Neurotické poruchy (Speciální psychiatrie pro studující psychologie) Česková E., Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Základní charakteristika Epidmiologie Etiopatogeneza Jednotlivé formy a jejich klinický obraz Diagnostika a diferenciální diagnostika Farmakologická léčba Nefarmakologická léčba

Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy Základní charakteristika: patří sem poruchy, související převážně s psychickými příčinami oproti jiným psychodiagnostickým skupinám je proto důležitá identifikace psychologických aspektů

Epidemiologie Nejčastější z této skupiny úzkostné poruchy: celoživotní prevalence se pohybuje se u jednotlivých forem od 2, 5% u obsedantně kompulzivní poruchy do 5% generalizované úzkostné poruchy

Etiopatogeneza dříve v popředí zájmu psychoanalytické teorie o vzniku těchto poruch v poslední době se u řady poruch z této skupiny zdůrazňuje biologická komponenta a přítomnost určité geneticky podmíněné vulnerability identifikaci biologických faktorů umožnilo použití nových metod zobrazujích mozek in vivo, neinvazivní metodou

(F40-49) Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy F40 Fobické úzkostné poruchy F 41 Jiné úzkostné poruchy F42 Obsedantně –kompulzivní poruchy F 43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení F44 Disociativní (konverzní ) poruchy F45 Somatoformní poruchy F48 Jiné neurotické poruchy

Nejvýznamnější jednotlivé formy a jejich klinický obraz F 40 Fobické úzkostné poruchy: úzkost vyvolána určitými podněty nebo situacemi, kterým se nemocný snaží vyhýbat Řadíme sem: agorafobii - strach z většího množství lidí, velkých prostor sociální fobie - strach z pozornosti ostatních izolované (specifické) fobie - nepřiměřený strach z určitého konkrétního objektu nebo situace (fobie ze psů, hadů, hmyzu a myší)

Nejvýznamnější jednotlivé formy a jejich klinický obraz F 41 Jiné úzkostné poruchy: Panická porucha (epizodická paroxysmální úzkost): opakované spontánní záchvaty úzkosti (paniky) intenzivní tělesné příznaky (bušení srdce, pocit dušení, závratě) strach ze ztráty sebekontroly a smrti Generalizovaná úzkostná porucha (trvalá úzkost) obavy (nadměrně se zaobírá běžnými každodenními starostmi) úzkost, únava, nepříjemné tělesné pocity  průběh měnlivý, dlouhodobý Smíšená úzkostně depresivní porucha

Nejvýznamnější jednotlivé formy a jejich klinický obraz F 42 obsedantně - kompulzivní porucha: obsedantní (vtíravé, nepotlačitelné) myšlenky kompulze (opakované stereotypní a neúčelné chování) s cílem snížit úzkost snaha čelit jim stupňuje úzkost symptomy cítí postižený jako iracionální a ego-dystonní chronické onemocnění s velký dopadem na psychosociální fungování

Nejvýznamnější jednotlivé formy a jejich klinický obraz F 43 Reakce na stres a poruchy přizpůsobení: akutní reakce na stres: přechodná reakce na traumatickou událost po fázi zúženého vědomí stažení nebo agitovanost intenzita záleží na adaptační kapacitě a vulnerabilitě posttraumatická stresová porucha: opožděná a protrahovaná reakce na katastrofickou situaci opakované znovuprožívání, noční můry vyhýbání se situacím připomínajícím trauma, vzrušivost poruchy přizpůsobení: poruchy emotivity (deprese) a chování (agresivita u adolescentů) které stěžují sociální fungování, vznik při adaptaci na výraznou životní změnu nebo stresovou událost

Nejvýznamnější jednotlivé formy a jejich klinický obraz F 44 Disociativní (konverzní) poruchy: skupina příznakově odlišných stavů, které spojuje hypotetický mechanismus disociace a konverze, mohou nastat i u vyrovnaného jedince při neúnosné traumatizaci Obrané psychické mechanismy: Disociace neúnosný psychický obsah jedinec odštěpí (disociuje) od vědomé oblasti psychiky Konverze neúnosný psychický obsah nahrazen tělesným příznakem, imponuje jako tělesní nemoc

