HYPERTENZE, OBTÍŽNĚ KORIGOVATELNÝ PACIENT Moderátor : JC Aldigier (Fr) Proč normalizovat TK ? – JC Aldigier (Fr) Jak zapojit pacienty ? – A Giacomino (Fr) Jak léčit ? – A Pathak (Fr)

Jak pečovat o pacienta : Lépe měřit Lépe léčit Arteriální hypertenze, obtížně korigovatelný pacient Jak pečovat o pacienta : Lépe měřit Lépe léčit A Pathak (Fr) IfDA : International Congress of Internal Medecine and Rheumatology, Mars 2007, Prague Symposium organisé avec le soutien de : Diaporama réservé à l’usage de l’orateur et non remis

Jak pečovat o pacienta : Lépe měřit Arteriální hypertenze, obtížně korigovatelný pacient Jak pečovat o pacienta : Lépe měřit

Obtíže spojené s měřením Pradávný problém… 1767 Henri Fouquet. Zkouška pulsů « Je třeba počkat až si nemocný zvykne na emoci spojenou s přítomností lékaře a dbát na to aby při tomto měření nemluvil » Les difficultés de mesure sont une question ancienne puisque l’ on retrouve des publications dès 1767 qui soulignent que l’émotion du patient est à prendre en compte dans la mesure du pouls. Postel‑Vinay N., Bobrie G, L’automesure de la pression artérielle une méthode d’avenir Rev Prat 1999;49:1377‑1379 p 1378 Postel‑Vinay N., Bobrie G, L’automesure de la pression artérielle une méthode d’avenir Rev Prat 1999;49:1377‑1379

Obtíže spojené s měřením Pradávný problém… 1896 Riva Rocci « I když jsme uvedli pacienta do pozice, o které se domníváme, že je nejlepší, každá emoce je podkladem měřitelné výchylky , která se projeví na výši krevního tlaku » Ve Francii : Gallavardin « Nejistota, očekávání či zvýšená ovlivnitelnost jsou schopny vyprovokovat momentální zvýšení krevního tlaku. Je tedy třeba věnovat zvýšený důraz na uklidnění pacienta dříve než začneme měřit krevní tlak,a zejména provést několik měření po sobě . Je nutné přerušit odebírání anamnézy během měření a trpělivě vyčkat na konečnou hodnotu měření residuálního systolického tlaku » Concernant spécifiquement la PA, la difficulté de mesure est également rapporté en 1896 par Riva Rocci (l’inventeur du brassard gonflable) qui nous dit que « toute émotion est une cause de perturbation appréciable dans la hauteur de la pression artérielle » En France, également, au début du siècle dernier (1912) Gallavardin rapporte déjà qu’il faut faire plusieurs mensurations successives et nous évoque déjà la variabilité de la tension artérielle. Postel‑Vinay N., Bobrie G, L’automesure de la pression artérielle une méthode d’avenir Rev Prat 1999;49:1377‑1379 p 1378 Postel‑Vinay N., Bobrie G, L’automesure de la pression artérielle une méthode d’avenir Rev Prat 1999;49:1377‑1379

Příštroje jsou ve špatném stavu Euvropa, Kanada, Jižní Amérique : 2 à 21 % rtuťových tonometrů je nepřesných (1) 30 à 58 % anaeroidních přístrojů je nepřesných (1,2) Dle autorů je nepřesnost definována jako odchylka o 3 až 4 mmHg. Kanadská studie zaměřená na ambulance : datum poslední verifikace přesnosti neznámé nebo přesahující 1 rok u až 87% přístrojů (1) Velká Británie, ordinace praktickcýh lékařů : 23% tonometrů nebylo nikdy kontrolováno, při průměrné době používání přes 6 let (3) Důsledky 1 Riziko falešnédiagnostiky art.hypertenze 2 Tk považován za normální u hypertoniků Pourtant, un des préjugés les plus courants concernant l’automesure est la fiabilité des appareils. Les résultats de différents audits concernant les tensiomètres en consultation montrent comment l’état des appareils traditionnels ne sont pas contrôlé régulièrement. Ainsi, 2 à 21 % d’appareils à mercure sont imprécis (1) 30 à 58 % d’appareils anaéroïdes sont imprécis (1) 23% des tensiomètres en médecine générale n’ont jamais été vérifiés, Cela abouti à des faux diagnostics d’HTA ou à des PA considérées comme normales chez des hypertendus (1) Vanasse 2001; Canadian fam Physician 2001; 47 : 281-6 p282, 283, 284 (2) Mion D, How accurate are sphygmomanometers, J Hum Hypertens 1998; 12 : 245-8 p 245 (3) Hussain An audit of the use of sphygmomanometers Br J Clin Pract 1996; 50 : 136-124 p 136 (1) Vanasse 2001; Evaluation des Spygmomanomètres utilisés par les médecins de famille en milieu extra-hospitalier du Bas-Saint-Laurent, Canadian Fam Physician 2001; 47 : 281-6 (2) Mion D, How accurate are sphygmomanometers, J Hum Hypertens 1998; 12 : 245-8 (3) Hussain An audit of the use of sphygmomanometers Br J Clin Pract 1996; 50 : 136-124

