Vztahová terapie v adiktologii Petr Jeřábek Zuzana Jeřábková II Vztahová terapie v adiktologii Petr Jeřábek Zuzana Jeřábková II. podzimní adiktologická konference A-klubů ČR Brno 9.listopadu 2012

Význam práce se vztahem v adiktologické léčbě Na co se hledá odpověď? Osnova přednášky Příspěvek z praxe nicméně teorie je inspirativní Význam práce se vztahem v adiktologické léčbě Na co se hledá odpověď? proč a kdy pracovat se vztahem v procesu léčby co se děje během terapie jaké jsou konkrétní možnosti práce (kdekoliv včetně ambulance)

+neuropatofyziologické změny Rita Carter et.al.,2009 (modifikováno) SYSTÉM MOZKOVÉ ODMĚNY +neuropatofyziologické změny Rita Carter et.al.,2009 (modifikováno) Jako odměnu za chování nezbytné pro přežití jedince i druhu vylučuje mozek opiáty, které vytvářejí pocit slasti. Podobnou cestou působí NL: čím více je užíváme, tím více po nich toužíme (pozitivní zpevnění). Může se to vymknout sebekontrole a vytvoří se závislost. VTA zpracovává informace o uspokojování potřeb a posílá je do ncl. acc. a BG via DA. Více DA -- větší pocit slasti -- pravděpodobněji se v budoucnu bude akce opakovat. To vede k neuropatofyziologickým změnám.

Drug Addiction, Dysregulation of Reward, and Allostasis George F Koob & Michel Le Moal, 2001 Bed Nucleus of the Stria Terminalis (v oblasti eferentních vláken z corpus amygdaloideum): struktura integrující informace o stresu a regulující stres a odměňování.

závislost jako projev poruchy (nikoliv podstata) Závislost se nedá vysvětlit z pozic molekulárného fundamentalizmu (S.Gáliková 2011) závislost jako projev poruchy (nikoliv podstata) léčba má cílit na celou osobnost (G. De Leon, 2000) léčba by měla brát v úvahu především spodní, skryté proudy osobnosti (A.Woodhams, 2001) ale co to je, to spodní?

Dominance a kontrola v partnerském vztahu

vztah gambling+alkohol Kodependentní model gamblingu koalice paranoidita vztah gambling+alkohol Agrese The Cardsharp with the Ace of Clubs, by Georges de La Tour, ~1620-1640

vztahy na bázi uspokojení či hrozby, chaotické a pomíjivé Patologická vztahová internalizace: - chybí objektová stálost a stabilita vztahy na bázi uspokojení či hrozby, chaotické a pomíjivé chybí schopnost integrovat dobré a špatné stránky objektu, vztahová ambivalence

sounáležitosti (afiliační p.) Abraham Harold Maslow, 1943 Maslowova hierarchie lidských potřeb (potřeba: základní lidská motivační dispozice) potřeba lásky, přijetí, sounáležitosti (afiliační p.)

Martin (Mordechai) Buber 1878 Vídeň – 1965 Jeruzalém - židovský filosof náboženství a překladatel

Martin Buber, 1923 vztah je proudící vzájemnost láska je vztah k celému Ty

Jisra´el ben Eliezer, zvaný Ba´al Šem Tov [Pán dobrého (tj. Božího) jména] 1698/1700 Okopy – 1760 Międzyboż,Ukrajina

Někdy spodní a někdy skryté proudy osobnosti Jisra´el ben Eliezer, zvaný Ba´al Šem Tov židovský náboženský myslitel a duchovní vůdce, zakladatel východoevropského chasidismu uprostřed modlitby pronesl jednou slova Písně písní: „nové i staré, schovala jsem tobě, můj milý“ a dodal: „vše, co je ve mně, nové i staré, jen pro tebe“ někdo řekl: „ale rabi nás přece učí i nauce“ Ba´al Šem odpověděl: „jen jako když přeteče sud“ citováno podle: Martin Buber 1947

Někdy spodní a někdy skryté proudy osobnosti –pokr. Ba´al Šem Tov věřil, že se jednou vznese v bouři na nebesa jako Elijáš když mu zemřela žena, řekl: „očekával jsem, že se vznesu v bouři na nebesa jako Elijáš, ale nyní, když jsem jen půlkou jednoho těla, už k tomu nemůže dojít“.

Rodinná terapie – teoretické systémy Koncepce Autoři Strukturální - struktura, hranice a role Minuchin & Fishman 1981 Kontextuální – transgenerační - vazby přesahující generace Boszormenyi-Nagy & Krasner 1986 Historicko-psychodynamická - mechanizmus triangulace (family-of-origin therapy) Bowen (1978) + teorie objektních vztahů: časné dětské interakce s rodiči se internalizují jako nevědomé reprezentace intimity Framo (1982)

Rodinná terapie – teoretické systémy –pokr. Koncepce Autoři Kodependence ztráta sebehodnoty zaměření na potřeby a chování druhých Whitfield 1991 Experienciální upřímná afektivní výměna mezi členy autentické interakce Whitaker & Bumberry 1988; Satir 1992 Strategická - symptomy jako projev pseudoadaptivních funkcí Haley 1987 Systemicko-kybernetická (Milánská škola) odehrávají se rodinné hry Selvini Palazzoli et al. 1978

Rodinná/párová terapie - u závislostí všeobecně použitelná metoda alkohol: Fals-Stewart et al. 2005 nealkoholové drogy: Stanton & Shadish 1997

Rodinná/párová terapie –pokr. specifické formy: nealkoholové drogy: integrativní strukturálně-strategická (Miller et al. 2000) systemická (Stanton & Shadish 1997) nealkoholové drogy u adolescentů: systemická (Henggeler & Borduin 1990) opioidy strukturálně strategická (Yandoli et al. 2002) v rámci metadonové léčby -- oproti 2 běžnějším způsobům léčby, bez RT

Zuzana Jeřábková 2012: Význam RT v rezidenční protialkoholní léčbě Jaký význam má rodinná terapie a práce s rodinou na psychoterapeutickém oddělení Harmonie v Psychiatrické nemocnici Mariany Oranžské? Zda a jak se kvalitativně mění vztahy klientů se signifikantními osobami v průběhu střednědobé rezidenční léčby? K jaké konkrétní změně v signifikantním vztahu došlo?

