Farmakoterapie nemocných s koronární chorobou srdeční M.Erbrt Kardiologie na Bulovce Praha

Cíle farmakoterapie ICHS: 1/ snížit mortalitu na ICHS 2/ snížit výskyt infarktu myokardu 3/ zlepšit kvalitu života nemocných s ICHS 4/ snížit potřebu operační léčby ICHS ( chir.revaskularisace,PCI)

Léky používané v léčbě ICHS Nitrosloučeniny Protidestičkové látky (antiagreagancia ) Beta- blokátory Inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI) Hypolipidemika Blokátory vápníkových kanálů Kardioprotektivní látky další léky

Léky zlepšující prognozu nemocných s ICHS (snížení morbidity a mortality) BB Statiny ACEI Protidestičkové léky ( pouze u AKS ) Léky bez vlivu na prognozu nemocných s ICHS (neovlivňují morbiditu a mortalitu) Nitrosloučeniny Blokátory vápníkových kanálů Metabolicky působící léky

AIM (MIAMI, ISIS-1,CAPRIKORN….) sekundární prevence ICHS BETA - BLOKÁTORY AIM (MIAMI, ISIS-1,CAPRIKORN….) sekundární prevence ICHS (Multicenter International Practolol Trial,Norwegian Multicentre Study on Timolol, BHAT,…) Závěry ze studií s BB v sek.prevenci ICHS: snížení mortality o 30%, snížení výskytu NS o 40%, snížení recidivy IM o 25%.. Indikace: všichni nemocní s ICHS (! ) Výběr BB: kardioselektivní, bez ISA, retardovaná forma 1x d. Dávkování BB: cíl: klidová TF 50-60 tepů / min.

INHIBITORY ANGIOTENSIN KONVERTUJÍCÍHO ENZYMU ( ACEI ) CHSS (CONSENSSUS,SOLVD…) AIM (ISSIS-4,GISSI – 3,…) Sek.prevence ICHS (HOPE,EUROPA,PEACE) Indikace a dávkování v sek.prevenci: Všem nemocným s dysfunkcí i bez dysfunkce LKS v maximální tolerované dávce 1x denně dlouhodobě. ACEI s mortalitními daty: Lisinopril(ATLAS),Perindopril(EUROPA,PREAMI),Ramipril(HOPE,AIRE),Trandolapril (PEACE,TRACE)

AIM (MIRACLE,PROVE-IT TIMI 22,…) Statiny AIM (MIRACLE,PROVE-IT TIMI 22,…) sekundární prevence ICHS (CARE,LIPID,4S,HPS,…) Závěry ze studií v sek.prevenci ICHS: snížení koronární mortality o 38% snížení celk.mortality o 24% snížení výskytu nefatálního IM o 33% nemocní s nejvyšším rizikem profitují z léčby nejvíce (!) ad cholesterolémie: „čím níže tím lépe“ (!) Léčebný cíl v sek.prevenci: TC < 5,0mml/L(LDL-C < 3,0mmol/L), HDL-C >1,0mmol/L,TG <1,7mmol/l „ základní dávky statinů " : 10 mg atorvastatinu, 10 mg simvastatinu, 20 mg lovastatinu , 40mg fluvastatinu Násobení dávky statinů nevede k násobení účinku na LDL-C („pravidlo 7%“).

PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY (antiagregancia) Blokátory adheze trombocytů: ve fázi klinického zkoušení Blokátory aktivace destiček: Kys.acetylosalicylová Indobufen Ticlopidin Clopidogrel Blokátory finální agregace destiček: antagonisté GPIIB/IIIA a/ pro parenterální podání (abciximab,eptifibatid,tirofiban ) b/ pro perorální podání: fibany

Kyselina acetylosalicylová (ASA) Ireversibilní blokátor aktivace destiček Výhody: 1/prokázaná účinnost - AKS (AIM:ISIS-2; NAP:VACS) - prevence uzávěru aortokoronárních žilních bypassů - prevence trombotického uzávěru koronární tepny po PTCA Cave: nebyl prokázán jednoznačný prospěch: - v sekundární prevenci IM - v primární prevenci nízkorizikových osob pro ICHS(PHS,PBH) - pro dávky : ASA<75mg/24h a ASA > 300mg/24h 2/ zanedbatelná cena MAX úhrada MFC limitní cena ANOPYRIN 100MG tbl 50x100mg 25,00 Kč 31,65 Kč GODASAL 100MG tbl 50 25,00 Kč 30,87 Kč

Kyselina acetylosalicylová (ASA) Nevýhody: Špatná tolerance Vážné nežádoucí účinky(krvácení) Lékové interakce (ACEI) Aspirinový paradox Aspirinová resistence

CLOPIDOGREL Ireversibilní blokátor aktivace trombocytů Výhody: 1/účinnost ověřená studiemi (CAPRIE,CURE,PCI-CURE,CREDO,….) 2/ dobrá tolerance 3/ minimální toxicita Nevýhody: 1/ opožděný nástup účinku 2/ lékové interakce 3/ resistence (5-15% případů) 4/ vysoká cena : PLAVIX por tblflm 28x75mg MAX úhrada : 1.206,80 Kč MFC limitní cena : 2.228,90Kč

PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY – INDIKACE,DÁVKOVÁNÍ Chron.ICHS: ASA 100-200mg/24h neurčitě dlouho AKS: STEMI: iniciálně 500mg ASA prevence opakování IM: ASA 100-200mg/24h neurčitě dlouho NSTEMI: Clopidogrel 75mg+ASA 100-200mg/24h 9-12 měs. (iniciálně: Clopidogrel 300mg(600mg)+ASA 500mg) PTCA+ stent: ASA+Clopidogrel = před PTCA: ASA: 325mg + Clopidogrel 300mg Ideálně: nemocný je předléčen ASA a Clopigorelem = po PTCA: ASA 325mg +Clopidogrel 75mg/24h 1 měsíc: BMS /3 měsíce: DES se sirolimem/6 měsíců: DES s paclitaxelem a dále ASA 100-200mg/24h neurčitě dlouho Ideálně: u lékových stentů Clopidogrel 75mg/24h po dobu 12 měs. Protidestičkové léky okrajového významu: Ticlopidin (toxicita) Indobufen (nejistá účinnost) Protidestičkové léky nejsou vhodnými léky prevence TEN u FiS, a u vysoce rizikových nemocných s ICHS(těžká systol.dysfunkce LKS, aneurysma LKS)

ZÁVĚRY Nemocný s ICHS symptomatický i asymptomatický s dysfunkcí LKS i bez dysfunkce LKS by měl být léčen trojkombinací: BB + statin + ACEI

Farmakoterapie nemocných s koronární chorobou srdeční Abstrakt Farmakoterapie nemocných s koronární chorobou srdeční M.Erbrt, Kardiologie na Bulovce,Praha Pilířem současné farmakoterapie ICHS jsou betablokátory,ACEI a statiny, tj.léky,jejichž příznivý vliv na mortalitu a morbiditu nemocných s ICHS byl ověřen v klinických studiích. Tento důkaz nemají další často používané léky, jako např.nitrosloučeniny, blokátory kalciových kanálů či trimetazidin. Protidestičkové léky,včetně kys.acetylosalicylové,která patří k vůbec nejpoužívanějším lékům v léčbě ICHS,mají prokázaný prospěch jen u akutních forem ICHS a u nemocných po koronárních intervencích.