Roman Zachoval Urologické oddělení Fakultní Thomayerova nemocnice Léčba symptomů dolních močových cest (LUTS) u muže – co je možné a co je racionální? Roman Zachoval Urologické oddělení Fakultní Thomayerova nemocnice

Vztah jednotlivých patofyziologických procesů DMC u mužů a u žen MUŽI ŽENY

Symptomy dolních močových cest Abrams P et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002, 21(2): 167-78.

Epidemiologie LUTS u mužů Milsom I, Irwin DE. A Cross-Sectional, Population-Based, Multinational Study of the Prevalence of Overactive Bladder and Lower Urinary Tract Symptoms: Results from the EPIC Study. Eur Urol 2007, Suppl 6, 4-9.

Epidemiologie LUTS u mužů Milsom I, Irwin DE. A Cross-Sectional, Population-Based, Multinational Study of the Prevalence of Overactive Bladder and Lower Urinary Tract Symptoms: Results from the EPIC Study. Eur Urol 2007, Suppl 6, 4-9.

Epidemiologie LUTS u mužů Milsom I, Irwin DE. A Cross-Sectional, Population-Based, Multinational Study of the Prevalence of Overactive Bladder and Lower Urinary Tract Symptoms: Results from the EPIC Study. Eur Urol 2007, Suppl 6, 4-9.

BHP OAB jiné dysfunkce DMC noční polyurie polyurie psychogenní příčiny Etiologie LUTS u mužů BHP OAB jiné dysfunkce DMC noční polyurie polyurie psychogenní příčiny

Epidemiologie benigní hyperplázie prostaty BHP a LUTS/BHP histologicky: věk: 40 let 8 % 50 let 50 % 80 let 88 % BPE (benign prostatic enlargement): u 50 % mužů s histologickou BHP BOO (benign oulet obstruction): pouze část mužů s BPE Berry SJ et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984, 132(3), 474-9.

Epidemiologie hyperaktivního močového měchýře (OAB) u mužů Milsom I, Irwin DE. A Cross-Sectional, Population-Based, Multinational Study of the Prevalence of Overactive Bladder and Lower Urinary Tract Symptoms: Results from the EPIC Study. Eur Urol 2007, Suppl 6, 4-9.

Epidemiologie hyperaktivního močového měchýře (OAB) u mužů Stewart W, Herzog R, Wein A, et al. The prevalence and impact of overactive bladder in the U.S.: results from the NOBLE program. Neurourol Urodynam. 2001;20:406–408.

Epidemiologie hyperaktivního močového měchýře (OAB) u mužů Milsom I et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001, 87(9): 760-6.

Epidemiologie LUTS/BHP a OAB BOO: hyperaktivita detruzoru: až 50 % Etiologie: - obstrukce DMC - zvýšený intravezikální tlak během mikce - ischemizace detruzoru - infiltrace stěny měchýře elastinem a kolagenem - cholinergní denervace a následná supersenzitivita muskarinových receptorů k acetylcholinu Operační dezobstrukce DMC: zlepšení hyperaktivity detruzoru: pouze 50 % Knutson T et al. BHP with coexisting overactive bladder dysfunction – an everyday urologic dilemma. Neurourol Urodyn 2001, 20(3): 237-47. Sibley GN et al. The physiological response of the detrusor mucsle to experimental bladder outflow obstruction in the pig. Br J Urol 1987, 60(4): 332-6. Van Venrooij GE et al. Correlation of urodynamic changes with changes in symptoms and well-being after transurethral resection of the prostate. J Urol 2002, 168(2): 605-9.

Epidemiologie LUTS/BHP a OAB Urodynamické vyšetření prováděné pro LUTS/BHP: BOO: jen 48-53 % hyperaktivita detruzoru bez BOO: 43 % Věk: - u mužů mladších než 50 let - BOO velmi málo častá Laniado ME et al. Serum prostate-specigic antigen to predict the presence of bladdet outlet obstruction in men with urinary symptoms. BJU Int 2004, 94(9): 1283-6. Eckhardt MD, van Venrooij GE, Boon TA. Symptoms, prostate volume, and urodynamic findings in elderly male volunteers without and with LUTS and in patients with LUTS suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001, 58(6): 966-71. Kaplan SA et al. Etiology of voiding dysfunction in men less than 50 years of age. Urology 1996, 47(6): 836-9.