Měření je přibližné Metoda auskultativní : závislá na sluchu na umístění fonendoskopu (1) Rychlost vypouštění vzduchu : není vždy dodržována (1) Preference digitálního měření : zaokrouhlení hodnoty (142/92 = 14/9) (2) Variabilita : Při jediné konzultaci nezměříme věrohodně hodnotu Tk 20 à 30 % nadhodocených hypertenzí (1) Mnohé falešné normotenze (1) Par ailleurs, les erreurs liées au matériel peuvent être majorées par les approximations du médecin, par exemple la préférence digitale qui consiste à arrondir les chiffres des unités à 5 ou à 0. Les imprécisions de la mesure et les approximations lors de la mesure conduisent à une variabilité importante, donc en une seule mesure en consultation on ne mesure pas la PA de manière assez fiable. Note : Vitesse de dégonflage recommandée 2 mmHg/s (1) Bobrie G, Denolle Th, Postel-Vinay, Ménard J. Automesure tensionnelle ; guide pratique Imothep ed 2000 p 23, 25, 28 (2) Chatellier G et al, Home self blood pressure measurement in general practice. Am J Hypertens. 1996 Jul;9(7):644-52. p 646 Bobrie G, Denolle Th, Postel-Vinay, Ménard J. Automesure tensionnelle ; guide pratique Imothep ed 2000 Chatellier G et al, Home self blood pressure measurement in general practice. Am J Hypertens. 1996 Jul;9(7):644-52.

Variabilita Tk : zdroj nepřesností Variabilita dobře kvantifikovaná 35 mmHg pro syst Tk (1) 17 mmHg pro diast Tk variabilité naturelle mesurée entre 2 mesures de PA à 2 consultations différentes Měření při konzultaci Variabilita inter a intra- vyšetřujícími je významná(2) Měření závislé na vyšetřujícím, reproduktibilita není dokonalá (3,4) Prognostická hodnota je nedostatečná (3,4) Opakované měření je nutné La variabilité de la PA peut donc être importante : on a ainsi constaté qu’entre deux consultations, les variations de PA peuvent aller jusqu’à 35 mm Hg pour la systolique et 17 mm Hg pour la diastolique. Autant dire qu’en cas de telles différences, il est impossible de se faire une idée exacte du niveau tensionnel du patient, nous risquons même de porter un jugement erroné sur leur situation. La variabilité inter observateur = pour le même patient, au même moment, la mesure réalisée sera différente La variabilité intra observateur = les mesures répétées par le même opérateur sont différentes. Nous avons vu précédemment les causes de cette variabilité. La valeur pronostique est insuffisante car la mesure au cabinet ne tient pas compte de certains patients qui ont une PA élevée en dehors du cabinet médical. La reproductibilité de la méthode est de 17 à 23 mmHg (1) Bobrie G., Faut-il encore mesurer la pression artérielle en milieu médical, La Revue du Praticien 2004; 54:612-13 p 612 (2) Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 : 1342-9. p 199, (3) Bobrie G, Denolle Th, Postel-Vinay, Ménard J. Automesure tensionnelle ; guide pratique Imothep ed 2000 p 28 (4) N Postel-Vinay, La consultation du sujet hypertendu, La Revue du praticien, 2005. 19;686, 351-359 p 354 Bobrie G., Faut-il encore mesurer la pression artérielle en milieu médical, La Revue du Praticien 2004; 54:612-13 Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 : 1342-9. Bobrie G, Denolle Th, Postel-Vinay, Ménard J. Automesure tensionnelle ; guide pratique Imothep ed 2000 (4) N Postel-Vinay, La consultation du sujet hypertendu, La Revue du praticien, 2005. 19;686, 351-359

Ale intrinsická variabilita je indikátorem Variabilita den / Noc Dysautonomie diabetická Dekubitální HT a / nebo nokturnální Spektrum variabilité Tk informuje o: Autonomní aktivitě ovlivňující cévy Sensibilitě Baroreflexů

Doporučení HAS 2005 Péče o dospělé pacienty s esenciální HT Actualité française dans la prise en charge de l’HTA : les nouvelles recommandations françaises de prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle sont disponibles depuis le 12 octobre 2005. Disponibles sur le site internet de l’HAS (Haute Autorité de Santé, remplace l’ANAES) www.has-sante.fr sous 3 formes : Recommandations : 29 pages Fiche de synthèse : 3 pages Argumentaire : 117 pages Místo pro self-monitoring Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Self-monitoring : prediktivní hodnota Doporučení HAS 2005 Self-monitoring : prediktivní hodnota Dle HAS, prognostický význam hodnot Tk získaných během self-monitoringu převyšuje význam hodnot získaných měřením v ordinaci (stupeň B). Ainsi, l’étude SHEAF démontre que la valeur prédictive de l’automesure est en terme de morbi-mortalité, supérieure à celle de la mesure classique au cabinet médical. En d’autres termes, avec l’automesure, le médecin prédit mieux la survenue d’accidents vasculaires qu’il ne peut le faire avec la méthode auscultatoire conventionnelle. Les auteurs ont conclu qu’il fallait généraliser l’automesure notamment pour mieux dépister l’hypertension masquée. Cette étude est citée dans les nouvelles recommandations HAS 2005 pour démontrer que la valeur pronostique de l’automesure apparaît supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical. (1) Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAM 2004 ; 291 : 1342-9. p203 (2) Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Argumentaires p 23 http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 : 1342-9.

Self-monitoring : prediktivní hodnota Zvýšení KV rizika CV je v korelaci se zvýšením hodnot Tk získaných při self.monitoringu : 20 11,7 % 17,2 % Procento zvýšení KV rizika 18 16 14 12 10 8 6 4 IC 95% PAD : [5,7 -18,1] IC 95% PAS : [11,0 -23,8] L’étude SHEAF a démontré que la PA par automesure, contrairement à la PA par mesure conventionnelle, est prédictive de la survenue d’événements cardiovasculaires. Ceci résulte de l’identification des patients avec une HTA blouse blanche et des patients avec une HTA masquée dont le risque cardiovasculaire est différent: Pour chaque augmentation de 5 mmHg de PAD, le risque cardiovasculaire augmente de 11,7 %. Pour chaque augmentation de 10 mmHg de PAS, le risque cardiovasculaire augmente de 17,2 %. Nous reviendrons sur ces notions un peu plus loin. Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 : 1342-9. p203 2  diastTk 5 mmHg při self-monitoringu  syst Tk 10 mmHg při self-monitoringu Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 : 1342-9.

Relativní riziko KVpříhod dle quintilů Tk Self-monitoring : prediktivní hodnota Relativní riziko KVpříhod dle quintilů Tk Tk Syst Tk Diast AMT :self-monitoring,Tk: krevní tlak Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 : 1342-9.

Odhalit HT z bílého pláště a skrytou HT 13,5 % 13,7 % 63,9 % 8,9 % Quatre situations de pronostic différents peuvent être identifiés : 1 - La première : les deux méthodes convergent pour indiquer que la PA est bien contrôlée : pour ce groupe de patients, le pronostic est favorable. 2- La deuxième : les méthodes divergent ; la mesure au domicile est rassurante,mais la PA est non contrôlée au cabinet médical : c’est la situation d’HTA blouse blanche, dite encore HTA de consultation, que vous connaissez tous et dont on sait que le pronostic est comparable aux sujets dont l’HTA est contrôlée. 3- La troisième situation est d’identification récente : alors qu’en consultation la pression artérielle semble contrôlée, au domicile elle s’avère élevée : c’est l’hypertension masquée. La nouveauté de SHEAF est d’avoir démontré que le pronostic de ces patients est mauvais : il est comparable à ceux ayant une HTA non contrôlée. 4- Enfin, il existe une dernière situation: les deux méthodes convergent pour indiquer que les patients sont insuffisamment contrôlés. (1) N Postel-Vinay, La consultation du sujet hypertendu, La Revue du praticien, 2005. 19;686, 351-359 p 356 Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 : 1342-9. N Postel-Vinay, La consultation du sujet hypertendu, La Revue du praticien, 2005. 19;686, 351-359

