Profylaktická léčba migrény- proč, kdy a koho léčit? Jolana Marková Neurologická klinika FTNsP/IPVZ Praha

Migréna Epizodická migréna Záchvat trvající 4-72hodin (neléčený nebo neúspěšně léčený) Bolest hlavy má nejméně dva z následujících bodů 1. Jednostranná lokalizace 2. Pulzující charakter 3. Střední nebo silná intenzita 4. Zhoršení běžnou fyzickou aktivitou (např. chůze do schodů) Během záchvatu jeden jev z dále uvedených: 1. Nauzea a/nebo zvracení 2. Fotofobie a fonofobie Není způsobena jinou příčinou Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders (ICHD-II 2004)

Přechod do chronické migrény Epizodický charakter migren. obtíží se u některých pacientů mění do chronického charakteru. Abnormality na MRI zobrazení ( léze bílé hmoty, depozita kovů v PAG, procesy centrální senzitizace)- změny v mozku, které doprovázejí klinickou progresi-Lipton et al. Migréna je tedy nejlépe pochopena jako chronické onemocnění s epizodickými záchvaty, které je u některých pacientů progresivní.

Chronická migréna- CM Chronická migréna nejčastěji začíná jako migréna bez aury. Proto je chronicita chápána jako komplikace epizodické migrény. S vývojem do chronicity může migren. bolest ztrácet svůj záchvatový charakter, i když se to děje jen v některých případech.

Kriteria IHS pro chronickou migrénu A. Bolest hlavy ‚ tenzní a/nebo migréna) je více než 15 dnů v měsíci po dobu nejméně 3 měsíců B. Objevuje se u pacienta, který měl nejméně 5 záchvatů migrény bez aury C. Ve více než 8 dnech za měsíc nejméně po dobu 3 měsíců splňuje bolest hlavy kritéria migrény bez aury Cephalalgia, 2006,26;742-746

Chronická migréna- vývoj

Bolesti hlavy z nadužívání medikace Nejčastější příčinou bolestí hlavy podobných migréně nebo tenzní bolesti hlavy, objevujících se více než 15dnů/měsíc je nadužívání akutní symptomatické medikace pro léčbu migrény IHS definice ( pravidelné užívání léků po dobu 3 měsíců a více) Ergotamin, triptany, opiody - užití 10 a více dnů v měsíci Jednosložková nebo kombinovaná analgetika a NSA- užití více než 15 dnů v měsíci

Nadužívání medikace- definice A. Bolest hlavy je přítomna více než 15 dnů v měsíci B. Pravidelné nadměrné užívání jednoho či více léků pro léčbu akutní bolesti po dobu více než 3 měsíce C. Bolest hlavy se vyvinula nebo zhoršila během nadužívání této medikace D. Bolesti hlavy vymizí nebo se zlepší do předchozího stavu do 2 měsíců po ukončení nadužívání medikace Cephalalgia 2005,25; 460–465

Chronická migréna- proč ji léčit? Cílem je redukovat Frekvenci záchvatů, intenzitu bolesti, trvání záchvatu ( o 50% a více) Užití akutní medikace, omezit možnost vzniku bolestí hlavy z nadužívání medikace Zlepšit kvalitu života pacientů s migrénou Omezit možnost přechodu do chronicity

Pro koho je profylaxe určena? Zvažte nasazení profylaktické léčby, pokud 1. Migréna znatelně ovlivňuje kvalitu životě, omezuje běžnou denní aktivitu, přes to, že pacient bere na akutní záchvat léky 2. Frekvence záchvatů je více než 5dnů za měsíc, i tam, kde je riziko vzniku nadužívání akutní medikace 3. Akutní medikace je nedostatečně účinná, kontraindikovaná, má významné vedlejší účinky nebo je nadměrně užívána

Profylaxe- léky Ostatní : Beta-blokátory ( propranolol, metoprolol) Blokátory kalciových kanálů (flunarizin, cinarizin) Antagonisté Serotoninu (pizotifen) Neuromodulátory- Antiepileptika ( kyselina a sole kyseliny valproové, topiramat, gabapentin) Antidepresiva ( amitriptylin, SSRI, SNRI) Ostatní : Riboflavin (B2), Magnézium (Mg++), Botulinum toxin, NSA

Teorie účinku profylaxe 1 Throbbing 1-Peripheral Trigeminal Sensitization 4 Forehead Allodynia 2 3-Thalamic Sensitization Most migraine patients exhibit cutaneous allodynia inside and outside their pain-referred areas during migraine attacks. Burstein and colleagues studied the development of cutaneous allodynia in migraine by measuring the pain thresholds in the head and forearms of a patient at several points during the migraine attack (1, 2, and 4 hours after onset) and compared the pain thresholds in the absence of an attack. This study demonstrated that a few minutes after the initial activation of the patient’s peripheral nociceptors, these became sensitized and mediated the symptoms of cranial hypersensitivity. The barrage of impulses then activated second-order neurons and initiated their sensitization, mediating the development of cutaneous allodynia on the ipsilateral head. The sensitized second-order neurons activated and eventually sensitized third-order neurons leading to allodynia on the patients contralateral head and forearms by the two-hour point, a full hour after the initial allodynia on the ipsilateral head. The authors concluded that this progression of symptoms calls for the early use of antimigraine drugs that target peripheral nociceptors before central sensitization occurs. This diagram from Burstein and colleagues illustrates the neurally-induced plasma protein extravasation model system for migraine (1). Burstein R, Cutrer MF, Yarnitsky D. The development of cutaneous allodynia during a migraine attack: clinical evidence for the sequential recruitment of spinal and supraspinal nociceptive neurons in migraine. Brain. 2000;123 (Pt 8):1703-1709. Extracephalic Allodynia 2-Central Trigeminal Sensitization Burstein R et al. Brain. 2000;123(pt 8):1703-1709; Source: AHS Ambassador’s Program.

Migréna - preventivní léčba obecná doporučení ujistit se o diagnóze zjistit komorbiditu prodiskutovat očekávání pacienta ujistit pacienta, že to ve spolupráci s lékařem zvládne doporučit medikaci „START LOW and GO SLOW“ změna profylaktické medikace až po 3 měs. neúspěšné léčby ( nejedná-li se o intoleranci ) monoterapie pokud lze doporučit minimalizaci užití akutní léčby

Migréna - preventivní léčba obecná doporučení Akutní léčba migrény - analgetika, ergotamin, triptany- mohou být použity PL,jestliže jsou splněna dg kritéria migrény a je vyloučena sekundární příčina cefaley Profylaktická léčba chronické migrény by měla být navržena a monitorována neurologem PL by měl pacienta s chronickou migrénou odeslat neurologovi Důležité je mít na paměti možnost bolesti hlavy z nadužívání léků

Profylaktická léčba- doporučení Akutní léčba migrény- analgetka, ergotové preparáty, triptany- mohou být doporučována PL, pokud jsou splněna diagnostická kriteria pro migrénu a je vyloučena sekundární bolest hlavy. Profylaktická léčba chronické migrény by měla být navržena a sledována neurology. GPPL by měl umět poznat pacienta s chronickou migrénou a odeslat jej k neurologovi. Důležitá je znalost možnost vývoje bolesti hlavy z nadužívání akutní medikace.. Děkuji za pozornost

Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi !