Postupy při vyšetřování pánve Ryznarová Z. Thomayerova nemocnice + IKEM, Praha Principy a vyšetřovací techniky MR zobrazování 25.-29.11.2013

Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

Anatomie pánve m. obturatorius internus fossa ischiadica vasa pudenda int. r fossa ischiadica m.tensor fascie latae m.sartorius m.rectus femoris m.iliopsoas m.pectineus m.adductor longus et brevis m.obturatorius ext. m.quadratus femoris n. ischiadicus m.gluteus m. puborectalis

Struktury pánevního dna m. obturatorius internus v m. levator ani vasa obturatoria m. obturatorius internus Struktury pánevního dna mm v m. levator ani m. puborectalis m. pubovaginalis m. iliococcygeus sv p fossa ischiadica crus penis diaphragma urogenitale ischioanální prostor diaphragma pelvis corpus spongiosum penis

Vyšetřování u perianálních píštělí Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí

Technické vybavení MR skener 1,5T / 3T u MR pánve je nutná povrchová cívka (body, torso, pelvic array) v některých indikacích endokavitální cívka (nejčastěji endorektální u vyšetření prostaty – v kombinaci s povrchovou cívkou)

Technika vyšetření Co potřebujeme? Co je lepší a kdy? rychlé spinové echo (TSE) gradientní echo (GRE) echoplanární sekvence (EPI) T1 a T2 vážené obrazy Co je lepší a kdy? T2 - nejlepší tkáňový kontrast, zonální anatomie T2 FS / STIR – edém, infiltrace T1 – uzliny, tuk, krev (methemoglobin), bílkovina (ovariální cysty)

Technika vyšetření Co nepotřebujeme? není nutné vyšetření se zadržením dechu (ne BH, ne TRIGGER)

Artefakty v oblasti pánve Střevní peristaltika …Buscopan i.v. Pulzační artefakty - prostorová presaturace vně zobrazovaného objemu Respirační artefakty (v oblasti pánve minimální) - presaturace tuku přední stěny - změna směru fázového kódování v transversální rovině saturační pás A/P R/L

Technika vyšetření - příprava močový měchýř naplněn prostata povrchová cívka – před MRS glycerinový čípek endorektální cívka – Yal gel večer a ráno před MR rektum není nutná, vhodné vyprázdněné (čípek) cervix bez přípravy, případně tampon do pochvy

Technika vyšetření 1. přehledně v transversální rovině 2. dle vyšetřovaného orgánu cíleně FOV – pokrytí celé pánve cca 300 mm T2 tse tra (sl 5 - 6 mm) T1 gre 2D/ T1 tse tra symfýza-promontorium lig. teres uteri ovarium tuba uterina vasa iliaca externa vasa iliaca interna T2 TSE T1 TSE

T2 TSE (základní anatomie) T1 TSE (LU, tuk, krev, skelet) PŘEHLED T2 TSE (základní anatomie) T1 TSE (LU, tuk, krev, skelet) T2 TSE FS (edém, infiltrace) T2 TSE + FS sakroileitis T2 TSE T1 TSE T1 TSE + FS endometrióza pravého ovaria

Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

Zobrazení dělohy - cervix uteri corpus uteri Vyšetření pánve u ženy Zobrazení dělohy - cervix uteri corpus uteri

Anatomie dělohy myometrium junkční zona endometrium perimetrium plicae palmatum corpus myometrium junkční zona endometrium perimetrium fundus canalis isthmi canalis cervicis čípek cervix uteri portio supravaginalis portio vaginalis septum rectovaginale perineální klín septum urethrovaginale excavatio vesicouterina excavatio rectouterina

Děloha: cervix uteri Indikace: ca cervicis uteri Pánev přehledně T2 TSE TRA Děloha: cervix uteri Indikace: ca cervicis uteri Pánev přehledně T1 TSE, T2 TSE (sl 5 mm) Cílené zobrazení cervixu T2 TSE sag (sl 3 mm) šikmá T2 cor a tra ( sl 3 mm) menší FOV T2 TSE COR

intaktní hyposignální prstenec stromatu obkružující tumor Karcinom cervixu T2a (IIA – FIGO) tumor je omezen na dělohu, nepřesahuje 4 cm MR : intaktní hyposignální prstenec stromatu obkružující tumor T2 TSE TRA T2 TSE COR

Karcinom cervixu T2b (II B – FIGO) šíření mimo dělohu, infiltrace stěny vaginy, infiltrace parametria vlevo MR: kompletní porušení nízkého signálu cervikálního stromatu, nepravidelnost kontury, stranding (tu/zánětlivá infiltrace)

infiltrace parametria, trigona močového měchýře, hydronefrosa Recidiva tumoru na vrcholu poševního pahýlu infiltrace parametria, trigona močového měchýře, hydronefrosa T2 TSE LU T2 TSE 3D trig