Doporučení HAS 2005 Význam self-monitoringu Self-monitoring má vyšší prognostickou hladinu než měření Tk prováděné v ordinaci Pomůže korigovat diagnostické chyby : HT z bílého pláště Skrytou HT nebo isolovanou Představuje účinnou metodu umožňující zapojení pacienta do léčby Interpretace výsledků je úlohou lékaře Place de l’automesure tensionnelle : L’automesure tensionnelle a une valeur pronostique plus fiable que la mesure de la PA au cabinet médical. Elle permettait de dépister une HTA blouse blanche (définie par une HTA retrouvée au cabinet, mais pas en automesure) et une HTA masquée (définie par un patient normotendu lors de la mesure au cabinet, mais avec une HTA retrouvée en automesure). Extraits du texte des recos HAS 2005 : « A titre diagnostique, l’automesure et la MAPA permettent de corriger les erreurs de diagnostic par excès (HTA blouse blanche) ou par défaut, plus rares (HTA masquée ou ambulatoire isolée) et de s’assurer de la permanence de l’HTA ». C’est un moyen de suivi efficace permettant l’implication du patient et ainsi : - une sensibilisation du patient à sa pathologie - une éducation thérapeutique du patient - une amélioration de l’observance au traitement. L’interprétation de l’automesure demeure un acte médical. Il est recommandé que le patient soit éduqué à l’utilisation de cette technique, par son médecin ou par un professionnel de santé entraîné. Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Doporučení HAS 2005 Význam self-monitoringu Je doporučovaný : Před zahájením léčby : Pokud je Tk mezi 140-179 / 90-109 mmHg a při chybení orgánového postižení, anamnézy KV příhod nebo CPM, DM nebo renální isufficience při vstuoním vyšetření U seniorů (po ubezpečení se o proveditelnosti) V kterémkoliv okamžiku léčby : V případě resistentní HT a při terapeutické rozvaze Place de l’automesure tensionnelle : Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical afin de s’assurer de la permanence de l’HTA et pour rechercher une HTA blouse blanche, avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux : en cas de chiffres de PA compris entre entre 140-179 / 90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, d’antécédent cardio ou cérébro-vasculaire, de diabète ou d’insuffisance rénale lors du bilan initial ; Chez le sujet âgé, après s’être assuré de sa faisabilité. L’automesure a un intérêt en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique. Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Výuka pacientů v self-monitoringu Využití self-monitoringu je podporováno ve vlastním zájmu v terapeutické edukaci pacienta. Iinterpretace výsledků self-monitoringu zůstává úlohou lékaře. Pacient byměl být poučen o této technice jeho lékařem nebo vyškoleným zdravotníkem. Doporučit je třeba validní přístroj (www.afssaps.sante.fr) Pažní manžeta preferována 3 měření ráno a večer po 3 dny = minimum Cílové hodnoty Tk v self-monitoringu : < 135 / 85 mmHg www.automesure.com (site patients et professionnels de santé) www.cflhta.org (site du Comité Français de Lutte contre l’HTA) www.sfhta.org (site de la Société Française d’HTA) La MAPA est plus particulièrement indiquée pour évaluer Une variabilité inhabituelle, (par exemple chez un diabétique, chez les patients atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les patients insuffisants rénaux chroniques). L’utilisation de l’automesure est encouragée pour son intérêt dans l’éducation thérapeutique du patient Il est important de rappeler que l’interprétation de l’automesure tensionnelle demeure un acte médical, le médecin est donc impliqué en premier lieu. De plus, le patient doit être éduqué à l’utilisation de cette technique, par son médecin ou un professionnel de santé entraîné. (1) Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. p 9 http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

HAS 2005 : Proč měřit Tk doma ? MAPA - Self-monitoring Proř korigovat diagnostické chyby : ve smyslu plus = HT bílého pláště ve smyslu mínus = maskovaná HT nebo izolovaná Vyšší prognostický význam než měření v ordinaci

