Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Máme zvyšovat HDL cholesterol pro lepší kontrolu KV rizika? Wajman Alain MD, kardiolog Rothschild Hospital,Paříž

2 Otázky Je HDL-C ten « dobrý cholesterol »? Je HDL-C markerem KV rizika ? Je HDL-C kardiovaskulárním rizikovým faktorem ? Máme zvyšovat HDL-C ? Máme modifikovat HDL-C ? Když ano ….Jak ……… A kam až ?

3 Můžeme zlepšit kardiovaskulární ochranu? Ten Špatný Cholesterol Ten Dobrý Cholesterol

4 Ti zlí chlapci !

5 Ten « špatný cholesterol »

6 Statiny jsou dobré !

7 Reziduální kardiovaskulární riziko ve velkých klinických studiích se statiny Snížení relativního rizika (%) Redukce rizika KVP při terapii statiny Přes benefit snížení LDL-C přetrvává v 60-70% Reziduální riziko

8 Co se skrývá za tímto reziduálním rizikem Přetrvávání « nekontrolovaných » klasických rizikových faktorů …… Dědičnost Sedavý způsob života Kouření Nadváha Hypertenze Diabetes ….Metabolický Syndrom Hypertriglyceridémie Příliš nízké hodnoty HDL-C ?

9 HDL cholesterol Prediktor kardiovaskulárního rizika Framingham Heart Study Gordon, Castelli et al. Am J Med 1977; 62: 707– Počet/1000 <2525–3435–4445–5455–6465–7475+ HDL-C (mg/dl) Ženy Muži

R iziko ICHS Nízký HDL-C je nezávislý prediktor rizika ICHS dokonce i při nízkém LDL- C HDL-C (mg/dL) LDL-C (mg/dL) 25 Gordon T et al. Am J Med 1977;62: Riziko ICHS - 4 leté sledování RR ICHS

11 Srovnání studií, ve kterých terapie statiny odstraňovala koronární riziko spojené s nízkým HDL-C Statin Placebo Adapted from Ballantyne CM et al. Circulation 1999;99:736–  52 38 4S  39 39 44 33 LIPID CARE HDL-C (mg/dL) Koronární příhody (%)  43 43 40 34 WOSCOPS AFCAPS/ TexCAPS

12 Můžeme zlepšit kardiovaskulární ochranu ? Ten Špatný Cholesterol Ten Dobrý Cholesterol 1% snížení LDL cholesterolu Snižuje riziko ICHS o 1% Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No % zvýšení HDL cholesterolu Snižuje riziko ICHS o 3%

13 Revoluce v kardiovaskulární prevenci « Simultánní snížení LDL-C a zvýšení HDL-C snížuje počet kardiovaskulárních příhod » Brown et al, 2006

14 Metaanalýza 23 lipidových studií (n = pacientů ) Snížení počtu KVP spojené se snížením LDL-C a zvýšením HDL-C je statisticky nezávislé Součet % zvýšení HDL-C a % snížení LDL-C je efektivnějším prediktorem KV benefitu 40 % snížení LDL-C spojené s 30 % zvýšením HDL-C přinese 70 % snížení KV rizika Brown BG et al: Curr Opin in Lipidol, 2006

15 HDL-C : Vlivný lipidový prediktor kardiovaskulárních chorob Epidemiologické, Intervenční studie doporučují že : Nízký HDL-C je určující faktor kardiovaskulárního rizika Zvýšování plazmatických hladin HDL-C můž e být prospěšené, zejména u pacientů s nízkými hladinami HDL-C. E. Bruckert et al 2008

16 HDL-C : Vlivný lipidový prediktor kardiovaskulárních chorob Existuje kontinuální inverzní spojení mezi hladinou HDL-C a kardiovaskulárním rizikem. Není prahová hladina. Takže jakákoliv kategorická definice nízkého HDL-C je arbitrál n í.

17 Výskyt nízkého HDL-C v evropské populaci navštěvující lékaře pro hyperlipidémii. Nízký HDL-C : Muž HDL-c < 1.03 mmol/l Žena HDL- c < 1.29 mmol/l. Souhrnný průměrný HDL-C: 1.29 ± 0.41 mmol/l

18 Protektivní KV účinek HDL HDL částice jsou vysoce heterogenní ve: struktuře intravaskulárním metabolizmu. HDL antiaterogenní vlastnosti reverzní transfer cholesterolu antioxidační protizánětlivé antiapoptotický účinek ?

19 HDL zvyšuje eflux cholesterolu HDL brání oxidaci LDL HDL inhibuje adhezi molekul & expresi MCP-1 HDL a inhibice aterosklerózy

20 Nový lék Torcetrapib zvyšuje HDL-C !!!! INHIBITOR Cholesteryl Ester Transfer Proteinu CETP Klinická studie “ILLUMINATE ”

21 ILLUMINATE Torcetrapib : inhibitor CETPu Torcetrapib plus Atorvastatin proti pouze Atorvastatin pacientů ( střední riziko : ICHS nebo 2 RF) HDL zvýšení o 72 % ( T+A) vs vstupním hodnotám HDL zvýšení o 59 % (T+A) vs pouze Atorva Úmrtí a KV příhody v průběhu 12 měsíců

22 Barter PJ, et al. N Engl J Med 2007;357: ILLUMINATE: Hlavní výsledky End point-cíl Atorvastatin (n=7534) Atorvastatin + Torcetrapib (n=7533) Hazard ratio (95% CI)p Významné KV příhody (1.09–1.44) Úmrtí (1.14–2.19) 0.006

23 Závěry Nízké hladiny HDL-C jsou silným prediktorem kardiovaskulárních příhod dokonce i při nízkých hladinách LDL-C Dnes je známo několik mechanizmů protektivní role HDL-C v rozvoji aterosklerózy Pro snížení KV rizika ve spojení se zvýšením HDL-C dnes existuje více důkazů Probíhající klinické studie hodnotí vliv nových terapeutických postupů ovlivňujících hladiny HDL-C.

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do OTÁZKY ? ~ ODPOVĚDI !