Novinky v léčbě komplikací šokových stavů (porodnických ) Současné možnosti podpory orgánových funkcí MUDr. I. Herold, CSc. Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. Nemocnice Středočeského kraje

Epidemiologie kritických stavů v souvislosti s graviditou Rodička na JIP – „vzácné“ onemocnění na JIP Prevalence kritických stavů, outcome matek přijatých na JIP/všech rodiček 1000 porodů Heynonen S (Kuopio 1993-2000): 9 Gilbert , New Jersey , 1991-1998( 2003) 4,8 Demirkiran, Istanbul 2003: 8,9 Vasquez , La Plata, Buenos Aires , 2007 7 relativně malá populace pacientek léčena na všeobecném ICU typu ARO málo dat z velkých studií - obtížně srovnatelné regiony Fetální outcome u žen hospitalizovaných na JIP během gravidity Validace universálních skórovacích schémat a „posuny“ fyziologických rozmezí v graviditě APACHE II vs SOFA a SAPS II Nové možnosti dg a léčby orgánové dysfunkce aplikace SURVIVING SEPSIS GUIDELINES u specifické populace pacientek 2008

Rizikové faktory úmrtí plodu Carrin-Ceba R, Gajic O Fetal outcomes of critically ill pregnant women admitted to the ICU for non-obstetric causes. 37th SCCM, Honolulu Abtract 35 n= 153 těhotných za 10 let 60% bez souvislosti s těhotenstvím , medián 25. týden Nejčastější příčinou resp. insuficience 20% gravidit odhaleno náhodně zemřely 2 ženy (TEN, refrakterní šok) třetina skončila potratem nebo porodem mrtvého plodu Rizikové faktory úmrtí plodu Šok matky Krevní převod Nízký gestační věk 2008

Prevalence výskytu kritických stavů v graviditě na JIP a outcome relativně vzácné a s dobrou prognózou pacientky (n = 4733) přijaté na JIP v souvislosti s porodem 122 pacientek -2,64% (0,89% porodů) , mortalita 10,2% % Arterie 62,4 CZK 48 UPV 24,8 CVVH 3,2 Plná krev 36,8 FFP 29,6 Trombocyty 21,6 73,6% Krvácení Hypertense Toxemie 11,2% 2008 Demirkiran O Critically ill obstetric patients in the ICU Int J Obst Anetsh 2003, 12,4,266-270

SELHÁVAJÍCI SYSTÉMY MORTALITA Clinical Characteristics and Outcomes of Obstetric Patients Requiring ICU Admission Daniela N. Vasquez, CHEST 2007; 131:718–724 SELHÁVAJÍCI SYSTÉMY MORTALITA % % Respirační 37 (1.) 18 Kardiovaskulární 28 (2.) 16 Hemakoagulace 13 29 Ledviny 12 15 CNS 7 63 (ICH 39%) (2.) Játra 3 0 MODS 44 (1.) ______________________________________________________ mateřská mortalita 11 fetální mortalita 32 1998-2005 : 9000 porodů (16% rizikových) 8 lůžková JIP, 445 lůžková universitní nemocnice v La Plata, Buenos Aires n= 161 z 1571 příjmů na JIP (10%) ……..0,7% z 23 044 porodů 2008

RYCHLÁ NORMALIZACE PO PORODU APACHE II skórování Acute Physiology and Chronic Health Evaluation za prvních 24 hospitalizace TK, P (?) , dech. frekvence(?), diuresa HTK (?) ,LEUK, pH (?), PO2, Na, K kreatinin, věk chronická onemocnění (resp., ren.,kardiaci a imunopatologie) Predikovaná mortalita je vyšší než skutečná Porodnické pacientky mají nižší mortalitu než ostatní JIP pacienti: falešná positivita Problematická použitelnost u málo rizikových pacientek (APACHE II <10) – low risk monitoring patients FALEŠNÁ POSITIVITA RYCHLÁ NORMALIZACE PO PORODU 2008

Grissom C (SCCM 2008, Hawai) : Modified SOFA: bez koagulace, icterus vs bilirubin, PaO2 vs SpO2) 2008 SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Crit Care Medicine 2004, 32, 1294-1299

