Léčba hypertenze u nemocných s metabolickým syndromem MUDr. Igor Karen Člen výboru SVL ČLS JEP Odborný garant za KV oblast

Definice Metabolický syndrom se vyvíjí v čase u jedinců s genetickou predispozicí při nevhodném životním stylu, tj. při nadměrném energetickém příjmu a nedostatečné pohybové aktivitě.

Definice Česká definice (definice dle NCEP ATP III [2] – používaná v ČR) Musí splňovat 3 z následujících 5 kritérií: obvod pasu > 102cm u mužů, > 88cm u žen TAG ≥ 1,7 mmol/l HDL – CH < 1 mmol/l u mužů, < 1,3 mmol/l u žen TK ≥ 130/85 mmHg ( stačí když je zvýšená jedna hodnota) Glykémie ≥ 5,6 mmol/l

Hlavní rizikové faktory dnešní doby Hypertenze Diabetes Kouření Dyslipidemie Obezita ( abdominální) ano Metaanalýza 17 populačních studií ukázala jednoznačnou závislost cerebrovaskulární a kardiovaskulární morbidity a mortality na výši krevního tlaku

Snížení TK o pouhé 2 mmHg snižuje riziko KV příhod až o 7-10% Metaanalýza 61 prospektivních observačních studií 1 milion dospělých 12.7 milionu pacient roků 7% snížení rizika ICHS mortality 2 mmHg pokles sTK Doplnit studie 10% snížení rizika CMP mortality Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Přínosy snížení TK Průměrný pokles Mozkové příhody 35-40% Infarkt myokardu 20-25% Srdeční selhání 50% ano

Prevalence hypertenze podle věkových skupin Česká republika 2000/2001 p pro trend muži *** ženy *** *** ano *** *** roky Guidelines ČSH, 2004

Definice a klasifikace krevního tlaku (mmHg) Kategorie systolický tlak diastolický tlak Optimální <120 <80 Normální 120 -129 80 - 84 Vysoký normální 130 -139 85 – 89 Hypertenze 1. stupně 140 -159 90 – 99 Hypertenze 2. stupně 160 -179 100 – 109 Hypertenze 3. stupně >180 > 110 Izolovaná systolická >140 < 90 známe Guidelines ČSH, 2004

Cíle léčby snížit celkové KV riziko + mortalitu a morbiditu TK < 140/90 mmHg TK < 130/80 mmHg (DM, nefropatie) ano STK < 140 mmHg je mnohdy obtížně dosažitelný, zejména u starších lidí

Farmakologická léčba- výběr přípravku Hlavní prospěch antihypertenzní léčby je v důsledku snížení tlaku per se (jakkoliv) Základní skupiny léků Thiazidová diuretika (chlorthalidon, indapamid), beta blokátory, antagonisté kalciových kanálů, ACEI, AT1 blokátory jsou vhodná pro zahájení a udržovací léčbu v monoterapii nebo vhodné kombinaci Specifické vlastnosti, výhody, limitace Vhodný výběr pro individuálního nemocného ano ESH Guidelines 2007

