Co nám říkají nová doporučení v léčbě dyslipidémií Eric Bruckert Klinika Endokrinologie a metabolismu Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France

2 Popsání cílových a prahových hodnot 3 Dietetická doporučení 1 Depistáž 2 Popsání cílových a prahových hodnot 3 Dietetická doporučení 4 Výběr terapie 5 Pravidla sledování

Zjednodušené schema lab.vyš.lipidů Depistáž = Diagnostika = sledování pacienta = SLR SLR = vyšetření abnormality lipidů, stanovení lipid.rizika Cholesterol celkový LDL-c měřený nebo vypočtený HDL-c Triglyceridy Vzhled séra na lačno Normalní nález LDL-c < 4,1 mmol/l Triglycéridy < 3,80 mmol/l HDL > 1,0 mmol/l

Hodnoty lipidů ve studii SUVIMAX Průměr mezi 6,4 mmol/l u můžů a 6,1mmol/l u žen Muži N = 5141 Ženy N = 7876 Cholesterol 6.2 (1.01) 5.9 (1.03) Triglyceridy 1.21 (1.19-1.22) 0.80 (0.81-0.82) Apo B 1.20 (0.2) 1.00 (0.2) Apo A1 1.50 (0.2) 1.70 (0.2) Hodnoty v mmol/l a v g/l pro apolipoproteiny Bruckert E et al., Prev. Medecine 2005

«InterHeart study» Nová epidemiologická data RF přepočtené RF určené Tabák 2.27 36.4% Diabetes 3.08 12.3% Hypertense 2.48 23.4% Apo B/A1 3.87 54.1% Psychol. faktory 2.51 28.8% Fysická aktivita 0.72 25.5% Ovoce & zelenina 0.70 12.9% Alkohol 0.79 13.9% Abdom.obezita 2.24 33.7% Často asymptomatické Léčba je možná Lancet 2004

LDL je v centru všech doporučení : přímý vztah mezi snížením LDL a snížením kardiovaskulárního rizika 58 studií, 14 8321 pacientů a 7102 kardiovaskulárních příhod Stejný efekt bez ohledu na zvolený prostředek Law MR BMJ 2003

Dvě kategorie pacientů Primární prevence kardiovaskulárních příhod: pacient s nízkým a středním rizikem Prevence kardiovaskulárních příhod pacient s vysokým rizikem

Pacient s vysokým rizikem : Definice Pacienti s prokázanou koronární příhodou nebo aterosklerotickým onemocněním Pacienti s diabetem 2. typu s vysokým kardiovaskulárním rizikem tvořeným : sníženou funkcí /onemocněním ledvin nebo alespoň 2 RF (či prahovými hodnotami) + microalbuminurie (>30 mg/24 heures) Pacienti s vypočteným rizikem prodělání KV příhody do 10 let vyšším než 20% .

Definice sekundární prevence Prokázané koronární onemocnění (stabilní i nestabilní AP, revaskularisace, IM, dokumentovaná silentní ischemie), Prokázané cévní onemocnění (ischemická CPM,ICHDK od II. stadia).

Rizikové faktory u diabetika 50 let a více u mužů 60 let a více u žen RA předčasné ICHS infarkt myokardu nebo mors subita před 55.rokem / 65 rokem u otce / matky nebo u prarodičů Nikotinismus aktuální nebo před < 3 lety HT arteriální léčená nebo ne Microalbuminurie HDL-c nižší než 1,0 mmol/l LDL-c vyšší než 1,60 mmol/l

Definice renálního postižení u diabetika Proteinurie > 300 mg/24 h nebo clearance kreatininu předpokládaná dle Cockcrofta-Gaulta < 60 ml/min Vzorec Cockcroft-Gaulta : Clearence kreatininu = (140 - věk) x hmotnost (kg) x K ml/min/1,73 m2 * kreatininemie v µmol/l K = 1,23 u muže a 1,04 u ženy