Prediction of mortality and morbidity by SAPS II score in obstetric ICU admissions. Tempe A et al. Ind J Med Sci, 64,2007,179-185 http://www.sfar.org/scores2/saps2.htm Mortalita 1,5/1000 porodnických pacientek přijatých na ICU 2008

Nástup bývá maskován přítomností fyziologických reserv Doporuční OAGBI Why Mothers Die 2000-2002 (Brit J Anaesth 2005) Včasné rozpoznání vzniku kritického stavu Nástup bývá maskován přítomností fyziologických reserv mírná tachykardie, mírná hypotense, teplá periferie bývá fyziologická tokolytika tachypnoe (časné znamení nástupu kritického onemocnění) klesající trend SpO2 : indikace pro arteriální krevní plyny metabolická acidoza ( malá pufrovací reserva ) Plán u odmítaček krve¨ 2008

Současné postupy u ŽOK UZ asistence zavedení CZK Monitorace CVP a přímého měření krevního tlaku Restaurace cirkulujícího objemu a neinvazivní monitorování hemodynamiky Normalizace hemokoagulace 2008

HEMORHAGICKÝ ŠOK Kanyla Zahřívání periferní : krátká a silná 12 h centrální (Advanced Venous Access - 89 500 ml/h) Měření SvO2 Zahřívání pokles teploty jádra o 1 st - zhoršené hojení, třes, hypoxie) infúzí , přikrývky typu WARMTOUCH , Bear-HUG UZ asistence zavedení CZK Monitorace dostatečné restaurace cirkul. Objemu CVP , invaz (přímého) měření krevního tlaku neinvazivní monitorace hemodynamiky Monitorace hemokoagulace koagulace 2008

EARLY GOAL DIRECTED THERAPY OBĚHOVÁ RESUSCITACE (do 6 hodin) Hypotenze nebo zvýšení s- laktátu : >4mmol/l Centrální žilní tlak (CVP) 8–12 mm Hg* (12-15mmHg při UPV ) Střední arteriální tlak (MAP) > 65 mm Hg Diuréza > 0.5 ml.kg-1.hr-1 Saturace kyslíku v horní duté žíle (SvcO2) > 70% SvO2 > 65% Erymasa k dosažení HTK > 30% nebo dobutamin max 20 μg.kg-1.min-1 2008 12

OBJEMOVÁ LÉČBA Cílový CVP > 8mmHg ( > 12mmHg na UPV) Tekutinový test zlepšení hemodynamiky během 30 min 20ml/kg Krystaloidy 1000 ml - balancované roztoky typu Ringerfundinu Koloidy 300–500 ml : albumin vs škroby (?), gelatina Větší objemy/rychlejší převod při hypoperfuzi tkání Zpomalení stoupají plnící tlaky nelepší se hemodynamika 2008 13

Albumin, krystaloidy, koloidy (?) antioxidační úč. (ALI, ARDS) Spont. bakt. peritonitis méně ren. dysfunkce Albumin, krystaloidy, koloidy (?) 2008 Anesthesiology 2005; 103:654–60

VISEP trial (SeptNet) Efficacy of Early Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis HES 10% (HaesSteril 200 ) vs Ringer laktat 50%vyšší riziko selhání ledvin Tetraspan, Voluven 130 ? Strop 20 ml/kg Želatina, albumin 2008

Vazopresory (noradrenalin, dopamin, adrenalin) : MAP > 65 mm Hg (1C) noradrenalin nebo dopamin do CŽK jsou zpočátku vazopresory volby adrenalin není jako vhodný jako iniciální vazopresor vhodný adrenalin , není-li odezva na noradrenalin nebo dopamin nízká dávka dopaminu nemá renoprotektivní účinky při použití vasopresorů je třeba co nejdříve zavést arteriální katetr Inotropika: dobutamin u pacientů s dysfunkcí myokardu - nízký CO a vysoký PAOP 2008 16

STEROIDY A SEPTICKÝ ŠOK Hydrocortison <300mg/day. septický šok ( dospělých) nereagující na dostatečnou tekutinovou nálož a vasopresory bez ACTH stimulačního testu vysazení, nejsou-li již nutné vasopresory 2008 17

