Laparotomie u pánevních tumorů a radikální pánevní clearence František Antoš Zuzana Šerclová Miroslav Skála Chirurgická klinika IPVZ a 1. LF UK FN Na Bulovce, Praha

Definice totální přední zadní Odstranění orgánů malé pánve rektum, děloha, adnexa, močový měchýř (prostata a semenné váčky), včetně peritonea dna pánevního, event. s vaginou a vulvou. totální přední zadní Brunschwig 1948 22 pts (oper. mortalita 23 %) Bricker 1951 Ileální reservoir

Indikace Primární či sekundární stavy tumorózního postižení orgánů malé pánve s prokázaným či předpokládaným prorůstáním do okolních orgánů či struktur. Nejčastěji: chirurgické gynekologické urologické nádory rekta a rektosigmatu ca cervixu uteru ca endometria ca vaginy tu močového měchýře tu prostaty, sem. váčků, uretry

Předpoklady kurability multiviscerálních výkonů 10 % lokálně pokročilých kolorektálních karcinomů nemá vzdálené metastázy Chirurgické techniky Výsledky multiviscerálních resekcí pro kolorektální karcinom (Lopez, 2001, Boston) No p. Morbidita / Mortalita Lymf. meta 5 let přežití Uzliny - / + Extenzivní resekce 900 27 / 5 % 39 % 68 / 32 % Extenterace pánve 255 55 / 9 % 46 % 64 / 36 %

Kontraindikace Tumorózní postižení skeletu x ? Resekce sakra Tumorózní prorůstání do velkých cév či nervů Vzdálené metastázy x Extraperitoneální lymfatické postižení x Diskontinuální peritoneální invaze x Extenzivní postižení kliček tenkého střeva (Maligní adheze) Infiltrace svalů dna pánevního Obezita Malnutrice ? Resekce sakra (20-25% 5 let přežití) ? Meta jater a plic ? Inguinální a pelvické uzliny - Peritonektomie

Lokální invaze – rozsah resekce CT Endorektální a endovaginální UZ NMR (PET) Endoskopie Through cut biopsie Vyš. P. r., vaginální vyšetření Neurologické vyšetření

náhrada vaginy (střevem) Operace Technicky náročná nejlépe multioborový operační tým exstirpační rekonstrukční F Á Z E chirurg koloanální anastomóza konstrukce stomie gynekolog náhrada vaginy (střevem) urolog ureterostomie implantace močovodů do tenkého či tlustého střeva

Morbidita Ø 60 % 60 % Mortalita Ø 0-10 % urologické komplikace ileózní stavy fistulace kardiopulmonální komplikace 60 % operační řešení Mortalita Ø 0-10 % Faktory ovlivňující morbiditu a mortalitu komorbidita (x věk) radiace reoperace (primární operace) krevní ztráta peroperační kontaminace techniky – myokutánní lalok, omentální lalok perioperační ARO a JIP péče

Přežití Vysoký rozptyl sekundární tu primární tu 5 let . . . . . . . . . 40 - 60 % gynekol. tumory 25 - 40 % kolorektální tumory

Chirurgická klinika FNB 27 pts muži 12 ženy 15  věk 57,1 r.  věk 56,4 r. Exenterace: totální 15 přední 1 zadní 11

Indikace Primární: Ca rekta a rektosigmatu 11 Ca rektosigmatu + ovaria 1 Ca močového měchýře 2 Sekundární: Fistula rektovaginální - postiradiační, Ca cerv. ut. 4 Ca vaginy 1 Recidiva Ca rektosigmatu 6 Ca moč. měchýře 2 Ozáření předoperačně 11 Neozáření 16

Přežívání Pts celkem  pts 5 let 4 2 ( 50 % ) - 3 roky 4 4 (100 %) recidiva 1 2 roky 5 3 ( 60 % ) recidiva 1 1 rok 3 2 ( 66 % ) -  1 rok 9 -

Morbidita (59,3 %) Mortalita (7,4 %) bronchopneumonie 4 ileus z adhezí 2 pyelonefritida 3 enterokutánní píštěl 2 selhání epicyst. 1 intraabd. absces 3 perf. tenkého střeva 1 srdeční selhání 1 exsanguinace 1

Exenterace pánevních orgánů Vysoká morbidita Únosná mortalita (snižuje se se zkušeností) 30 – 60 % kurativní výkon při extenzivním nádorovém postižení malé pánve Paliativní exenterace pánve Nádor nelze odstranit Resekční linie jsou pozitivní Plánovaný výkon pro velké komplikace rozsáhlého nádoru (bolest, píštěl, inflamace, krvácení …) (70 – 88 % zlepšení QoL-FCHCaCS, MC, UT) ? peritoneální nádorové postižení ?

