NÁŠ SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU SPONTÁNNÍHO INTRACEREBRÁLNÍHO KRVÁCENÍ Buchvald P., Beneš V.jn., Suchomel P. Neurochirurgie, Neurocentrum Krajská nemocnice Liberec
Epidemiologie ICH 15-20% CMP Incidence stoupá s věkem Mortalita 40-50% ČR 15-25/100 tis. obyvatel (2002) USA 13/100 tis. Japonsko 120/100 tis. Finsko 31/100 tis.
Etiologie spontánní ICH Hypertonická (typická) 70-90% Normotonická bez zjevné příčiny (atypická, zpravidla lobární) (AG okultní AVM, mikroangiomy, kavernomy, vaskulopatie) příčina zřejmá (hypertonici i normotonici) (aneurysma, AVM, tumor, koagulopatie, antikoagulancia, jiné)
Hypertonické ICH (HH) Lokalizace BG, talamus, CI - typická mediální … talamická (15%) laterální … putaminální (50%) lobární - atypická (15%) - typická krvácení v typické lokalizaci typická krvácení v atypické lokalizaci mozečková (10%) kmenová - pontinní (10%) tříštivá (destruktivní) krvácení ohraničení krvácení
Hypertonické ICH
tříštivé krvácení ohraničený typ
Šíření typického krvácení Beneš V.: Mozková krvácení hypertoniků a jejich chirurgická léčba (Avicenum 1983)
Hypertonické ICH - diagnostika CT („éra před a po″) MR CTA, MRA, AG (normotonická a hypertonická lobární ICH) Laboratorní vyšetření (KO,koagulace)
atypický hematom hypertonika s AVM
ICH - prognóza V závislosti na: Lokalizaci (mediálněji x laterálněji) Velikosti V=(axbxc)/2 Klinickém stavu (V>60ml; talamická ICH>3cm v ø a GCS≤8 = mortalita 90%) (V 8 = mortalita 19%) Věku, středočárovém posunu, přidružených onemocněních Normotonická x hypertonická
Historie: 1868 Charcot a Bouchard (a.lenticulostriatae) 1888 McEven (1.úspěšná operace ICH) 1903 Cushing (vliv operace na snížení ICP) Japonský entuziasmus, západní pesimum 1983 Beneš (publikace hypertonických krvácení) Současné studie - vymezování vhodných kandidátů (STICH, STICH II) Dosud neexistuje jednotná světová klasifikace intracerebrálních hematomů ani operačních indikací Selektivní indikace ICH – indikace a terapie
hypertonická krvácení v typické lokalizaci talamická (mediální) neoperujeme (nad 3 cm v ø bývají spojena se 100% mortalitou) „ ti kteří mají přežít, přežijí i bez operace, ti, kteří mají zemřít, zemřou i pokud budou operováni″
ICH – indikace a terapie putaminální (laterální) operujeme: GCS>8, ohraničený typ, ø>4cm, progredující neurologický stav, provalení do komor není KI (komorová drenáž)
ICH – indikace a terapie putaminální Soubor 41 pacientů (hypertoniků) Období: /2007 (4,5 R) Výsledky: 5 - kompletní úprava 12 - výrazné zlepšení (samostatní) 14 - lehké zlepšení (částečně závislí) 10 - závažné postižení (zcela závislí, 4 zemřeli) většina pacientů operována do 48 hodin od vzniku ICH s inkompletním progredujícím neurodeficitem; většina pacientů závažně postižených byla se závažnějším vstupním neurologickým stavem 40% 75%
ICH – indikace a terapie putaminální neoperujeme : tříštivá, GCS ≤ 8, ø<4cm
ICH – indikace a terapie mozečková chirurgická urgence jako u ischemie pokud není poškozen kmen (ne do ø<3cm) kmenová (zpravidla infaustní)
ICH – indikace a terapie lobární atypická hypertonická (v atypické lokalizaci) normotonická
ICH – indikace a terapie lobární nezbytné grafické cévní vyšetření!!! operujeme: při ø>4-5cm, které mají klinické vyjádření dle lokalizace není urgentní výkon (dynamika vývoje) Soubor: 31 pacientů (hypertenze u 40%) 25 výrazně zlepšeno 5 beze změny (3 částečně závislí, 2 závislí) 1 zhoršen (zemřel) 80%
ICH – operační technika otevřená kraniotomie situovaná dle pozice hematomu - putaminální – transfrontální (Beneš) - transtemporální - transsylvijský (Suzuki,Sano) operační mikroskop pravidlem totální nebo subtotální evakuace hematomu nejistý materiál – histologie drenáž dutiny, zevní komorová drenáž u IVH další metody – stereotaxe s destrukcí a aspirací hematomu, rozpuštění rt-PA, urokináza
ICH – perioeprační zajištění TK tolerujeme do 170/110 torr hemostatika (Dicynone) antiedematika podle CT a nálezu na mozku antiepileptika jen dočasně kde byl iniciální epi parox, dále dle EEG normoglykemie, normovolemie, normonatremie CT kontrola po 12 hodinách (v soboru 6 reoperací)
ICH - studie STICH I (Surgical Trial of IntraCerebral Hemorrhage ) Conclusion: Patients with spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage in neurosurgical units show no overall benefit from early surgery when compared with initial conservative treatment. n=1033, uzavřena 2005 inclusion: spontánní ICH do 72 hodin, minimální Ø 2cm, GCS > 5, nejistota stran nejvhodnějšího postupu exclusion: ICH při aneurysmatu/AVM/tumoru/traumatu, významná premorbidní disabilita, mozečkový/kmenový hematom, nedostupnost chirurgického řešení do 24 hodin po randomizaci nic nevyřešeno, rozhodnutí individuální (efekt chirurgie snad větší u pacientů s hematomem do 1 cm od povrchu)
ICH studie STICH II Inclusion Criteria Spontánní lobární ICH na CT scan (1cm a méně od kortexu) do 48 hodin od krvácení Nejlepší motorická odpověď dle GCS 5 nebo 6, oční 2 a více Objem hematomu mezi ml dle Broderickova výpočtu (axbxc)/2] Exclusion Criteria Příčinou ICH je aneurysma, tumor, trauma, or angiograficky zřejmá AVM Intraventrikulární hemoragie Hydrocefalus Krvácení do kmene, mozečku, BG, talamu nebo lobární s šířením do těchto lokalit Těžká preexistující fyzická nebo mentální neschopnost či těžká komorbidita Pokud NCH zákrok nemůže být proveden do 12 hodin Poruchy koagulace
ICH - závěr Stále selektivní indikace opřená o vlastní výsledky a zkušenosti, čekáme na výsledky dalších studií Profitovat mohou pacienti s progredujícím neurodeficitem s ohraničenou ICH, kde hematom působí spíše tlakem na okolí a ne destrukcí, přičemž jsou v příznivé lokalizaci (lobární ICH, putaminální, mozečkové); pak je vhodné operovat časně a totálně nebo subtotálně odstranit hematom (čím laterálněji položený ICH, tím lepší prognóza) Nemá smysl operovat talamické ICH, destruktivní ICH nebo těžce neurologicky postižené pacienty (bezvědomí GCS<9, zvážit iniciální hemiplegiky – záchrana života, ne funkce) Není třeba operovat rovněž malé ICH do 3-4 cm v ø Načasování podle dynamiky klinického stavu, nemusí být urgentní výkon