Studie SHEAF : riziko komplikací je významnější při maskované HT 2,5 2 2,06 Relativní riziko (RR) KV příhod 1,96 1,5 1 Cette diapositive montre précisément le risque relatif des 5 000 patients hypertendus traités inclus et suivis pendant trois ans dans l’étude SHEAF : le résultat est sans appel : les patients présentant une HTA masquée présentent un risque de complications cardiovasculaires deux fois plus important que les patients contrôlés ou les patients porteurs d’HTA blouse blanche. Le risque relatif est de 2,06 pour être précis. on voit aussi que la situation d’HTA blouse blanche n’apparaît pas avoir un risque élevé : 1,18 1 1,18 0,5 HT kontrolovaná HT bílého pláště HT nekontrolovaná HT skrytá Bobrie G, Chatelier G, Genes N, et al. Cardiovascular Prognosis of « Masked Hypertension » Detected by Blood Pressure Self-measurement In Elderly Treated Hypertensive Patients. JAMA 2004; 291:1342-49.

Výuka pacientů v self-monitoringu Využití self-monitoringu je podporováno ve vlastním zájmu v terapeutické edukaci pacienta.(1) Výzkum FLAHS 2004 (2) Průzkum řízený při CFLHTA na reprezentativním vzorku francouzské populace (TNS-Sofres) Vyhodnocení počtu vlastněných přístrojů na měření Tk a jejich využití Vzorek 3 707 jedinců ve věku více než 35 let, z nichž 24% jsou léčení hypertonici La MAPA est plus particulièrement indiquée pour évaluer Une variabilité inhabituelle, (par exemple chez un diabétique, chez les patients atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les patients insuffisants rénaux chroniques). L’utilisation de l’automesure est encouragée pour son intérêt dans l’éducation thérapeutique du patient Il est important de rappeler que l’interprétation de l’automesure tensionnelle demeure un acte médical, le médecin est donc impliqué en premier lieu. De plus, le patient doit être éduqué à l’utilisation de cette technique, par son médecin ou un professionnel de santé entraîné. (1) Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. p 9 http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf p9 JJ Mourad, Utilisation des appareils d’automesure tensionnelle en France en 2004, Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, 2005, 98,7/8, 779-782

Self-monitoring ve Francii Výzkum FLAHS 2004 (1) Vlastnění a užívání přístroje na vlastní měření Tk : 37% léčených hypertoniků již použili přístroj na self-monitoring 18% hypertoniků jej používají pravidelně (alespoň 1x/měs) Přístroje na zápěstí : 67 % koupených přístrojů (Přístroje s manžetou jsou spolehlivější) Hypertonici léčení a neléčení Dans la population des hypertendus, on observe tout d ’abord une disparité entre les patients traités et les patients non traités. Les hypertendus traités dispose plus souvent d ’un appareil de mesure et surtout l ’utilisent beaucoup plus. Ainsi, 24% des hypertendus traités possèdent un appareil. Plus d’1 tiers des hypertendus traités ont déjà utilisé un appareil d’automesure et 1/5e l’utilise de manière régulière. Les appareils de poignet représentent 67 % des achats, le rôle du médecin dans l’éducation et le choix de l’appareil reste donc important lorsque l’on sait que les appareils avec brassard sont plus fiables. JJ Mourad, Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, 2005, 98,7/8, 779-782 p 781, 779 JJ Mourad, Utilisation des appareils d’automesure tensionnelle en France en 2004, Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, 2005, 98,7/8, 779-782

Self-monitoring : výběr pacientů « pacienti preferují self-monitoring oproti měření Tk v ordianci » Globální přeference v sestupném pořadí (1) 1° Self-monitoring doma 2° Tk měřen sestrou 3° Tk měřen lékařem 4° MAPA Tk holter Par ailleurs, une étude réalisé en Angleterre chez 614 patients et publiée dans le BMJ montre que les patients préfèrent l’automesure. Les items cités étaient: l’anxiété, la gêne pour le sommeil, le travail et la vie familiale et l’inconfort. Le classement est en défaveur de la Mapa et fait ressortir l’automesure avant la mesure par le professionnel de santé, qu’il s’agisse d’ailleurs du médecin ou de l’infirmière. En proposant l’automesure à vos patients nous allons donc vers leur méthode préférée qui est aussi la méthode désormais recommandée. (1) Little P, Barnett J, Barnsley L, et al. Comparison of acceptability of and preferences for different methods of measuring blood pressure in primary care. BMJ 2002; 325:258-59. p258 614 patients inclus en Angleterre Critères de jugement : anxiété, gêne ( sommeil, travail, vie familiale), inconfort Little P, Barnett J, Barnsley L, et al. Comparison of acceptability of and preferences for different methods of measuring blood pressure in primary care. BMJ 2002; 325:258-59.