Důkazy statinů počty patientů Placebo/ statin Vysoce rizikoví diabetici profitují z léčby statiny 26000 24000 PROSPER 5804 22000 20000 CARE 4159 počty patientů Placebo/ statin 18000 16000 HPS 20526 14000 WOSCOPS 6595 CARDS 2838 12000 10000 8000 Ascot 10305 LIPID 9014 6000 Tex CAPS 6605 4000 4S 4444 Lips 1677 2000 Pravastatin Simvastatin Lovastatin Fluvastatin Atorvastatin

Práh/cíl pro LDL-cholesterol Pacienti s vysokým rizikem Primární prevence 2,60 mmol/l Sek.prevence nebo ekvivalent 3,35 mmol/l tři 4,10 mmol/l dva 4,90 mmol/l jeden 5,7 mmol/l žádný Práh LDL v mmol/l Počet rizikových faktorů

Rizikové faktory brané v úvahu jako prahové u primární prevence 50 let a více u muže 60 let a více u ženy RA předčasné ICHS infarkt myokardu nebo mors subita před 55 rokem/ 65 rokem u otce / matky nebo prarodičů Nikotinismus aktuální nebo před < 3 lety HT arteriální trvalá léčená či ne Diabetes mellitus ano či ne HDL-c nižší než 1,0 mmol/l LDL-c vyšší než 1,60 mmol/l

Dietetická doporučení jednodušší časnější základem therapie

Práh/cíl pro dietetickou intervenci k ovlivnění LDL-cholesterolu Všichni pacienti s LDL-c > 4.1 mmol/l by měli dostat poučení o dietě. Všichni pacienti, kteří mají alespoň 1 rizikový faktor, by měli dostat poučení o dietě bez ohledu na hladinu LDL-c.

Pět opatření ke zlepšení stravovacích návyků Omezit přísun nasycených mastných kyselin (MK) ve prospěch MK mono nebo poly-nenasycených. Zvýšení příjmu omega 3 (ryby). Zvýšení příjmu vlákniny z ovoce,zeliny a cereálií Omezení příjmu živ.cholesterolu, zaměřit se na rostlinné oleje Omezení konsumace alkoholu, sledování hmotnosti a omezení sedavého způsobu života

Vliv dietních opatření na LDL-c velké meta-analýzy - 12% - 8% - 10% - 4 à -13% Step one Psyllium 10.2 g/j Rostl.tuky 1.6 g/j Soja 25 g/j et 45 g/j

Základní pravidla při vedení léčby Primární prevence Všechna dietetická opatření pokračují, i když bylo dosaženo terapeutického cíle Pokud cíle nebylo dosaženo >3 měsíce - hypolipidemika Sekundární prevence Léčba musí být zavedena co nejdříve + dietní opatření + korekce ostatních rizikových faktorů. Předterapeutický rozbor : SLR,transaminázy, CPK , rizikové faktory

Situace opravňující k vyšetření CPK Přítomnost jednoho ze 6 rizikových faktorů. Svalové symptomy. Zvýšené dávkování a lékové asociace. Vyšší věk > 70 let Renální insuficience Hypothyreóza RA nebo OA geneticky podmíněného onemocnění svalové tkáně. Nežádoucí účinek fibrátu nebo statinu v OA Nadměrné užívání alkoholu

Základní pravidla vedení léčby hypolipidemiky Je-li indikována terapeutická intervence hypolipidemiky,jde nejčastěji o statiny s výjimkou : - Intolerance statinů - LDL-c <2,6mmol/l s + TG a –HDL-c - HyperTGl významná nebo isolovaná (TG>10 mmol/l) Léčba hypolipidemiky se zahajuje obvykle nejnižší dávkou. Při nedostatečném účinku se zvažují zvýšené dávky, kombinační terapie se zhodnocuje případ od případu Sledování efektu a tolerance léčby se provádí mezi 1 a 3 měsíci od zahájení terapie.

Závěry: důležitá sdělení Systematická depistáž systémem EAL.   Pět «cílových hladin» LDL-cholesterolu Je-li KV riziko nízké, bez hypolipidemik: dieta Léčba hypolipidemiky se provádí nejčastěji statiny. Zahajujeme nejnižším dávkováním. Pacienti nedosahující cílových hodnot: zvýšení dávky nebo změna therapie . Kritéria výběru : typ pacienta a HLPP, tolerance, cílová hodnota LDL-c,individuální odpověď na terapii.