Postupy při vyšetřování pánve Ryznarová Z. Thomayerova nemocnice + IKEM, Praha Principy a vyšetřovací techniky MR zobrazování 29.-30.11.2012

Vyšetřování u perianálních píštělí Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí

Anatomie pánve m. obturatorius internus fossa ischiadica vasa pudenda int. r fossa ischiadica m.tensor fascie latae m.sartorius m.rectus femoris m.iliopsoas m.pectineus m.adductor longus et brevis m.obturatorius ext. n. ischiadicus m.gluteus m. puborectalis

Struktury pánevního dna m. obturatorius internus v m. levator ani vasa obturatoria m. obturatorius internus mm v m. levator ani m. puborectalis m. pubovaginalis m. iliococcygeus sv p fossa ischiadica crus penis diaphragma urogenitale ischioanální prostor diaphragma pelvis corpus spongiosum penis

Technické vybavení MR skener 1,5T / 3T u MR pánve je nutná povrchová cívka (body, torso, pelvic array) v některých indikacích endokavitální cívka (nejčastěji endorektální u vyšetření prostaty – v kombinaci s povrchovou cívkou)

Technika vyšetření Co potřebujeme? Co je lepší a kdy? rychlé spinové echo (TSE) gradientní echo (GRE) echoplanární sekvence (EPI) T1 a T2 vážené obrazy Co je lepší a kdy? T2 - nejlepší tkáňový kontrast, zonální anatomie T2 FS / STIR – edém, infiltrace T1 – uzliny, tuk, krev (methemoglobin), bílkovina (ovariální cysty)

Technika vyšetření Co nepotřebujeme? není nutné vyšetření se zadržením dechu (ne BH, ne TRIGGER)

Artefakty v oblasti pánve Střevní peristaltika …Buscopan i.v. Pulzační artefakty - prostorová presaturace vně zobrazovaného objemu Respirační artefakty (v oblasti pánve minimální) - presaturace tuku přední stěny - změna směru fázového kódování v transversální rovině saturační pás A/P R/L

Technika vyšetření prostata příprava: prostata povrchová cívka – před MRS glycerinový čípek endorektální cívka – Yal gel večer a ráno před vyšetřením rektum není nutná, vhodné vyprázdněné (čípek) cervix bez přípravy, případně tampon do pochvy

Technika vyšetření 1. přehledně v transversální rovině 2. dle vyšetřovaného orgánu cíleně FOV – pokrytí celé pánve cca 300 mm T2 tse tra (sl 5 - 6 mm) T1 gre 2D/ T1 tse tra symfýza-promontorium lig. teres uteri ovarium tuba uterina vasa iliaca externa vasa iliaca interna T2 TSE T1 TSE

T2 TSE (základní anatomie) T1 TSE (LU, tuk, krev, skelet) PŘEHLED T2 TSE (základní anatomie) T1 TSE (LU, tuk, krev, skelet) T2 TSE FS (edém, infiltrace) T2 TSE + FS sakroileitis T2 TSE T1 TSE T1 TSE + FS endometrióza pravého ovaria

Zobrazení dělohy - cervix uteri corpus uteri Vyšetření pánve u ženy Zobrazení dělohy - cervix uteri corpus uteri

Anatomie dělohy myometrium junkční zona endometrium perimetrium plicae palmatum corpus myometrium junkční zona endometrium perimetrium fundus canalis isthmi canalis cervicis čípek cervix uteri portio supravaginalis portio vaginalis septum rectovaginale perineální klín septum urethrovaginale excavatio vesicouterina excavatio rectouterina

Děloha: cervix uteri Indikace: ca cervicis uteri Pánev přehledně T2 TSE TRA Děloha: cervix uteri Indikace: ca cervicis uteri Pánev přehledně T1 TSE, T2 TSE (sl 5 mm) Cílené zobrazení cervixu T2 TSE sag (sl 3 mm) šikmá T2 cor a tra ( sl 3 mm) menší FOV T2 TSE COR

intaktní hyposignální prstenec stromatu obkružující tumor Karcinom cervixu T1b (IB– FIGO) tumor je omezen na dělohu, nepřesahuje 4 cm MR : intaktní hyposignální prstenec stromatu obkružující tumor T2 TSE TRA T2 TSE COR

