Lipodystrofický syndrom a kardiovaskulární riziko Svatava Snopková

Kombinovaná ART (cART) Změna průběhu a prognózy onemocnění HIV/AIDS Typicky chronická choroba (jako ICHS, hypertenze, DM…) Onemocnění nevyléčitelné, ale léčitelné

Léčiva s AR aktivitou Nežádoucí jevy Nezmáné Vzácné Původně u jiných kategorií pacientů

Úbytek podkožní tukové tkáně r. 1989 zidovudin 90. léta minulého století didanosin stavudin … Vysoká prevalence u HIV+

Periferní lipodystrofický sy Úbytek tuku = atrofie podkožní tukové tkáně na tvářích na pažích na dolních končetinách na hýždích NRTI (nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy)

Periferní lipodystrofický sy progrese lipoatrofie na tváři

Periferní lipodystrofický sy

Periferní lipodystrofický sy

Periferní lipodystrofický sy

Lipodystrofie u HIV-negativních Vzácné onemocnění Stav, charakterizovaný lokalizovaným nebo generalizovaným úbytkem podkožního tuku S komplexem metabolických abnormalit Kongenitální nebo familiární výskyt Nízká prevalence Velmi obtížně léčitelný

HAART (cART) Od 2. pol. 90. let min. století Kombinace nejméně 3 virostatik z nejméně 2 různých skupin (NRTI, NNRTI, PI) Další změny morfologické metabolické

Smíšený lipodystrofický sy Od r. 2000 Periferní lipodystrofie současně přítomná viscerální adipozita (akumulace tuku v břišní oblasti)

Smíšený lipodystrofický sy (viscerální adipozita)

Smíšený lipodystr. sy u HIV Vyšší prevalence Akutní i chronické fáze HIV infekce Dospělí Děti HAART-naivní Po PEP

Lipodystrofický syndrom u HIV/AIDS metabolické změny + somatické změny Dyslipidemie Abnormality tělesného tuku Hypercholesterolemia Lipoatrofie úbytek podkožního tuku Lipohypertrofie nárůst viscerálního tuku Hypertriglyceridemie tvář hrudník končetiny dorsocervicální oblast Insulinová rezist. vystouplá kresba povrchových cév abdominální oblast Hyperinsulinemie hýždě „systémová steatóza“ Grinspoon & Carr N Engl J Med 2005; 352:48. Carr A et al. Lancet 1999;353:2093-2099. Currier and Havlir. Top HIV Med 2004;12:31. Garg A. N Engl J Med 2004;350:1220. Montessori et al. CMAJ 2004;170:229. (upraveno)

Lipodystrofický sy u HIV/AIDS Velmi podobný tzv. metabolickému syndromu u všeobecné populace Metabolický syndrom Akcelerace předčasné aterosklerózy Zvýšené kardiovaskulární riziko

Složky MS – rizikové faktory Hypertenze Viscerální adipozita Poruchy lipidového metabolizmu Poruchy glukózového metabolizmu (DM) Poruchy krevní srážlivosti Vysoké hladiny zánětlivých markerů…

Metabolický syndrom Mnoho rizikových faktorů Zvýšení KV rizika ICHS, IM, mozkové příhody… Nejčastější příčina morbidity a mortality ve vyspělých zemích

KV riziko u HIV pozitivních ? V podstatně nižší věkové kategorii ? Studie Výsledky kontroverzní

Studie KV rizika u HIV+ Krátkodobé Malý počet pacientů Není kontrolní skupina HIV- Odlišné definice a diagnostická kritéria Nejsou randomizované (většinou) Není jeden určitý marker KV poškození (řada faktorů – prediktivní síla ???)

ACTG 5142 – periferní lipoatrofie LPV/r + 2NRTI vs. EFV vs.2NRTI Ve všech skupinách, při všech kombinacích u LPV/r < EFV Absolutně nejnižší výskyt LPV/r + tenofovir

M03-613 – akumulace abdomin. tuku LPV/r+ZDV/3TC vs. EFV+ZDV/3TC Podobné změny u obou skupin

Studie M03-613 – lipidové spektrum LPV/r+ZDV/3TC vs. EFV+ZDV/3TC Srovnatelné – TC,HDL,LDL,apoA,apoB LPV/r -  apoC3, trigly, hsCRP

NRTI Ovlivňují metabolizmus lipidů Mnoho neznámých mechanizmů Abakavir neovlivňuje metabolizmus lipidů ? vyšší výskyt IM ?

ACTG 5078 – tloušťka karotické intimy-medie (ukazatel AS) HIV+ s HAART (PI), HAART (bez PI) HIV- kontrolní skupina Res: Žádný vztah k PI Jednoznačná závislost s klasickými rizikovými faktory (věk, pohlaví, rasa, TK..)

Multifaktoriální model lipodystrofického syndromu a KV riziko

Vliv NRTI, NNRTI a PI Velmi komplexní Mechanizmy se vzájemně překrývají a potencující Klinické projevy: vliv různých faktorů + genetická predisp.

Vlastní virus HIV Narušuje funkci cévního endotelu extracelulárně intracelulárně Porucha metabolizmu tuků, cukrů… Vysoké hladiny zánětlivých faktorů… Další poruchy

Vlastní virus HIV U neléčených HIV+ 2x vyšší výskyt IM Studie SMART – přerušovaná terapie, signif. vyšší výskyt KV příhod, předčasně ukončena 2x vyšší výskyt karotických lézí (zúžení) při CD4  200 bb/l

Patogeneza - multifaktoriální HIV infekce (virus HIV) Klinické faktory Věk, pohlaví, BMI, kouření, životní styl… Nízký počet CD4+, vysoká virémie (VL) Přítomnost AIDS Virostatika NRTI, NNRTI, PI Délka terapie

Lipodystrofický sy u HIV vs. MS sy Odlišný proces ??? (lipoatrofie???) Stejný aterogenní potenciál ??? Konsekvence nejasné + Genetická predispozice (pozitivně, negativně)

Závěr Nejlepší prevence KV onemocnění Kontrolovaná HIV infekce Co nejnižší VL, co nejvyšší CD4  ÚČINNÁ cART

Závěr Studie – do budoucna Rozsáhlé Prospektivní Jasně formulovaný marker KV poškození (dosud není) Zahájeny u HIV-naivních

Děkuji za pozornost.