CESTY DISEMINACE NÁDORŮ HEMATOGENNÍ LYMFOGENNÍ INOKULACE NA PERITONEÁLNÍM POVRCHU PERITONEÁLNÍ KARCINOMATÓZA SARKOMATÓZA

SUGARBAKEROVA KONCEPCE: Peritoneální karcinomatóza je regionální tumorózní rozsev ve svých projevech a důsledcích obdobný rozsevu hematogennímu či lymfogennímu ale je potenciálně kurabilní. PŘEDPOKLADY: agresivní chirurgická cytoredukce intraperitoneální chemoterapie

PŘED HEMATOGENNÍM ČI LYMFOGENNÍM ROZSEVEM Ad 1: Radikální odstranění tumorem postiženého orgánu (appendix, střevo, žaludek, ovarium, apod.) Parciální či totální peritonektomie PŘED HEMATOGENNÍM ČI LYMFOGENNÍM ROZSEVEM Nejvhodnější nádory: pseudomyxoma peritonei cystické tumory ovaria peritoneální mesoteliom kolorektální karcinom Ca žaludku Ca pankreatu

Ad 2: Chemoterapie významně doplňuje chirurgický výkon tím, že eradikuje zbytky tumorózní tkáně a brání další implantaci nádorových buněk na tkáních v dutině břišní. CHEMOTERAPIE během operace .............. manuální kontrola intraperitoneálně možná vysoká koncentrace cytostatika hypertermie (41 ºC) postoperačně ................. 5 dnů laváže

HYPERTERMICKÉ CHEMOTERAPIE VÝHODY INTRAOPERAČNÍ HYPERTERMICKÉ CHEMOTERAPIE teplo zvyšuje penetraci cytostatika do tkání teplo zvyšuje cytotoxicitu některých cytostatik teplo samo o sobě působí protinádorově distribuce cytostatika je rovnoměrná po celé dutině břišní toxické vlivy koncentrovaných cytostatik lze v narkóze lépe korigovat (renální funkce, hemodynamika, srážlivost krevní, teplota, apod.)

 hojivost tkání  rezistence vůči infekci CYTOSTATICKÁ LAVÁŽ ovlivňuje faktory, které se podílejí na implantaci nádorových buněk: přirozená přítomnost buněk v blízkém okolí tumoru průnik maligních buněk do peritoneální dutiny při operačním otevření lymfatického systému diseminace maligních buněk při operaci zbylé krevní sraženiny v břiše či pánvi obsahující živé nádorové buňky fibrinové usazeniny na traumatizovaných peritoneálních površích zachycují i nádorové buňky replikace nádorových buněk díky růstovým faktorům zapojených do hojivého procesu (neutrofily, monocyty, krevní destičky .....)   hojivost tkání  rezistence vůči infekci

SOUČASNÉ INDIKACE PRO ZAŘAZENÍ K CYTOREDUKTIVNÍ CHIRURGII A INTRAPERITONEÁLNÍ CHEMOTERAPII neinvazivní peritoneální karcimatóza či sarkomatóza (pseudomyxom) peritoneální mesoteliom peritoneální rozsev invazivního karcinomu perforované gastrointestinální karcinomy karcinomy přiléhající a infiltrující okolní orgány gastrointestinální karcinomy s pozitivní peritoneální cytologií peroperačně perforované tumory recidivy ovariálních karcinomů

The disease free survival of all patients with peritoneal surface malignancy treated over the last 15 years is presented in Table RESULTS OF TREATMENT OF PERITONEAL SURFACE MALIGNANCY WITH CYTOREDUCTIVE SURGERY AND PERIOPERATIVE INTRAPERITONEAL CHEMOTHERAPY Disease State No. Patients 3-year Survival Appendix cancer with carcinomatosis and pseudomyxoma peritonei syndrome after complete cytoreduction 400 83 % Primary and recurrent colon or rectal cancer with carcinomatosis and complete cytoreduction 45 41 % Stage IV gastric cancer after gastric resection with perinectomy 13 31 % Recurrent abdominopelvic sarcoma with sarcomatosis following complete cytoreduction 50 43 % Peritoneal suurface malignancy Peritoneal mesothelioma Papillary serous cancer Primary peritoneal adenocarcinoma 48 27 % Symptomatic malignant ascites 16 0 %

Schématické zapojení lavážní aparatury SKALA LA-1

12 - 15 hodin

Chirurgická klinika FN NA BULOVCE (1999 - 2002) 28 pac. Ž M 14 Ø 49,8 r. 14 Ø 60,9 r. (25-73) (42 - 75) DIAGNÓZA pseudomyxom peritonea . . . . . . . 2 mesoteliom peritonea . . . . . . . . . 3 kolorektální karcinom . . . . . . . . . . 13 gynekologický karcinom . . . . . . . . 6 urologický karcinom . . . . . . . . . . . 2 ostatní . . . . . . . . . . . . . 1

CELKOVÁ MORBIDITA 85,7 % MORTALITA Bronchopneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Adhezivní ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Pooperační paralytický ileus (léčen konzervativně) . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Perikarditida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Intraabdominální absces . . . . . . . . . . . . . 5 Pooperační střevní píštěl . . . . . . . . . . . . . 5 IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Sterk. peritonitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Perforace žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 MORTALITA perioperační mortalita . . . . . . . . . . . . . . 3 (10,7 %) (30 dnů) mortalita během hospitalizace . . . . . . . . 6 (21,4 % )

PERIOPERAČNÍ CYTOSTATICKÁ CHIRURGICKÉ CYTOREDUKCE HYPERTERMICKÁ LAVÁŽ BEZ CHIRURGICKÉ CYTOREDUKCE 6 pac. BEZ RECIDIVY ASCITU

Výsledky (2 M – 3,5 R ) No.pacientů  Rekurence Pseudomyxom Mesoteliom 1 Mesoteliom 3 Kolorektální Ca 8 2 (25 %) Gynekolog. Ca 6 1 (16,6 %) Celkem 19 3 (15,7 %)

Jedná se o metodu představující extrémní zátěž pro nemocné Závěry – Pečlivě vybraní nemocní z metody profitují ? Hypertermická cytostatická laváž může redukovat ascites Jedná se o metodu představující extrémní zátěž pro nemocné i ošetřující personál

Děkuji za pozornost