Karcinom cervixu T2b (II B – FIGO) šíření mimo dělohu, infiltrace stěny vaginy, infiltrace parametria vlevo MR: kompletní porušení nízkého signálu cervikálního stromatu, nepravidelnost kontury, stranding (tu/zánětlivá infiltrace)

infiltrace parametria, trigona močového měchýře, hydronefrosa Recidiva tumoru na vrcholu poševního pahýlu infiltrace parametria, trigona močového měchýře, hydronefrosa T2 TSE LU T2 TSE 3D trig

Děloha: corpus uteri Indikace: myomy, endometriální karcinom Přehledné zobrazení pánve T1 TSE tra, T2 TSE tra sl 5 – 6 mm Cílené zobrazení dělohy T2 TSE sag (3 mm), T2 TSE cor (3 mm), T2 TSE tra T1 TSE + FS / T1 GRE + FS T1 TSE + FS + K.L./ T1 GRE + FS + K.L. ( 2 roviny) Hloubka invaze endometriálního ca do myometria dynamické kontrastní zobrazení (sag 1,3,5 min, ax 4 min) (1 min – zobrazení junkční zony, 2-3 min – hloubka invaze do myometria, 4-5 min – hloubka invaze do cervikálního stromatu)

Leiomyom T2 TSE TRA 3T T2 TSE SAG T1 TSE FS KL

Endometriální karcinom prorůstá přes junkční zónu - IB šíře invaze do myometria méně než 50% T1 GRE + k.l. dynamicky T2 TSE SAG

2. Zobrazení ovarií T1 TSE tra T2 TSE tra T2 TSE + FS T2 TSE cor (upřesnění lokalizace patologie) T1 TSE tra + FS T1 TSE tra + FS + k.l. přehledně v transversální rovině KL zásadní pro rozlišení maligní a benigní povahy ovariálního tumoru

Zralý cystický teratom T2 TSE T1 TSE T1 TSE FS

Sérózní cystadenokarcinom T2 TSE T1 TSE + FS T1 TSE FS + KL

Vyšetření pánve u muže Zobrazení prostaty 1. MRI 2. DCE 3. DWI 4. MR spektroskopie ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

Anatomie prostaty fibromuskulární stroma AFT transitorní zóna - 5% TZ NV fibromuskulární stroma AFT transitorní zóna - 5% TZ periuretrální tkáň - 1% PUT centrální zóna - 25% CZ periferní zóna - 70% PZ

1. MRI povrchová cívka Přehledné zobrazení (pelvic coil) T1 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm Cílené zobrazení prostaty T2 TSE sag T2 TSE tra T2 TSE cor T2 TSE tra FS T2 TSE cor pixel 0,6 – 0,8 mm, sl 3 mm, FOV 200 T1 TSE hemoragie T2 TSE tra T2 TSE sag

endorektální cívka detekce extrakapsulárního šíření T2 TSE SAG T2 TSE TRA T2 TSE COR pixel 0,4 x 0,6 mm, sl 3 mm, FOV 170 Význam: staging tumoru detekce extrakapsulárního šíření detekce infiltrace semenných váčků

2. Difúzně vážené zobrazení (DWI) T2 TSE DWI ADC EC tu v levém laloku, T3a restrikce difúze v tumoru se projeví snížením signálu v ADC Výhody: - vysoký kontrast mezi normální tkání a tumorem krátká akvizice zvýšení specificity MR rozsah: prostata + SV b 0, 100, 1000

3. DCE (dynamické kontrastní vyšetření) T1 GRE 3D (vibe / lava) TR 7,64 ms, TE 2,77 ms délka jednoho měření 13 s, délka měření cca 4 min voxel 1,3 x 1 x 3 mm

26 s 52 s 77 s ADC T2 TSE

4. MR spektroskopie CSI 3D FOV 80 x 80 x 80, voxel 7.5 x 7.5 x 7.5 mm TR 690 ms, TE 120 ms, averages 10 delta frequence -1,8 ppm water + lipis suppression lipid supr. delta pos. –3,4 ppm scan time 16:17 min. prostorová suprese signálu okolního tuku

Metabolismus v prostatě Citrát – produkován epiteliálními buňkami a secernován do intralumilálního prostoru Kreatin – Cr + PCr – vypovídá o energetickém stavu buňky Cholin – součástí buněčných membrán, při jejich rozpadu lze sloučeniny cholinu a fosfocholinu detekovat na MRS citrát kreatin cholin potlačení tuků 0,7 ppm – 1,5 ppm potlačení vody 4,7 ppm

Spektrální mapa Cho Ci citrát cholin citrát cholin v tumoru normální

tumor převážně v obou lalocích více vlevo, T3b Karcinom prostaty tumor převážně v obou lalocích více vlevo, T3b T2 TSE MRS v tumoru MRS v jiné části tumoru

Zobrazení skróta Přehledné zobrazení pánve T1 TSE tra (sl 5 – 6 mm) - LU Cílené zobrazení skróta T2 TSE ve třech základních rovinách (sl 3-4 mm) T2 TSE FS tra T1 TSE + FS (LU, krev, bílkovina) T1 TSE + FS + K.L.