Nejvýznamnější jednotlivé formy a jejich klinický obraz F 44 Disociativní (konverzní) poruchy Projevy: ztráta paměti (disociativní amnézie), event. spojenu s cestováním (fuga) snížení nebo vymizení volních pohybů a odpovědí na zevní odněty (disociativní stupor) ztrátou osobní identity (trans a stavy posedlosti) ztrátou schopnosti pohybovat končetinou (disociativní porucha motoriky) křečemi (disociativní křeče) ztrátou citlivosti (disociativní poruchy citlivosti)

Nejvýznamnější jednotlivé formy a jejich klinický obraz F 45 Somatoformní poruchy Somatizační porucha: měnlivé tělesné příznaky bez prokazatelné příčiny častá vyšetření jedinec odmítá přijmout, že příznaky nemají tělesnou příčinu, chová se dramaticky, zaobírá se sám sebou Hypochondrická porucha: nepřiměřená starost o vlastní zdraví (cíleno na 1-2 orgány) normální pocity interpretováno jako abnormální přesvědčení o závažné tělesné chorobě, častá deprese, úzkost Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha: trvalá, těžká bolest, nevysvětlitelná tělesnou nemocí, při  emočním konfliktu nebo psychosociálních problémech

Nejvýznamnější jednotlivé formy a jejich klinický obraz F 48 Jiné neurotické poruchy Neurastenie: únava (2 typy – zvýšená únava po duševní vypětí nebo pocit tělesné únavy a slabosti) podrážděnost tělesné příznaky (poruchy spánku, bolesti hlavy, závratě) Depersonalizační a derealizační syndrom depersonalizace – změna vnímání sebe, pocity a prožitky jako cizí ( pocit jako ve snu) derealizace – pocity neskutečnosti, okolí připadé postiženému cizí, pocit jako na jevišti často součást jiných psychických poruch

Diferenciální diagnóza Úzkostné poruchy somatické onemocnění (vyvolávající úzkost - tyreotoxikóza, vředová choroba) chronická úzkost přítomna u řady psychických poruch (afektivní poruchy, závislosti) Disociativní porucha somatické onemocnění simulaci (motivace vědomý sekundární zisk) Somatoformní pruchy somatické onemocnní, Jiné neurotické poruchy - neurasthenie organické příčiny( pseudoneurastenický syndrom u hypertenze nebo v inic. stádiích aterosklerózy)

Úloha psychologa v diagnostice aplikace diagnostických interview, posuzovacích škál, dotazníkových metod (např. Hamilton Anxiety Scale, sebeposuzovací škály -Beckův inventář úzkosti, Zungova škála, Škála paniky a agorafobie, Dotazník ke kognitivním vzorcům úzkosti, Symptom Check List) zhodnocení psychologických aspektů (duševní trauma a jeho následky) vyšetření osobnosti nemocného, její struktury a dynamiky pro volbu optimálního psychoterapeutického přístupu

Farmakologická léčba (viz také biologická léčba) Úzkostné poruchy: benzodiazepiny ( BZ) - nejvíce předepisované, hlavně praktickými lékaři BZ účinnější u tělesných projevů úzkosti (u obavy a úzkosti účinnější antidepresiva) BZ účinkují rychle (po jedné dávce) -vhodné u akutní úzkosti a zahájení léčby (dlouhodobá léčba výhodnější antidepresiva) Vedlejší účinky BZ: rozvoj závislosti, při náhlém vysazení abstinenční syndrom – vysazovat postupně ! zpočátku sedace a ospalost

Farmakologická léčba (viz také biologická léčba) Obsedantně – kompulzivní porucha preferována antidepresiva, zvyšující dostupnost serotoninu (SSRI, z tricyklických klomipramin) EKT, neurochirurgický zákrok Reakce na stres a poruchy přizpůsobení krátkodobě působící BZ, včetně parenterální medikace, antidepresiva Somatoformní poruchy antidepresiva – k ovlivnění deprese a úzkosti Neurasthenie preferována aktivující antidepresiva

Nefarmakologická léčba Psychoterapeutické přístupy – základní léčba volba přístupu záleží na výchozím etiopatogenetickém modelu a erudici psychoterapeuta preferovány behaviorálně – kognitivní techniky specifika v psychoterapeutickém přístupu u jednotlivých poruch Disociativní poruchy psychoterapie cílená na zlepšení psychické stability, event.  nalezení konkrétního disociovaného materiálu a jeho reintegraci do vědomé části psychiky