Děloha: corpus uteri Indikace: myomy, endometriální karcinom Přehledné zobrazení pánve T1 TSE tra, T2 TSE tra sl 5 – 6 mm Cílené zobrazení dělohy T2 TSE sag (3 mm), T2 TSE cor (3 mm), T2 TSE tra T1 TSE + FS / T1 GRE + FS T1 TSE + FS + K.L./ T1 GRE + FS + K.L. ( 2 roviny) Hloubka invaze endometriálního ca do myometria dynamické kontrastní zobrazení (sag 1,3,5 min, ax 4 min) (1 min – zobrazení junkční zony, 2-3 min – hloubka invaze do myometria, 4-5 min – hloubka invaze do cervikálního stromatu)

Endometriální karcinom prorůstá přes junkční zónu - IB šíře invaze do myometria méně než 50% T1 GRE + k.l. dynamicky T2 TSE SAG

Endometriální karcinom vyplňuje děložní dutinu, neprorůstá do myometria T2 TSE sag T1 TSE FS tra + k.l. T2 TSE FS

Leiomyom T2 TSE TRA 3T T2 TSE SAG T1 TSE FS KL

2. Zobrazení ovarií T2 TSE tra T1 TSE tra T2 hi-res TSE ve dvou rovinách – cíleně - anatomie T1 TSE + FS PD nebo T1 (paraaortální oblast k posouzení LU) T1 TSE tra + FS + k.l. DWI (b 500-1000 s/mm2) detekce LU a lézí na peritoneu přehledné zobrazení s větším FOV KL zásadní pro rozlišení maligní a benigní povahy ovariálního tumoru

Hydrosalpings T2 TSE cor - upřesnění patologie bez nutnosti aplikace kontrastní látky T2 TSE tra T2 TSE cor

Zralý cystický teratom T2 TSE T1 TSE T1 TSE FS

Sérózní cystadenokarcinom T2 TSE T1 TSE + FS T1 TSE FS + KL

Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Skrótum Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

Vyšetření pánve u muže Zobrazení prostaty 1. MRI 2. DCE 3. DWI 4. MR spektroskopie ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

Anatomie prostaty fibromuskulární stroma AFT transitorní zóna - 5% TZ NV fibromuskulární stroma AFT transitorní zóna - 5% TZ periuretrální tkáň - 1% PUT centrální zóna - 25% CZ periferní zóna - 70% PZ

1. MRI povrchová cívka Přehledné zobrazení (pelvic coil) T1 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm Cílené zobrazení prostaty T2 TSE sag T2 TSE tra T2 TSE cor T2 TSE tra FS T2 TSE cor pixel 0,6 – 0,8 mm, sl 3 mm, FOV 200 T1 TSE hemoragie T2 TSE tra T2 TSE sag

endorektální cívka detekce extrakapsulárního šíření T2 TSE SAG T2 TSE TRA T2 TSE COR pixel 0,4 x 0,6 mm, sl 3 mm, FOV 170 Význam: staging tumoru detekce extrakapsulárního šíření detekce infiltrace semenných váčků

2. Difúzně vážené zobrazení (DWI) T2 TSE DWI ADC EC tu v levém laloku, T3a restrikce difúze v tumoru se projeví snížením signálu v ADC Výhody: - vysoký kontrast mezi normální tkání a tumorem krátká akvizice zvýšení specificity MR rozsah: prostata + SV b 0, 100, 1000

3. DCE (dynamické kontrastní vyšetření) T1 GRE 3D (vibe / lava) TR 7,64 ms, TE 2,77 ms délka jednoho měření 13 s, délka měření cca 4 min voxel 1 x 1 x 3 mm

26 s 52 s 77 s ADC T2 TSE

4. MR spektroskopie CSI 3D FOV 80 x 80 x 80, voxel 7.5 x 7.5 x 7.5 mm TR 690 ms, TE 120 ms, averages 10 delta frequence -1,8 ppm water + lipis suppression lipid supr. delta pos. –3,4 ppm scan time 16:17 min. prostorová suprese signálu okolního tuku

Metabolismus v prostatě Citrát – produkován epiteliálními buňkami a secernován do intralumilálního prostoru Kreatin – Cr + PCr – vypovídá o energetickém stavu buňky Cholin – součástí buněčných membrán, při jejich rozpadu lze sloučeniny cholinu a fosfocholinu detekovat na MRS citrát kreatin cholin potlačení tuků 0,7 ppm – 1,5 ppm potlačení vody 4,7 ppm

Spektrální mapa Cho Ci citrát cholin citrát cholin v tumoru normální

tumor převážně v obou lalocích více vlevo, T3b Karcinom prostaty tumor převážně v obou lalocích více vlevo, T3b T2 TSE MRS v tumoru MRS v jiné části tumoru

Zobrazení skróta Přehledné zobrazení pánve T1 TSE tra (sl 5 – 6 mm) - LU Cílené zobrazení skróta T2 TSE ve třech základních rovinách (sl 3-4 mm) T2 TSE FS tra T1 TSE + FS (krev, bílkovina) T1 TSE + FS + K.L.

Absces pravého varlete normální varle absces T2 TSE T2 TSE + FS ADC T2 TSE T1 TSE + FS + K.L.