Výuka pacientů v self-monitoringu Využití self-monitoringu je podporováno ve vlastním zájmu v terapeutické edukaci pacienta. Iinterpretace výsledků self-monitoringu zůstává úlohou lékaře. Pacient byměl být poučen o této technice jeho lékařem nebo vyškoleným zdravotníkem. Doporučit je třeba validní přístroj (www.afssaps.sante.fr) Pažní manžeta preferována 3 měření ráno a večer po 3 dny = minimum Cílové hodnoty Tk v self-monitoringu : < 135 / 85 mmHg www.automesure.com (site patients et professionnels de santé) www.cflhta.org (site du Comité Français de Lutte contre l’HTA) www.sfhta.org (site de la Société Française d’HTA) La MAPA est plus particulièrement indiquée pour évaluer Une variabilité inhabituelle, (par exemple chez un diabétique, chez les patients atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les patients insuffisants rénaux chroniques). L’utilisation de l’automesure est encouragée pour son intérêt dans l’éducation thérapeutique du patient Il est important de rappeler que l’interprétation de l’automesure tensionnelle demeure un acte médical, le médecin est donc impliqué en premier lieu. De plus, le patient doit être éduqué à l’utilisation de cette technique, par son médecin ou un professionnel de santé entraîné. (1) Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. p 9 http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Role lékaře v používáné přístrojů na self-monitoring Tk v populaci. Arch Mal Coeur 2005 ; 98 : 779-82.

Příklad studie COSIMA R Fáze 1 Fáze 2 HCTZ 12,5 mg 8 týdnů SM 5 dnů HCTZ 12,5 + Irbesartan 150 HCTZ 12,5 + Valsartan 80 8 týdnů HCTZ 12,5 mg SM 5 dnů R S0 1.návštěva Zahrnuti hypertenici neléčení nebo se špatnou kontrolou Tk na monotérapii (HT lechká a střední) S4 2.návštěva Vyloučení pokud syst Tk < 140 mmHg (konsultace) SM 5 dnů S5 3.návštěva Randomisace pokud syst Tk  135 mmHg (SM) S13 4.návštěva Konečné zhodnocení Fáze 1 Fáze 2 *SM: Self-monitoring (1) Bobrie et al. A Home Blood Pressure Monitoring Study Comparing the Antihypertensive Efficacy of Two Angiotensin II Receptor Antagonist Fixed Combinations Am J Hypertens 2005; 18:1482-1488.

Protokol self-monitoringu (1) Přístroj Tensioday (TensioMed®) Validace BHS (British Hypertension Society) & AAMI (2) (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) Protokol Po 5 min odpočinku, 3 měření ráno před požitím léku (6h-10h) a 3 měření večer (18h-22h), v 1 min intervalu Automatická teletransmise Kvalita hodnot Alespoň 12 validních měření během 5 dnů (1) Bobrie et al. A Home Blood Pressure Monitoring Study Comparing the Antihypertensive Efficacy of Two Angiotensin II Receptor Antagonist Fixed Combinations Am J Hypertens 2005; 18:1482-1488. (2) Nemeth Z et al. Evaluation of the Tensioday ambulatory blood pressure monitor according to the protocols of the British Hypertension Society and the Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Blood Press Monit. 2002 Jun ; 7 (3) : 191-7.

Kritéria vyhodnocení (1) Hlavní kritérium (Self-monitoring SM) Snížení průměrné hodnoty syst Tk měřené self-monitoringem (SM) po 8 týdnech léčby Kritéria druhotná Redukce : pům.hodnoty diast Tk (v SM) po 8 týdnech léčby syst Tk a diast Tk ráno před požitím léku a večer (při SM) po 8 týdnech léčby syst Tk a diast Tk získaných při konsultaci v ordinaci po 8 týdnech léčby % pacientů normalizovaných při SM a konzultaci po 8 týdnech léčby (1) Bobrie et al. A Home Blood Pressure Monitoring Study Comparing the Antihypertensive Efficacy of Two Angiotensin II Receptor Antagonist Fixed Combinations Am J Hypertens 2005; 18:1482-1488.