Metodologie Kvalitativní výzkum: polostrukturované rozhovory, s každým 2x (na začátku + na konci léčby). Výzkumný soubor: 9 klientů, kteří se dobrovolně přihlásili ( samovýběr). Analýza dat s využitím metody vytváření trsů (vyhledávání pasáží, které se týkaly úzce ohraničených témat).

Výsledky K jaké konkrétní změně v signifikantním vztahu během rodinné terapie došlo? poskytnutí informací (7 klientů) podpora oboustranné komunikace (6) posílení vztahu (6) zvýšení sebehodnoty ve vztahu (5) vyjasnění vzájemných očekávání (4) zvýšení vzájemné důvěry (3) emoční spoluprožívání (3) prolomení tabu (3) subjektivní redefinice vztahu (2)

Marie a Josef: kasuistický zlomek M: (závislost na alkoholu, recidiva, po lůžkovém detoxu požaduje dimisi, nechce být delší dobu bez práce a rodiny, doléčí se ambulantně, především cestou manželské terapie). T: vítám vás, co očekáváte od našeho setkání? M: několik roků nepila, pak jsem cítila ve vztahu stále víc osamělá, začala si potajmu kupovat pití, neví, co dál. J: (k Marii): potřeboval bych se dozvědět, co máš ve své hlavě a jak to mám změnit. M: cítím svou osamělost, nyní po návratu z detoxu opět, nebýváš doma. J: to je snad normální, že chodím do práce. (Směrem k T): ale tady nikoho nezajímá, jak jejím pitím trpí rodina. M: (choulí se v koutě křesla, pláče). J: (směrem k T): mohl byste mně vysvětlit jak to mám v té její hlavě změnit, jste přece odborník?

Marie a Josef: - pokr.I. T: jak se teď oba cítíte? M: hrozně, jako bych někam padala. J: normálně. (K Marii): A nevím, proč jsme vlastně na nějaké terapii, tohle jsme si mohli vyříkat doma. Chováš se teď hůř než tvoje matka. T: teď jsme tady spolu, pokud by to bylo nutné, tak můžeme příště někoho dalšího z rodiny pozvat. J: (k Marii): někoho, kdo by konečně poradil, co změnit ve tvé hlavě, abys nepila. M: to je snad moje odpovědnost, nepít. T: to je skvělé prohlášení Marie a měli bychom se držet původní objednávky. J: jaké vlastně objednávky, kdo co objednal? M: (mlčí, hlavu sklopenou).

Marie a Josef: - pokr.II. T: no, vztahové terapie, jak si přála Marie, jako alternativu k pobytové léčbě. M: (váhavě): ano, chtěla jsem to tak. J: (vyhlíží poněkud zaraženě): jak to vlastně myslíte, o čem se máme bavit? T: jak teď vypadá váš vztah? M: skoro jakoby nebyl. J: nevím, co odpovědět. T: třeba jako na teploměru, stovka jsou líbánky na svatební cestě … byli jste na svatební cestě? … a nula je nůž v zádech po kuchyňské hádce. M: deset. J: (chvíli váhá): třicet. T: a chcete to mít výše? M: (plaše kývá hlavou). J: to bych tady jinak nebyl.

Marie a Josef: - pokr.III. T: tak zkuste nabídnout tomu druhému něco konkrétního, co by zahřálo jeho teploměr. J: to jako doma? T: zde a nyní, jakoby. A ten druhý řekne, jak by to změnilo teplotu na teploměru. J: to teď nevím. M: já ti dávám na měsíc svobodu a volnost. J: (dlouho váhá): třicet. … chvíle ticha. T: jak se Josefe cítíte? J: normálně. T: to je pro mne zvláštní, sám bych byl na šrot z toho, že mne paní vyhazuje z domu. J: já to mám jinak, ale tobě Marie nabízím, že ti zítra zaliji všechny kytky doma. M: čtyřicet.

Integrativní přístup v RT v PL BV RT je v PL BV v rezidenční léčbě povinná převažuje zaměření na základní vztahové a komunikační dimenze, v kontextu zde a nyní autenticita, kongruence akceptace/neakceptace, ambivalence míra empatie, interpunkce čitelnost x nečitelnost vlastních emocí vztah k sobě x vztah ke druhému jedinečnost vztahu x několik parciálně simultánních vztahů např. k NL přínos neverbálních i KBT technik použití ad hoc, nikoliv prvoplánově v průběhu terapie dochází většinou k subjektivnímu posunu v prožívání a chápání uvedených jevů, včetně zlepšení jejich vědomé reflexe

Mariana Oranžská (1810 - 1883) Nizozemská a pruská princezna z dynastie Oranžsko-Nasavské - utekla od syna pruského císaře s osobním tajemníkem, se kterým gravidní - jako útočiště vybrala BV, podnikatelsky a charitativně aktivní - přestavbou vtiskla nynější podobu zámku v BV.

Děkuji za pozornost