Vyšetření penisu na MR T2 TSE sekvence ve třech základních rovinách, sl 3 mm T1 TSE T1 TSE FS T1 TSE FS + k.l. fixace penisu náplastí přes buničinu k břichu T2 TSE T2 TSE

Hematom penisu bez ruptury kavernozního tělesa T2 TSE T2 TSE FS T1 TSE

Hematom kavernózního tělesa T1 TSE T2 TSE sag T2 TSE

Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

Vyšetření rekta Přehledné zobrazení pánve T1 TSE TRA Přehledné zobrazení pánve (od perinea k bifurkaci aorty) T1 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm Cílené zobrazení (oblast tumoru) T2 TSE sag T2 TSE cor T2 TSE tra, sl 3 – 3,5 mm T1 TSE s vysokým rozlišením !, pixel 0,7-0,8 mm tukové pojivo je přirozenou kontrastní látkou T2 TSE tra FS DWI (posouzení reakce tumoru na CHT) šíření tumoru Buscopan i.v.

začít se sag zobrazením transversální rovina je kolmá, koronární rovina rovnoběžná se střevním lumen začít se sag zobrazením KL není u Ca rekta nutná TU TU T2 TSE TRA

Mesorektální fascie - vztah tumoru k MRF T2 TSE TRA T2 TSE – kolmo k lumen

Tumor rekta tumor neprorůstá přes stěnu rekta stadium T2 stadium T3 T2 TSE SAG transversální rovina kolmo na lumen u distálních tumorů je cor rovina rovnoběžná s análním kanálem (posouzení vztahu ke svěračům a k diaphragma pelvis)

Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

Vyšetřování u perianálních píštělí Přehledné zobrazení pánve T1 TSE , T2 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm Cílené zobrazení T2 TSE tra, FOV 200 mm, 3 mm T2 TSE cor T2 TSE sag T2 TSE tra, cor FS Není nutná aplikace kontrastní látky T2 TSE TRA

Perianální píštěl s abscesem T2 TSE sag Perianální píštěl s abscesem T2 TSE FS tra

Perirektální absces T2 TSE FS T2 TSE

Rekto-vesiko-vaginální píštěl Perianální absces na perineu komunikují se stěnou anu Sigmoideo-vesikální píštěl T2 TSE TRA T2 TSE

Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

Vyšetřování močového měchýře T2 TSE sag T2 TSE tra, cor T1 TSE tra (od symfýzy k bifurkaci) LU Příp. T2 HASTE/ T2 SSFSE cor (ledviny) T1 TSE / GRE FS + k.l. (u tumorů) dostatečná náplň, u přeplněného měchýře možné přehlednutí drobných tumorů

M. Crohn - do zánětlivého pseudotumoru je zavzatý pravý ureter T2 TSE Recidiva karcinoidu močového měchýře T2 TSE

Závěr vyšetření pánve většinou bez přípravy vyšetření je cílené zaměřené na orgán zásadní T2 vážené sekvence pro vysoký tkáňový kontrast aplikace kontrastní látky není vždy nutná

Použitá obrazová dokumentace Děkuji za pozornost ! Siemens 1,5 T Avanto Siemens 3 T Trio GE Signa 1,5 T HDxt Použitá obrazová dokumentace

Doporučený MR protokol pro detekci TU MR zobrazení – T2 vážené obrazy : axiální a sagitální, 1,5 T – sl 4 mm, 3 T – sl 3 mm, rozlišení 0,5 x 0,5 mm – 0,7 x 0,7 mm pro 3 T a 1.5 T DWI axiální: 1,5 T – sl 5 mm, 3 T – sl 4 mm, b-value – 0, 100, 800 – 1000 s/mm2 DCE-MRI axiální: sl 4 mm, rozlišení 0,7 x 0,7 mm pro 3 T, rozlišení 1 x 1 mm pro 1,5 T, časové rozlišení do 15 s MR spektroskopie: voxel 8 x 8 x 8 mm (max 5 ml) volitelná - prodloužení vyšetření o 15 min délka vyšetření 30 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

Doporučený MR protokol pro lokální staging MR zobrazení - T2 vážené obrazy: sagitální + koronální + transversální rovina, sl 3 mm, rozlišení od 0,3 x 0,3 mm do 0,7 x 0,7 mm DWI – axiální: 1,5 T – sl 5 mm, 3 T – sl 4 mm, b-value – 0, 100, 800 – 1000 s/mm2 DCE – MRI axiální: sl 4 mm, rozlišení 0,7 x 0,7 mm pro 3 T, rozlišení 1 x 1 mm pro 1,5 T, časové rozlišení do 15 s MR spektroskopie – volitelná délka vyšetření 45 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

Doporučený protokol pro detekci lymfatických uzlin a kostních metastáz T1W zobrazení v koronální rovině v rozsahu bederní páteře a pánve (sl 3 mm) T2 TSE 3D v koronální rovině v rozsahu bederní páteře a pánve DWI v koronální v rozsahu dolní bederní páteře (b-value 0 a nad 600), sl 3 – 4 mm STIR nebo DWI v sagitální rovině v rozsahu krční a hrudní páteře délka vyšetření 30 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)