Novinky v léčbě bolesti Prof.MUDr Richard Rokyta,DrSc Karlova Univerzita, 3.LF, Ústav normální,patologické a klinické fyziologie, Praha

Co jsme věděli, co jsme dělali a co jsme se dozvěděli

Od Conus magus k Ziconotidu (PRIALT®) Conus magus měkkýš z tropického oceánu Používá vysoce toxickou směs conotoxinů, které paralyzují a usmrtí kořist během několika sekund Ziconotide je syntetický analog ω-conotoxinu MVIIA měkkýše Conus magus From Conus magus to Ziconotide (PRIALT®) Ziconotide, a synthetic version of a snail toxin, was one of the first pharmaceuticals to be derived from sea life.1 1Stix G. A toxin against pain. Sci Am. 2005;292:88-93. Stix G. Sci Am. 2005;292:88-93. 3

Programovatelná implantabilní pumpa k aplikaci Ziconotidu Medtronic SynchroMed® II nebo ekvivalentní Programmable Implanted Pumps for Use With Ziconotide1,2 A programmable pump tends to be the device of choice when treating a patient with ziconotide using an implanted drug delivery system, as this agent requires dose titration. The most widely used implantable drug delivery systems used for ziconotide infusion are manufactured by Medtronic. The larger reservoir volumes of the Medtronic SynchroMed® II Programmable Drug Infusion Pump (20 ml and 40 ml) give this model an important advantage over the Medtronic SynchroMed® EL Infusion System (10 ml and 18 ml). The rate of drug delivery is programmed via external telemetry. Stability of ziconotide has been demonstrated for 60 days at 37oC in the SynchroMed® pump previously exposed to the drug. 1Summary of Product Characteristics. 2Available at: http://www.medtronic.com/physician/itb/sm2pump.html. Accessed July 2008. SPC http://www.medtronic.com/physician/itb/sm2pump.html. Accessed July 2008. 4

Ziconotide-mechanizmus účinku Pre-synaptický terminál ziconotide ziconotide N-typ Ca2+ kanál Ziconotide Mechanism of Action Animal studies show that ziconotide inhibits the normal transmission of pain by directly blocking the pre-synaptic calcium channels, which results in a blockade of neurotransmitter release.1 The neurones on which N-type calcium channels are found determine the therapeutic utility of ziconotide.3 In animals, N-type calcium channels are found on primary afferent nociceptors, so ziconotide is anti-nociceptive (inhibits the response to noxious stimuli in animals; this correlates with analgesic activity in humans). In part, because the N-type calcium channels on the pre-synaptic terminals of primary afferent nociceptors are in the spinal cord, ziconotide’s route of administration is by intrathecal infusion. (NB Oral administration of ziconotide is not possible because it would be rapidly broken down by peptidases in the stomach. Intravenous infusion of ziconotide results in hypotension as it inhibits the release of noradrenaline from the sympathetic nerves of the vasculature.) 1Pirec V, Laurito CE, Lu Y, et al. The combined effects of N-type calcium channel blockers and morphine on A delta versus C fiber mediated nociception. Anesth Analg. 2001;92:239-43. 2Mathur V, Bowersox SS, Miljanich GP, et al. Neuronal N-type calcium channels: new prospect in pain therapy. Pharmaceutical News. 1998;5:25-9. 3Miljanich GP. Ziconotide: neuronal calcium channel blocker for treating severe chronic pain. Curr Med Chem. 2004;11:3029-40. Post-synaptický neuron Mathur V, et al. Pharmaceutical News. 1998;5:25-9. 5

Účinnost ziconotidu: celkové klinické hodnocení kontroly bolesti 40.4 P = 0.0004 17.7 Pacienti (%) 34/107 51/109 Efficacy of Ziconotide: Clinical Global Impression of Pain Control In the patients with refractory pain: At study termination, a greater proportion of patients in the ziconotide group (40.4%) described pain control with their therapy as excellent, very good or good compared with patients in the placebo group (17.7%; P = 0.0004) on the Clinical Global Impression Overall Pain Control scale . Rauck RL, Wallace MS, Leong M, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of intrathecal ziconotide in adults with severe chronic pain. J Pain Symptom Manage. 2006;31:393-406. Rauck RL, et al. J Pain Symptom Manage. 2006;31:393-406. 6

