociálních potřeb Vzdělávací techniky a rodinná terapie Kognitivně - behaviorální terapie