!!! Skupinu 3a a 3b nelze diagnosticky rozlišit !!! Muži s LUTS/BHP a OAB 1. BOO/BHP bez přítomnosti OAB 2. OAB bez přítomnosti BOO 3. OAB a BOO a) OAB je způsobena BOO 4. OAB a BOO b) OAB není způsobena BOO !!! Skupinu 3a a 3b nelze diagnosticky rozlišit !!!

Diagnostika LUTS/BHP a OAB Subjektivní: - IPSS - mikční deník Objektivní: - UFM - RV OAB Subjektivní: - OAB V8 - mikční deník Objektivní: - UFM - RV

LUTS/BHP IPSS: vyprazdňovací symptomy nikdy asi v jednom z pěti případů méně než v polovině případů v polovině případů ve více než polovině případů téměř vždy   1 2 3 4 5 Bodové ohodnocení: Míváte pocit nedokonalého vyprázdnění močového měchýře? Močíte během dne častěji než po 2 hodinách? Močíte přerušovaně? Jak často jste během posledního měsíce zjistil, že je obtížné oddálit močení? Míváte slabý proud moči? Musíte tlačit při močení? Jak často vstáváte průměrně za noc na močení? součet: Kdybyste měl v budoucnu stejné potíže s močením jako nyní, jak byste se cítil? výborně dobře převážně dobře střídavě převážně špatně špatně nesnesitelně 6

LUTS/BHP mikční deník

LUTS/BHP Uroflowmetrie

LUTS/BHP Postmikční reziduum

OAB IPSS: jímací symptomy nikdy asi v jednom z pěti případů méně než v polovině případů v polovině případů ve více než polovině případů téměř vždy   1 2 3 4 5 Bodové ohodnocení: Míváte pocit nedokonalého vyprázdnění močového měchýře? Močíte během dne častěji než po 2 hodinách? Močíte přerušovaně? Jak často jste během posledního měsíce zjistil, že je obtížné oddálit močení? Míváte slabý proud moči? Musíte tlačit při močení? Jak často vstáváte průměrně za noc na močení? součet: Kdybyste měl v budoucnu stejné potíže s močením jako nyní, jak byste se cítil? výborně dobře převážně dobře střídavě převážně špatně špatně nesnesitelně 6

OAB: OAB V8 Nakolik Vás obtěžovalo... 1. Časté močení během dne? vůbec ne trochu docela poněkud více hodně velmi hodně 1. Časté močení během dne? 2. Nepříjemné nucení na močení? 3. Náhlé nucení na močení s malými nebo žádnými varovnými projevy? 4. Nepředvídaný únik malého množství moče? 5. Noční močení? 6. Noční probouzení z důvodu potřeby se vymočit? 7. Nekontrolovatelné nucení na močení? 8. Pomočení při silném nucení na močení? Jste Muž Žena

OAB mikční deník

OAB Uroflowmetrie

OAB Postmikční reziduum

Urodynamické vyšetření při diagnostice LUTS/BHP a OAB VÝHODY: je schopné rozlišit pacienty: s hyperaktivitou detruzoru s BOO bez hyperaktivity detruzoru

Urodynamické vyšetření při diagnostice LUTS/BHP a OAB NEVÝHODY: - není schopné rozlišit příčinu hyperaktivity detruzoru u pacientů s BOO (BOO x OAB) - existuje „šedá zóna“ při stanovování BOO vyšetření: invazivní časově a finančně náročné používá se v 1. linii většinou pouze u komplikovaných pacientů u běžných pacientů s LUTS se používá většinou až v 2. linii

Typický pacient s OAB – z pohledu lékaře aritmetický průměr prostřední hodnota (median) N muž (%) 24,3 27,5 58 žena (%) 75,7 72,5 od (let) 32,9 30,0 59 do (let) 78,2 80,0 v průměru od (let) 1,6 1,0 56 v průměru do (let) 9,3 10,0 CNS (demence, RS) (%) 13,1 KVS (hypertenze) (%) 39,2 GIT (chronická zácpa) (%) 15,4 jiné komorbidity (%) 26,8 25,0 57 antimuskarinika 1. generace (%) 53,7 60,0 antimuskarinika 2. generace (%) 45,9 40,0 Procento pacientů s diagnózou OAB ze všech pacientů v péči (%) 19,4 15,0 STEM/MARK, 07/2009 ) Pohlaví Věk Délka onemocnění Komorbidity Léčba

Diagnóza: LUTS/BHP LÉČBA SNÍŽENÍ OBSTRUKCE DMC: - α - blokátory - blokátory 5α - reduktázy - operační léčba

LÉČBA RELAXACE HLADKÉ SVALOVINY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE - anticholinergika Diagnóza: OAB LÉČBA RELAXACE HLADKÉ SVALOVINY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE - anticholinergika léčba mužů s OAB bez BHP - 22 % léky na BHP - 11 % anticholinergika - 6 % kombinace léků na BHP a anticholinergik - většina je nesprávně léčena Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men:focus on the bladder. Eur Urol 2006, 49(4): 651-8.