MS: dopad na mortalitu * * Mortalita (%) s MS bez MS *P < 0.001. Tento článek ukazuje dopad rizika MS na celkovou KV úmrtnost ve skandinávii. Celý článek přikládám, zde je abstrakt: Cardiovascular Morbidity and Mortality Associated With the Metabolic Syndrome Bo Isomaa, Peter Almgren, Tiinamaija Tuomi, Björn Forsén, Kaj Lahti, Michael Nissén, Marja-Riitta Taskinen, and Leif Groop, OBJECTIVE—To estimate the prevalence of and the cardiovascular risk associated with the metabolic syndrome using the new definition proposed by the World Health Organization (WHO). RESEARCH DESIGN AND METHODS—A total of 4,483 subjects aged 35–70 years participating in a large family study of type 2 diabetes in Finland and Sweden (the Botnia study) were included in the analysis of cardiovascular risk associated with the metabolic syndrome. In subjects who had type 2 diabetes (n = 1,697), impaired fasting glucose (IFG)/impaired glucose tolerance (IGT) (n = 798), or insulin-resistance with normal glucose tolerance (NGT) (n = 1,988), the metabolic syndrome was defined as presence of at least two of the following risk factors: obesity, hypertension, dyslipidemia, or microalbuminuria. Cardiovascular mortality was assessed in 3,606 subjects with a median follow-up of 6.9 years. RESULTS—In women and men, respectively, the metabolic syndrome was seen in 10 and 15% of subjects with NGT, 42 and 64% of those with IFG/IGT, and 78 and 84% of those with type 2 diabetes. The risk for coronary heart disease and stroke was increased threefold in subjects with the syndrome (P < 0.001). Cardiovascular mortality was markedly increased in subjects with the metabolic syndrome (12.0 vs. 2.2%, P < 0.001). Of the individual components of the metabolic syndrome, microalbuminuria conferred the strongest risk of cardiovascular death (RR 2.80; P = 0.002). CONCLUSIONS—The WHO definition of the metabolic syndrome identifies subjects with increased cardiovascular morbidity and mortality and offers a tool for comparison of results from different studies. Isomaa B et al. Diabetes Care. 2001;24:683-689.

Metabolický syndrom Vysoká prevalence ve středním a vyšším věku (30 -40%) Vyšší mortalita 3-6x vyšší riziko vzniku diabetu a hypertenze Subklinické orgánové postižení Mikroalbuminurie, snížená glomerulární filtrace, tuhost tepen, ztluštění stěny karotid, HLK, diastolická dysfunkce, zvětšení LS, hs CRP ano

Léčba metabolického syndromu Změna životního stylu Redukce váhy a zvýšení fyzické aktivity Farmakologická léčba Antihypertenziva Hypolipidemika Metformin, glitazony – u porušené glukózové tolerance Sibutramin, orlistat a inhibitory kanabinoidního systému.

Léčba metabolického syndromu Redukce váhy 7 – 10% během 6 – 12 měsíců Fyzická aktivita Intenzita dostatečná k navození tréninkového efektu Frekvence 5x týdně 30 min Způsob i chůzí se dá intenzivně trénovat!! ano

Farmakologická léčba metabolického syndromu Léčba hypertenze Léčba dyslipidemie Léčba obezity Léčba diabetu (u PL ?), v blízké budoucnosti určitě ano !!!

Co očekáváme od antihypertenziv u pacientů s MS? účinnost (24 hodinová účinnost) bezpečnost metabolická neutralita přidaná hodnota…..nejen komp. AH, zvyšení insulinové senzivity, snížení hmotnosti…… ano

Trough/peak ratio (T/P) Variabilita v plazmatické hladině = variabilita antihypertenzního účinku = TK kontrolován nepravidelně Zmínit význam poměru T/P při nízké hodnotě je kolísavá hypertenze pro dostatečný účinek antihypertenziv stanovila FDA hodnotu 50% to je ta červená čára. Z grafu dále vidíš co je nar a co je pod čarou – můžeš zdůraznit imidapril a moxonidin.

Metaanalýza dvojitě slepých studií s ACEI v Japonsku od roku 1987 Incidence kašle (％) Benazepril Imidapril Perindopril Cilazapril Lisinopril Quinapril Trandolapril Ramipril 10.6 7.2 7.0 5.8 14.3 6.8 12.6 5.6 17.7 9.7 7.6 6.5 8.1 11.3 0.9 Tato metaanalýza sledovala výskyt kašle hlášený jako nežádoucí účinek ve větším počtu studií provedených v Japonsku, při kterých byly používány zde uvedené ACEi. Je patrné že imidapril vykazoval nejméně kašle ze všech ACEi. Enalapril

Studie IMISH Ve studii IMISH byl srovnáván Imidapril s Candesartanem. Z tohoto grafu vyplývá že bezpečnost imidaprilu je na úrovni sartanů, tedy, že imidapril je velmi bezpečný – říkáme: je účinný jako ACEi a bezpečný jako sartan. Hodnoceno 123 patientů – (61 imidapril, 62 candesartan). Celkem 24 NÚ u 17 pacientů (13.8%).