Analýza SM po 8 týdnech – prům.hodnoty měření (ráno a večer) Výsledky průměrné hodnoty syst Tk a diast Tk Analýza SM po 8 týdnech – prům.hodnoty měření (ráno a večer) PAS PAD -16 -12 -8 -4 Par rapport à la valeur basale PA (mm Hg) -9,5 -7,4 p=0,0007 -13,0 -10,6 p=0,0094 Valsartan/HCTZ 80/12,5 mg Irbésartan/HCTZ 150/12,5 mg 9,5 (± 6,2) 13,0 (± 9,5) Irbésartan/HCTZ Δ PAD (AMT) Moy (±ET) Δ PAS (AMT) 7,4 (± 6,2) 10,6 (± 9,5) Valsartan/HCTZ Δ PAS (cabinet) Moy. (±ET) Δ PAD (cabinet) Irbésartan/HCTZ -15,0 (±11,2) -8,6 (±7,1) Valsartan/HCTZ -11,8(±11,2) -6,9 (±7,1) p 0,0027 0,0113 Les conséquences en termes de mortalité et morbidité cardiovasculaires de ces différences observées sur les chiffres tensionnels ne sont pas connues. (1) Bobrie et al. A Home Blood Pressure Monitoring Study Comparing the Antihypertensive Efficacy of Two Angiotensin II Receptor Antagonist Fixed Combinations Am J Hypertens 2005; 18:1482-1488.

Porovnání procenta normalizovaných* pacientů (SM a měření v ordinaci) Analyse en ITT P < 0,001 P < 0,05 60% 50% 51,4 % 50,2 % 40% 41,9 % 30% 33,2 % Irbésartan/HCTZ 150/12,5 mg 20% Valsartan/HCTZ 80/12,5 mg 10% 0% Automesure Cabinet (* Définice normalizace Tk: syst Tk <135 mmHg a diast Tk < 85 mmHg v SM, syst Tk <140 mmHg a diast Tk < 90 mmHg v ordinaci po 8 týdnech) (1) Les conséquences en termes de mortalité et morbidité cardiovasculaires de ces différences observées sur les taux de patients répondeurs ne sont pas connues. (1) Bobrie et al. A Home Blood Pressure Monitoring Study Comparing the Antihypertensive Efficacy of Two Angiotensin II Receptor Antagonist Fixed Combinations Am J Hypertens 2005; 18:1482-1488.

Jak o něj pečovat : Lépe léčit Arteriální hypertenze, obtížně korigovatelný pacient Jak o něj pečovat : Lépe léčit

Strategie terapie Monoterapie 5 lék.skupin v 1.volbě : diuretika thiazidová betablokátory ACE inhibitory Sartany Blokátory kalciového kanálu Přínosb farmakologické léčby je především v poklesu krevního tlaku, bez ohledu na to, jaké lékové skupiny bylo použito. Le principal bénéfice des antihypertenseurs est lié à leur effet sur la baisse de la pression artérielle, quelle que soit la classe utilisée. -Les 5 classes thérapeutiques peuvent être données en 1ère intention dans la prise en charge du patient hypertendu essentiel non compliqué (sans co-morbidité) : ARAII, IEC, diurétiques thiazidiques, bêta-bloquants et inhibiteurs calciques. -La monoprise est privilégiée pour l’observance. -Le recours à des associations est fréquemment nécessaire pour atteindre les objectifs tensionnels. Le choix du traitement doit être adapté en fonction des indications préférentielles.  Dans les recommandations européennes (ESH / ESC 2003) : -Dans la néphropathie diabétique de type 1 et la néphropathie non diabétique, les IEC étaient recommandés en 1ère intention. -Dans la néphropathie diabétique de type 2 et microalbuminurie, les ARAII étaient recommandés en 1ère intention. -Dans l’insuffisance cardiaque : les ARAII n’étaient pas recommandés. -Il n’y avait pas de prise en compte des antécédents d’AVC. Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

HAS 2005 : Kdy zahájit dvojkombinační léčbu ? Tk ≥ 180-110 mmHg bez ohledu na počet KV rizikových faktorů Tk : 140-179 / 90-109 mmHg a zvýšené kardiovaskulární riziko

Oddálení zahájení framakolog.th Strategie terapie : jaké prodlení ? Oddálení zahájení framakolog.th závisí na KV riziku La stratégie thérapeutique dépend à la fois du niveau de PA et du niveau de risque du patient. L’automesure tensionnelle est intégrée dans la stratégie thérapeutique. Chez les patients dont la PA est comprise entre 140-179/90-109 mmHg et qui n’ont pas un risque élevé, il est nécessaire de confirmer cette HTA au moyen de l’automesure ou de la MAPA. Si l’HTA est confirmée, il est recommandé d’instaurer des mesures hygiéno-diététiques et de réévaluer le patient. Dans un délai de 6 mois : en cas de PA comprise entre 140-159/90-99 mmHg et en l’absence de facteur de risque cardiovasculaire (hormis l’HTA). Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans un délai de 6 mois, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux. Dans un délai de 1 à 3 mois : -en cas de PA entre 140-159/90-99 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardiovasculaire (hormis l’HTA) ; -en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en l’absence d’autres facteurs de risque cardiovasculaire ; -en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardiovasculaire (hormis l’HTA). Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux. Si l’HTA n’est pas confirmée, une surveillance de la PA s’impose et le traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire est indiqué. Dans l’ANAES 2000 : il n’y avait pas la prise en compte du niveau de risque du patient. Dans les recommandations européennes (ESH / ESC 2003) : il n’y avait pas la notion de « non atteinte des objectifs tensionnels ». En effet, dans l’HAS 2005, l’atteinte des objectifs tensionnels est mise en exergue dans la stratégie thérapeutique avec un recours au traitement médicamenteux pour y parvenir même en cas de risque faible. MHD : mesure hygiéno-diététiques, TT : traitement, FDR CV : Facteur de risque Cardio vasculaire, AOC : Atteintes des Organes Cibles Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Strategie terapie Dvojkombinace : možné kombinace V 1. volbě : monoterapie nebo fixní asociace malých dávek ( se self-monitoringem). Ve 2.volbě : dvojkombinace Možné asociace : La stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux repose sur les règles suivantes : -En 1ère intention : monothérapie ou association fixe à faible dose (qui a l’AMM en 1ère intention dans l’HTA). -En 2ème intention : bithérapie  en trait plein les associations possibles. On passe pour l’ESH/ESC 2003 avec une représentation qui était sous forme d’hexagone ou de diamant à un bateau pour l’HAS 2005. Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Strategie terapie : kdy zahájit dvojkombinaci ? a trojkombinace ? Dvojkombinace Zahájení nejdříve po 4 týdnech Kratší interval pouze při Tk  180-110mmHg nebo Tk 140-179 / 90-109mmHg se zvýšeným KV rizikem a trojkombinace ? Trojkombinace Trojkombinace antihypertenziv musí zahrnovat thiazidové diuretikum La stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux repose sur les règles suivantes : -En 1ère intention : monothérapie ou association fixe à faible dose(qui a l’AMM). -En 2ème intention : bithérapie instauration avec délai d’au moins 4 semaines ; délai plus court si PA  180-110mmHg (HTA sévère) ou PA de 140-179 / 90-109 mmHg avec risque CV élevé. Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de réponse à ce traitement ou d’effet indésirable, il est recommandé de changer de classe thérapeutique. -En 3ème intention : cette trithérapie doit comprendre un diurétique thiazidique. Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Z jakých důvodů lékaři neupravují léčbu u špatně korigovatelných hypertoniků ? Motivy pro nezvyšování léčby (%) Pokračovat v měření než se změní léčba 35 Spokojen s hodnotou Tk 30 Jiný důvod návštěvy pac. než HT 29 Uspokojivá hodnota diast Tk 16 Hraniční hodnota Tk 10 Enquête : A partir de 5 145 patients avec diagnostic d’HTA, sélection de 314 patients non contrôlés avec interviews téléphoniques pour 231 patients : (69 ans ; TA 152/84 mmHg ; 94% traités). 21/ 26 (81%) médecins ont répondu au questionnaire et donné des informations sur 270 consultations. Oliveria et al. Physician-Related Barriers to the Effective Management of Uncontrolled HypertensionArch Intern Med 2002;162:413-420

Bojovat proti setrvačnosti v léčbě ! Hypertenze,obtížně korigovatelný pacient Bojovat proti setrvačnosti v léčbě ! Nepokračovat v měření Tk před změnou terapie Neuspokojit se s nedosažením cílových hodnot : Být netrpělivý Dejme pacientům cílové hodnoty a plán dosažení : Zapojit pacienta Lépe léčit při zahrnutí doporučení HAS 2005: Místo pro dvojkombinaci Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf Philips et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001; 135:825-34

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