Diagnóza: smíšené LUTS/BHP a OAB Historická role α – blokátorů jako terapie symptomů OAB u mužů s BHP TEORETICKÉ POZNATKY v důsledku BOO - dochází ke snížení výskytu β – adrenoreceptorů ve hladké svalovině močového měchýře a zvýšení výskytu α1-adrenoreceptorů, což vede k hyperaktivitě detruzoru - dochází ke změně α1A – adrenoreceptorů na α1D – adrenoreceptory α - blokátory: - snižují obstrukci DMC působením na α1A – adrenoreceptory buněk hladké svaloviny prostaty - způsobují relaxaci hladké svaloviny močového měchýře působením na α1D – adrenoreceptory Lee KS, Lee HW, Han DH. Does anticholinergic medication have a role in treating men with overactive bladder and benign prostatic hyperplasia: Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2008, 377(4-6): 491-501. Perlberg S, Caine M. Adrenergic response of bladder muscle in prostatic obstruction. Its relation to detrusor instability. Urology 1982, 29(5): 524-7. Hampel C et al. Medulation of bladder alpha1-adrenergic receptor subtype expression by bladder outlet obstruction. J Urol 2002, 167(3): 1513-21.

Diagnóza: smíšené LUTS/BHP a OAB Historická role α-blokátorů jako terapie symptomů OAB u mužů s BHP KLINICKÉ ZKUŠENOSTI pacienti s hyperaktivitou detruzoru a BOO: - léčba α-blokátory vede ke zlepšení symptomů jen u 35 % RCT u žen s OAB: - tamsulosin není efektivní v léčbě symptomů OAB Kaplan SA et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. Jama 2006. 296(19): 2319-28. Robinson D et al. A randomized double-blind placebo-controlled multicentre study to explore the efficacy and safety of tamsulosin and tolterodine in women with overactive bladder syndrome. BJU Int 2007, 100(4): 840-5.

Diagnóza: smíšené LUTS/BHP a OAB Léčba anticholinergiky panuje všeobecně rozšířená obava z použití anticholinergik u mužů s OAB a BOO pro možné zhoršení evakuační funkce a zvýšení rizika akutní retence moči 43 pacientů po selhání terapie α-blokátory: - signifikantní zlepšení IPSS skóre o 6,1 - žádná akutní retence moči 149 pacientů tolterodin 2x2 mg a 72 pacientů placebo: - signifikantní zlepšení objemu při prvním nucení a Cmax - signifikantně zvyšoval postmikční reziduum o 25 ml Kaplan SA, Walmsley K, Te AE. Tolterodine extended release attenuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2005, 174(6): 2273-5. Abrams P et al. Safety and tolerability of tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder outlet obstruction. J Urol 2006, 175(3 Pt 1): 999-1004.

Diagnóza: smíšené LUTS/BHP a OAB Kombinovaná terapie α-blokátory a anticholinergiky

Souhrn patofyziologické procesy v oblasti dolních močových cest se u mužů a žen významně liší, především v souvislosti s přítomností BOO/BHP u mužů a SUI u žen, přesto je symptomatologie DMC u mužů a žen velmi podobná nejvíce se vyskytují jímací symptomy, a to přibližně ve stejném množství u mužů i u žen hyperaktivita detruzoru je přítomna u 50 % pacientů s BOO/BHP, ale jen u poloviny z nich je prokazatelně způsobena BOO čeští urologové při léčbě OAB očekávají ze 75 % ženského pacienta při diagnostice jsme většinou schopni rozlišit 3 skupiny pacientů: pacienti s BOO/BHP bez OAB, pacienty s OAB bez BOO/BHP a pacienty s BOO/BHP a OAB, kterých ve většina pacienti s BOO(BHP by měli být léčeni léky na BHP pacienti s OAB by měli být léčeni anticholinergiky u pacientů s BOO/BHP a OAB je nejméně účinnou léčba BHP, více účinnou léčba OAB a nejúčinnější je kombinovaná terapie