Vliv antihypertenzní léčby na metabolismus Beta blokátory Zvyšují TG, snižují HDL-C, zhoršují glukózovou toleranci, zvýšení váhy Betablokátory se u metabolického syndromu nedoporučují !! Guidelines ESH 2007 ano

Vliv antihypertenzní léčby na metabolismus Thiazidová diuretika Zvyšují TG, CCH, zhoršují glukózovou toleranci U MS pouze v malých dávkách jako lék do trojkombinace ano

Vliv antihypertenzní léčby na metabolismus ACE inhibitory Neovlivňují lipidový metabolismus, pozitivní efekt na glukózový metabolismus, pozitivní efekt na orgánové postižení ano Jsou lékem volby u nemocných s MS

Vliv antihypertenzní léčby na metabolismus Antagonisté kalciových kanálů Jsou metabolicky neutrální U MS vhodný do kombinace s ACE inhibitory nebo AT1 inhibitory ano

Moxonidin – antihypertenzivum s přidanou hodnotou HYPERTENZE CYNT (moxonidin) ano INZULÍNOVÁ REZISTENCE OBEZITA

ano

Agonisté imidazolinových receptorů vs. inzulínová senzitivita Cynt je metabolicky pozitivní antihypertenzivum, je to jeho další přídatná hodnota oproti jiným antihypertenzivům Cynt zvyšuje inzulinovou senzitivitu takže je nižší potřeba inzulinu. Chazova I. Diabetes, obezity and metabolism 2006

Léčba metabolického syndromu je komplexní Abdominální obezita Hyperinsulinemie, vysoká hladina glukózy nalačno Porucha glukózové tolerance Hypertriglyceridemie Nízká hladina HDL-cholesterolu Hypertenze Ano Metabolic syndrome The metabolic syndrome is also known as the insulin resistance syndrome, dysmetabolic syndrome, and syndrome X. There is no precise definition of this syndrome, but it represents a specific body phenotype in conjunction with a group of metabolic abnormalities that are risk factors for coronary heart disease (CHD). Characteristics of this syndrome include abdominal obesity, insulin-resistant glucose metabolism (hyperinsulinemia, high fasting plasma glucose concentrations, impaired glucose tolerance), dyslipidemia (hypertriglyceridemia, low serum HDL-cholesterol concentration), and hypertension. Recently, additional metabolic abnormalities associated with abdominal obesity that are also risk factors for coronary heart disease have been identified, such as increased serum concentrations of apolipoprotein B, small, dense low-density-lipoprotein (LDL) particles, increased C-reactive protein, increased plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1), and impaired fibrinolysis [1-3]. Obesity itself is not a requirement for the metabolic syndrome, and metabolically obese, normal-weight persons, presumably with increased abdominal fat mass, have been identified [4]. Approximately 22% (47 million) of the US adult population have the metabolic syndrome, as defined by the Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (ATP III) [5]. This diagnosis was made by having 3 or more of the following: 1) abdominal obesity (waist circumference >102 cm for men and >88 cm for women), 2) hypertriglyceridemia (150 mg/dL or 1.69 mmol/L), 3) low HDL cholesterol (<40 mg/dL or 1.04 mmol/L in men; <50 mg/dL or 1.29 mmol/L in women), 4) high blood pressure (130/86 mm Hg), and 5) high fasting glucose (110 mg/dL or 6.1 mmol/L). Recently, the metabolic syndrome was formally recognized as a distinct medical condition, and the ICD-9-CM code 277.7 for Dysmetabolic Syndrome X was approved by the Centers for Disease Control. This syndrome denotes the presence of a constellation of metabolic abnormalities, such as those listed in this figure, but does not require that a predetermined number of components be present.

Cíle léčby hypertenze u MS Dosažení cílových hodnot AH Metabolicky neutrální preparáty u AH Preparáty pozitivně ovlivňující inzulinovou rezistenci jak AH, tak i PAD Kombinační léčba ANTIHYPERTENZIVY + STATIN + FIBRÁT ano