8% Capsaicin - Qutenza

Normální inervace kůže

Reaktivace viru herpes zoster způsobená pásovým oparem Herpes Zoster virus Distributed down axons Shingles rash

Snížená inervace kůže po pásovém oparu Loss of sensory neuron cell bodies Reduced density nerve fibers

Zbylé nocisenzory jsou hyperaktivní Residual nociceptors display hypersensitivity & spontaneous activity

Jak omezit hyperaktivitu volných nervových zakončení? Objective: Silence hyperactive nociceptors

Qutenza: jednoduchá procedura - Identifikovat bolestivé oblasti - Použít lokální anestetikum - Použít Qutenza náplast velikosti bolestivé plochy - Nechat působit 30 - 60 min. - Očistit - Nanést gel

Lokální lidokain - Versatis - Lidoderm

Mechanismus účinku Lidokain při místní aplikaci má analgetický účinek. - Stabilizují se neuronální membrány. - Vzniká down regulace sodíkových kanálů, která snižuje bolest. Klinická účinnost - Vedení bolesti v PHN je obtížné. - VERSATIS snižuje alodynickou složku v PHN. - Nejlepší účinek lidokainu je u postherpetické neuralgie.

Versatis

submukózní orální fentanyl Effentora submukózní orální fentanyl

Effentora

Účinnost Effentora snižuje intenzitu bolesti během epizod průlomové bolesti v placebem kontrolovaných studiích. Účinek nastupuje během 10 minut a je udržován po dobu až 2 hodin.

Sublinguální forma fentanylu LUNALDIN Sublinguální forma fentanylu

Fentanyl citrát pro p.o. aplikaci Fentanyl citrát pro bukální transmukozní aplikaci (BTFC) Nástup účinku 10–15 minut po podání1 Tmax (při dávce 400 µg), median = 47 minut rozpětí 20–240 minut1 Absolutní biologická dostupnost (při dávce 400 µg ) = 65%1 Pro optimální rozpuštění je zapotřebí dostatek slin Fentanyl citrát pro sublingvální aplikaci (SLF) Nástup účinku Úleva od bolesti se objevuje 5 ~ 15 minut po podání Tmax = ~30 minutes rozpětí 23 - 240 minut)1 Biologická dostupnost 70%1 Sublingual administration of fentanyl to cancer patients is an effective treatment for breakthrough pain: results from a randomized phase II study, Palliative Medicine 24(3) 286–293,2010, Lennerna¨s

Fentanyl citrát nazální aplikace- Instanyl Intranazální epitel je vysoce propustný pro lipofilní látky Objem nosní dutiny 15-20 ml, povrch 150-180 cm2 Intranazální epitel má husté cévní zásobení s velmi vysokou krevní perfuzí Klinické výhody Rychlá absorpce intranazálně aplikovaných látek především liposolubilních Intranazální aplikace obchází metabolismus játry Jedinečný způsob aplikace u pacientů s xerostomií anebo mukozitidou dutiny ústní Výhody pro pacienta: Neinvazivní a snadný způsob aplikace Okamžitá úleva od bolesti Okamžitě kdykoliv a kdekoliv použitelný (diskrétní)

K zapamatování praktické rady OTMF,SLF, INF není určen pro pacienty, kteří nemaji nastavenou pravidelnou opioidni medikaci (pacienti opioid naivní) Denní davka opioidu by měla odpovídat alespoň 60 mg morfinu SR (tj. 40 mg oxykodonu, fentanylu TTS 25 μg/h, 8 mg hydromorfonu). Dávka fentanylu se musí titrovat, je individualní a neodvozuje se z celkové denní ekvianalgetické dávky opioidu.

Fentanyl Effentora Instanyl Lunaldin

Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi !