Ivan Anděl Urologické oddělení Krajská nemocnice T.Bati, a.s. Zlín

 Sexuální dysfunkce  Sexuální dysfunkce se projevuje ve dvou kvalitách: 1.ejakulatorní dysfunkce 2.erektilní dysfunkce (ED)  ED = neschopnost dosáhnout a udr ž et dostate č nou erekci k uskute č n ě ní pohlavního styku (Moreland et al., 2001) (Moreland et al., 2001) (Moreland et al., 2001)  Sexuální dysfunkce  Sexuální dysfunkce se projevuje ve dvou kvalitách: 1.ejakulatorní dysfunkce 2.erektilní dysfunkce (ED)  ED = neschopnost dosáhnout a udr ž et dostate č nou erekci k uskute č n ě ní pohlavního styku (Moreland et al., 2001) (Moreland et al., 2001) (Moreland et al., 2001)

 Erekce je pova ž ována za symbol: mu ž nosti mu ž nosti p ř irozené mu ž ské síly a vitality (Breza, 1994) p ř irozené mu ž ské síly a vitality (Breza, 1994) (Breza, 1994) (Breza, 1994)  Z fyziologického hlediska jde o  Z fyziologického hlediska jde o nervov ě -cévní d ě j, jeho ž klí č ovým momentem je relaxace hladkého svalstva topo ř ivých t ě les ( Breza, 1994; Zv ěř ina, 1994) nervov ě -cévní d ě j, jeho ž klí č ovým momentem je relaxace hladkého svalstva topo ř ivých t ě les ( Breza, 1994; Zv ěř ina, 1994) ( Breza, 1994; Zv ěř ina, 1994) ( Breza, 1994; Zv ěř ina, 1994)  Erekci ovliv ň ují: faktory biologické (zahrnující dob ř e fungující cévní, nervový a hormonální systém) faktory biologické (zahrnující dob ř e fungující cévní, nervový a hormonální systém) faktory psychické a sociální faktory psychické a sociální

 Erektilní dysfunkce (ED) je obecn ě pova ž ována za problém „stárnoucích“ mu žů  CAVE: 1. Erektilní dysfunkce m ůž e být prvním p ř íznakem (vá ž ného) organického onemocn ě ní ! 2. Nejde jen o problém medicínský, ale ED má vliv na kvalitu ž ivota a partnerský vztah

 Ve sv ě t ě : 100 milión ů mu žů  V Č R: tisíc mu žů ve v ě ku 35–65 let trpí ur č itým stupn ě m ED 54 % č eských mu žů ve v ě ku 35–65 let trpí ur č itým stupn ě m ED (výzkum agentury STEM/MARK, 2001)  P ř itom k léka ř i p ř ijde hledat pomoc pouze p ř ibli ž n ě 1/10 z nich !  Ve sv ě t ě : 100 milión ů mu žů  V Č R: tisíc mu žů ve v ě ku 35–65 let trpí ur č itým stupn ě m ED 54 % č eských mu žů ve v ě ku 35–65 let trpí ur č itým stupn ě m ED (výzkum agentury STEM/MARK, 2001)  P ř itom k léka ř i p ř ijde hledat pomoc pouze p ř ibli ž n ě 1/10 z nich !

Etiologicky dominují p ř í č iny organické ! (ateroskleróza, diabetes mellitus, sclerosis multiplex ad.) Etiologicky dominují p ř í č iny organické ! (ateroskleróza, diabetes mellitus, sclerosis multiplex ad.) nad p ř í č inami psychogenními nad p ř í č inami psychogenními

 ED organické iatrogenního p ů vodu: 1.zp ů sobené medikamentózní lé č bou (betablokátory, antidepresiva, thiazidová diuretika, hypolipidemika, antiandrogeny ad.) 2.následek nutné opera č ní radikality (p ř i onkologických onemocn ě ních) po radikální cystektomii a radikální prostatektomii Jiné opera č ní zákroky na dolních mo č ových cestách ‚ (po odezn ě ní poopera č ních bolestí ) k ED nevedou, pouze po operaci prostaty (otev ř enou cestou anebo transuretrální resekcí) pro její benigní zbytn ě ní se objevuje retrográdní ejakulace semene do m ě chý ř e. Je doporu č eníhodné provést p ř ed operací u mu ž e vyšet ř ení symptomového skóre IIEF (International Index of Erectile Function)

 Vyšet ř ení symptomového skóre IIEF (International Index of Erectile Function) Provést ješt ě p ř ed operací, proto ž e erektilní poruchy se hojn ě vyskytují v b ěž né populaci a mohou být p ř ítomny ješt ě p ř ed opera č ním zákrokem. Provést ješt ě p ř ed operací, proto ž e erektilní poruchy se hojn ě vyskytují v b ěž né populaci a mohou být p ř ítomny ješt ě p ř ed opera č ním zákrokem.  Vyšet ř ení symptomového skóre IIEF (International Index of Erectile Function) Provést ješt ě p ř ed operací, proto ž e erektilní poruchy se hojn ě vyskytují v b ěž né populaci a mohou být p ř ítomny ješt ě p ř ed opera č ním zákrokem. Provést ješt ě p ř ed operací, proto ž e erektilní poruchy se hojn ě vyskytují v b ěž né populaci a mohou být p ř ítomny ješt ě p ř ed opera č ním zákrokem.

 % pacient ů má erektilní dysfunkci po provedení radikální prostatektomie (RP) pro karcinom prostaty  Sexuální dysfunkce po RP závisí na: 1.Stadiu, ve kterém je CaP zachycen a operován 2.Druhu opera č ního výkonu : „nerve sparing surgery“ Č asn ě jší stadia nádoru umo žň ují provést zákrok s oboustranným zachováním nervov ě cévního svazku („nerve sparing surgery“), jen ž je zodpov ě dný za proces erekce (Walsh 1994, Gontero 2005) U pokro č ilejších forem však nelze nervov ě cévní svazek šet ř it na úkor onkologické radikality (KI: cT3 a cT2 Gl. 7) Č asn ě jší stadia nádoru umo žň ují provést zákrok s oboustranným zachováním nervov ě cévního svazku („nerve sparing surgery“), jen ž je zodpov ě dný za proces erekce (Walsh 1994, Gontero 2005) U pokro č ilejších forem však nelze nervov ě cévní svazek šet ř it na úkor onkologické radikality (KI: cT3 a cT2 Gl. > 7) (Walsh 1994, Gontero 2005) (Walsh 1994, Gontero 2005)  Partinovy tabulky = statické p ř edopera č ní hodnocení  % pacient ů má erektilní dysfunkci po provedení radikální prostatektomie (RP) pro karcinom prostaty  Sexuální dysfunkce po RP závisí na: 1.Stadiu, ve kterém je CaP zachycen a operován 2.Druhu opera č ního výkonu : „nerve sparing surgery“ Č asn ě jší stadia nádoru umo žň ují provést zákrok s oboustranným zachováním nervov ě cévního svazku („nerve sparing surgery“), jen ž je zodpov ě dný za proces erekce (Walsh 1994, Gontero 2005) U pokro č ilejších forem však nelze nervov ě cévní svazek šet ř it na úkor onkologické radikality (KI: cT3 a cT2 Gl. 7) Č asn ě jší stadia nádoru umo žň ují provést zákrok s oboustranným zachováním nervov ě cévního svazku („nerve sparing surgery“), jen ž je zodpov ě dný za proces erekce (Walsh 1994, Gontero 2005) U pokro č ilejších forem však nelze nervov ě cévní svazek šet ř it na úkor onkologické radikality (KI: cT3 a cT2 Gl. > 7) (Walsh 1994, Gontero 2005) (Walsh 1994, Gontero 2005)  Partinovy tabulky = statické p ř edopera č ní hodnocení

 Kurativní radioterapie karcinomu prostaty má ni ž ší výskyt ED  Zachování sexuálních funkcí po jednom roce sledování (po dvou letech): (metaanalýza Ataman 2004) (metaanalýza Ataman 2004) (metaanalýza Ataman 2004) 1.Brachyterapie – 76 % pacient ů (60 % po dvou letech) 2.Zevní ozá ř ení – 55 % pacient ů (52 %) 3.RP se šet ř ením nervov ě cévních svazk ů - 34 % pacient ů (25 %)  Kurativní radioterapie karcinomu prostaty má ni ž ší výskyt ED  Zachování sexuálních funkcí po jednom roce sledování (po dvou letech): (metaanalýza Ataman 2004) (metaanalýza Ataman 2004) (metaanalýza Ataman 2004) 1.Brachyterapie – 76 % pacient ů (60 % po dvou letech) 2.Zevní ozá ř ení – 55 % pacient ů (52 %) 3.RP se šet ř ením nervov ě cévních svazk ů - 34 % pacient ů (25 %)

Ve snaze zvýšit po č ty mu žů schopných erekce po radikální (kurativní) lé č b ě karcinomu prostaty jsou provád ě ny studie spoopera č ní rehabilitací sexuálních funkcí :  Ve snaze zvýšit po č ty mu žů schopných erekce po radikální (kurativní) lé č b ě karcinomu prostaty jsou provád ě ny studie s poopera č ní rehabilitací sexuálních funkcí : 1.Blokátory fosfodiesterázy 5: tadalafil (Stefaniak, 2005; Mombet, 2006; Mombet, 2009) sildenafil (Padma-Nathan, 2008) vardenafil (Montorsi, 2008) 1.Blokátory fosfodiesterázy 5: tadalafil (Stefaniak, 2005; Mombet, 2006; Mombet, 2009), sildenafil (Padma-Nathan, 2008) a vardenafil (Montorsi, 2008) (Stefaniak, 2005; Mombet, 2006; Mombet, 2009) (Padma-Nathan, 2008) (Montorsi, 2008) (Stefaniak, 2005; Mombet, 2006; Mombet, 2009) (Padma-Nathan, 2008) (Montorsi, 2008) 2.Intrakavernózní autoinjekce prostaglandinu (Albersen, 2008) (Albersen, 2008) (Albersen, 2008) Za ř azeni pacienti po provedení RP s oboustranným šet ř ením nervov ě cévních svazk ů a lé č bu u ž ívali bu ď „on demand“ anebo pravideln ě v rehabilita č ním re ž imu (Moreland et al., 2001) Za ř azeni pacienti po provedení RP s oboustranným šet ř ením nervov ě cévních svazk ů a lé č bu u ž ívali bu ď „on demand“ anebo pravideln ě v rehabilita č ním re ž imu (Moreland et al., 2001) (Moreland et al., 2001) (Moreland et al., 2001)  Zatím není konsensus v této indikaci Ve snaze zvýšit po č ty mu žů schopných erekce po radikální (kurativní) lé č b ě karcinomu prostaty jsou provád ě ny studie spoopera č ní rehabilitací sexuálních funkcí :  Ve snaze zvýšit po č ty mu žů schopných erekce po radikální (kurativní) lé č b ě karcinomu prostaty jsou provád ě ny studie s poopera č ní rehabilitací sexuálních funkcí : 1.Blokátory fosfodiesterázy 5: tadalafil (Stefaniak, 2005; Mombet, 2006; Mombet, 2009) sildenafil (Padma-Nathan, 2008) vardenafil (Montorsi, 2008) 1.Blokátory fosfodiesterázy 5: tadalafil (Stefaniak, 2005; Mombet, 2006; Mombet, 2009), sildenafil (Padma-Nathan, 2008) a vardenafil (Montorsi, 2008) (Stefaniak, 2005; Mombet, 2006; Mombet, 2009) (Padma-Nathan, 2008) (Montorsi, 2008) (Stefaniak, 2005; Mombet, 2006; Mombet, 2009) (Padma-Nathan, 2008) (Montorsi, 2008) 2.Intrakavernózní autoinjekce prostaglandinu (Albersen, 2008) (Albersen, 2008) (Albersen, 2008) Za ř azeni pacienti po provedení RP s oboustranným šet ř ením nervov ě cévních svazk ů a lé č bu u ž ívali bu ď „on demand“ anebo pravideln ě v rehabilita č ním re ž imu (Moreland et al., 2001) Za ř azeni pacienti po provedení RP s oboustranným šet ř ením nervov ě cévních svazk ů a lé č bu u ž ívali bu ď „on demand“ anebo pravideln ě v rehabilita č ním re ž imu (Moreland et al., 2001) (Moreland et al., 2001) (Moreland et al., 2001)  Zatím není konsensus v této indikaci

 Pacienti s lokáln ě pokro č ilým CaP s metastázami vy ž adují hormonální lé č bu 1.LHRH analoga č i blokátory + (antiandrogeny) 2.opera č ní oboustranná subkapsulární orchiektomie + (antiandrogeny) 1. = reverzibilní stav 2. = ireversibilní stav  Hormonální lé č ba vede ke ztrát ě libida a tím ED  Pacienti s lokáln ě pokro č ilým CaP s metastázami vy ž adují hormonální lé č bu 1.LHRH analoga č i blokátory + (antiandrogeny) 2.opera č ní oboustranná subkapsulární orchiektomie + (antiandrogeny) 1. = reverzibilní stav 2. = ireversibilní stav  Hormonální lé č ba vede ke ztrát ě libida a tím ED

 U pacient ů s pokro č ilými formami onemocn ě ní a metastázami na hormonální lé č b ě, kte ř í byli d ř íve sexuáln ě aktivní, je na míst ě zvolit intermitentní androgenní blokádu = po do č asném vysazení léku (LHRH) je pacient schopen sexuáln ě ž ít = po do č asném vysazení léku (LHRH) je pacient schopen sexuáln ě ž ít  U pacient ů s pokro č ilými formami onemocn ě ní a metastázami na hormonální lé č b ě, kte ř í byli d ř íve sexuáln ě aktivní, je na míst ě zvolit intermitentní androgenní blokádu = po do č asném vysazení léku (LHRH) je pacient schopen sexuáln ě ž ít = po do č asném vysazení léku (LHRH) je pacient schopen sexuáln ě ž ít

 Aktivní p ř ístup : má-li mít mu ž po prod ě lání radikální (kurativní) lé č by karcinomu prostaty nad ě ji na obnovení sexuálního ž ivota, musí být tato lé č ba provedena v č asném stadiu onemocn ě ní. Význam preventivních prohlídek a aktivní p ř ístup mu žů je v této oblasti zásadní. má-li mít mu ž po prod ě lání radikální (kurativní) lé č by karcinomu prostaty nad ě ji na obnovení sexuálního ž ivota, musí být tato lé č ba provedena v č asném stadiu onemocn ě ní. Význam preventivních prohlídek a aktivní p ř ístup mu žů je v této oblasti zásadní.  Mo ž nosti lé č by: podání blokátor ů fosfodiesterázy 5 a intrakavernózní injekce prostaglandinu dovedou lé č ebn ě ovlivnit ED u pacient ů s ni ž šími stadii karcinomu. U pacient ů s pokro č ilými formami onemocn ě ní a metastázami je zapot ř ebí hormonální lé č ba. Jde-li o pacienty d ř íve sexuáln ě aktivní, je na míst ě zvolit intermitentní androgenní blokádu, kdy po do č asném vysazení léku je pacient schopen sexuáln ě ž ít podání blokátor ů fosfodiesterázy 5 a intrakavernózní injekce prostaglandinu dovedou lé č ebn ě ovlivnit ED u pacient ů s ni ž šími stadii karcinomu. U pacient ů s pokro č ilými formami onemocn ě ní a metastázami je zapot ř ebí hormonální lé č ba. Jde-li o pacienty d ř íve sexuáln ě aktivní, je na míst ě zvolit intermitentní androgenní blokádu, kdy po do č asném vysazení léku je pacient schopen sexuáln ě ž ít  Č asná rehabilitace: bylo provedeno n ě kolik studií zkoumajících mo ž nost podávání blokátor ů fosfodiesterázy 5 a intrakavernózních injekcí prostaglandinu pro č asnou restituci sexuálních funkcí po radikální lé č b ě. Dosavadní výsledky nevedly ke konsenzuálnímu stanovisku. bylo provedeno n ě kolik studií zkoumajících mo ž nost podávání blokátor ů fosfodiesterázy 5 a intrakavernózních injekcí prostaglandinu pro č asnou restituci sexuálních funkcí po radikální lé č b ě. Dosavadní výsledky nevedly ke konsenzuálnímu stanovisku.