HODNOCENÍ ODPOVĚDI NA OBJEMOVOU VÝZVU Tlak ( střední) ? , CZT vs PAOP Tepový objem ( analýza pulsní vlny) využití v monitoraci a titraci vasopresorik a oxytocinu během porodu v léčbě preeklapmpsie kalibrované systémy PiCCOplus , LiDCOplus nekalibrované systémy Vigileo 2008

Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO) CŽK/Arterialní katetr Bolus lithia přes CŽK Lithiová elektroda měří koncentraci Li v arterialní krvi Koreluje s hodnotami plicnicového katetru 1-2x/24h Analýza art. křivky - kontinuální SPV (dynamické měření) Pulse Pressure Variation PPV Odpovídá předtížení, >6%: + odpověď na objem. nálož 2008

2008

ARDS a těhotenství 2008

2008

Větší opatrnost při „těsné“ kontrole glykemie interpretace nízkých glykemií bedside testy (poct) , které nadhodnocují arteriální vzorky a plasmatické hodnoty glykemie 2008

Chest 2001, 120,1271-1277 , n= 74 2008

PRAVIDLA ANTIBIOTICKÉ LÉČBY Ihned Během 1. (3). hodiny u dg těžké sepse a septického šoku Širokospektrá (g-, g+, antifungální ?) Monoterapie / kombinovaná dobrý průnik k předpokládanému zdroji infekce Úprava dávky denně prevence resistence, toxicity a snížení nákladů Kombinovaná terapie maximálně 3-5 dnů, pak de-eskalace podle citlivosti Trvání 7–10 dnů delší při nedostatečné odpovědi ložiscích, které není možné drenovat a při imunodeficitu Vysazení antibiotik není-li příčinou infekční agens ??? 2008 25

PREVENCE A LÉČBA INFEKCÍ Anti MRSA (nosokom, Z-Z kmeny, komunitní kmeny C-A ) Panton Valentin Leukocidin toxin - tkánové nekrosy-nekrotizující pneumonie Katetrové infekce : kombinovaný přístup mytí rukou, chlorhexidine, ne v. femoralis eliminace katetrů „mimo provoz “, chráněné katetry ( stříbro, povidon) Pneumonie časná extubace , neinvazivní ventilace, chlorhexidinové výplachy poloha se zvýšením horní poloviny těla rourky s odsáváním ze subglotického prostoru, potažené Ag 2008

ANTI - MRSA ATB Vankomycin ??? Monitorování hladin > 15 mcg/ml, dostupnost v tkáních ?? Alternativy a jejich „universálnost“ Linezolid (oxidalizon) inhibice toxinu , plicní infekce , ne cévní infekce , těhotenství ?? Ceftobiprol anti MRSA? Ps. Aerug noskom., ale ne VAP Tigecycklin kožní a cévní, ne plicní infekce, ne v těhotenství !!! Daptomycin (bakteriemie a infekce kůže a měkkých tkání) , těhotenství (třída B) baktericidnost, resistence? Klindamycin u CA- MRSAinhibice toxinu 2008

INVAZIVNÍ MYKOZA (C. non-albicans) ANIDULANFUNGIN (ECALTA) CASPOFUNGIN MYCAFUNGIN (MYCAMIN) ECHINOKANDINY pregnancy category C drug, should be used in pregnancy only if the potential benefit justifies the risk to the fetus 2008

ACUTE KIDNEY INJURY 2008

2008

Ochrana ledvin a léčba oligurické formy AKI Léčba základní příčiny AKI Zabránit dalšímu poškození ledvin (AMG, kontrastní látky) N-acetylcystein (aminophyllin) Konverse oligurického na neoligurické s. furosemid 1 - 9 mg/kg/hod Objemová léčba (CŽT ) a udržení perfuzního tlaku (MAP > 65mmHg) Udržení srdečního výdeje inotropika: dobutamin a vasopresory: noradrenalin Manitol ( myoglobinurie ) CRRT ?? 2008

2008

2008

High Mobility Group Box Pretien Migrační inhibiční faktir 2008