Absces pravého varlete normální varle absces T2 TSE T2 TSE + FS ADC T2 TSE T1 TSE + FS + K.L.

Vyšetření rekta Přehledné zobrazení pánve (od perinea k bifurkaci) T1 TSE TRA Přehledné zobrazení pánve (od perinea k bifurkaci) T1 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm Cílené zobrazení (oblast tumoru) T2 TSE sag T2 TSE cor T2 TSE tra, sl 3 – 3,5 mm T1 TSE s vysokým rozlišením !, pixel 0,7-0,8 mm tukové pojivo je přirozenou kontrastní látkou T2 TSE tra FS šíření tumoru Buscopan i.v.

Mesorektální fascie - vztah tumoru k MRF T2 TSE TRA T2 TSE – kolmo k lumen

Tumor rekta tumor neprorůstá přes stěnu rekta stadium T2 stadium T3 T2 TSE TRA T2 TSE SAG transversální rovina kolmo na lumen

Vyšetřování u perianálních píštělí Přehledné zobrazení pánve T1 TSE , T2 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm Cílené zobrazení T2 TSE tra, FOV 200 mm, 3 mm T2 TSE cor T2 TSE sag T2 TSE tra, sag FS T2 TSE TRA

Rekto-vesiko-vaginální píštěl Perianální absces na perineu komunikace se stěnou anu Sigmoideo-vesikální píštěl T2 TSE TRA T2 TSE FS

Vyšetření penisu na MR T2 TSE sekvence ve třech základních rovinách, sl 3 mm T1 TSE T1 TSE FS T1 TSE FS + k.l. T1 TSE fixace penisu náplastí přes buničinu k břichu hematom T2 TSE T2 TSE

Závěr vyšetření pánve většinou bez přípravy vyšetření je cílené zaměřené na orgán zásadní T2 vážené sekvence pro vysoký tkáňový kontrast ne vždy je nutná aplikace kontrastní látky

Použitá obrazová dokumentace Siemens 1,5 T Avanto Siemens 3 T Trio GE Signa 1,5 T HDxt

Doporučený MR protokol pro detekci TU MR zobrazení – T2 vážené obrazy : axiální a sagitální, 1,5 T – sl 4 mm, 3 T – sl 3 mm, rozlišení 0,5 x 0,5 mm – 0,7 x 0,7 mm pro 1,5 T i 3 T DWI axiální: 1,5 T – sl 5 mm, 3 T – sl 4 mm, b-value – 0, 100, 800 – 1000 s/mm2 DCE-MRI axiální: sl 4 mm, rozlišení 0,7 x 0,7 mm pro 3 T, rozlišení 1 x 1 mm pro 1,5 T, časové rozlišení do 15 s MR spektroskopie: voxel 8 x 8 x 8 mm (max 5 ml) volitelná - prodloužení vyšetření o 15 min délka vyšetření 30 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

Doporučený MR protokol pro lokální staging MR zobrazení - T2 vážené obrazy: sagitální + koronární + transverální rovina, sl 3 mm, rozlišení od 0,3 x 0,3 mm do 0,7 x 0,7 mm DWI – axiální: 1,5 T – sl 5 mm, 3 T – sl 4 mm, b-value – 0, 100, 800 – 1000 s/mm2 DCE – MRI axiální: sl 4 mm, rozlišení 0,7 x 0,7 mm pro 3 T, rozlišení 1 x 1 mm pro 1,5 T, časové rozlišení do 15 s MR spektroskopie – volitelná délka vyšetření 45 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

Doporučený protokol pro detekci lymfatických uzlin a kostních metastáz T1W zobrazení v koronární rovině v rozsahu bederní páteře a pánve (sl 3 mm) T2 TSE 3D v koronární rovině v rozsahu bederní páteře a pánve DWI v koronární v rozsahu dolní bederní páteře (b-value 0 a nad 600), sl 3 – 4 mm STIR nebo DWI v sagitální rovině v rozsahu krční a hrudní páteře délka vyšetření 30 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)