INFEKCE PLODU A NOVOROZENCE Hana Matalová, DiS. Neonatologické odd. FN Brno, Obilní trh 11 XIV. Neonatologické setkání VIII. Hanákovy dny Miloňov 26, - 28. 5. 2006

Úvod - infekce plodu a novorozence Infekce plodu a novorozence významně ovlivňují perinatální mortalitu a morbiditu. Mohou vyvolávat předčasné porody, jsou příčinou celé řady vrozených vývojových vad a orgánových či multiorgánových postižení různého stupně. V letech 1997 - 2004 byly v ČR infekce druhou nejčastější příčinou úmrtí novorozenců s porodní hmotností nižší než 2000 g a nejčastější příčinou smrti u novorozenců s porodní hmotností 1000 - 2000 g.

Rozdělení novorozeneckých infekcí Novorozenecké infekce dělíme podle doby vzniku: - Časné (do 6. dne života) - Pozdní (po 6. dni života) - Adnátní (vzniklé do 48 - 72 hodin života) - Nosokomiální - Komunitní Výskyt infekcí je vyšší u novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností. Výskyt časných infekcí v posledních letech klesá (rozvoj porodnické a neonatologické péče).

Transplacentární infekce HEMATOGENNÍ: a) Časné - embryo a fetopatie, intrauterinní retardace růstu b) Pozdní - parenchymatózní zánět placenty, intrauterinní retardace růstu, předčasný porod ASCENDENTNÍ: - maternální a fetální syndrom infikovaného amnia (sepse matky, předčasný porod, sepse plodu a novorozence)

Nozokomiální infekce - šíření PRENATÁLNĚ: Ascendentní, hematogenní (bakteriurie, viremie, přechod přes děložní stěnu). NATÁLNĚ: Aspirace obsahu porodních cest, spolykání plodové vody, ošetření pupečníku. POSTNATÁLNĚ: Ošetření pupečníku, odsávání nosohltanu, kontakt s rukama personálu, kontakt s ostatními novorozenci, strava.

STORCH - 5 K zjednodušení problematiky infekcí plodu a novorozenců použijeme pro transplacentární infekce etiologické hledisko, které je vyjádřeno zkratkou STORCH - 5. S - Syfilis T - Toxoplasmosa O - Ostatní infekce R - Rubeola C - Cytomegalie H - HIV, Hepatitida B a C, Herpes virus

SYFILIS Původce: Treponema pallidum. Vyvolává onemocnění, které se manifestuje ve 3 stádiích. Zdroj: Zdrojem onemocnění pro dítě je nemocná matka s časným nebo pozdním stádiem syfilitidy Přenos: Přenos infekce je transplacentární Projevy u matky: Onemocnění lze prokázat pouze seropozitivitou (vrozenou nebo získanou).

SYFILIS Projevy u plodu: Ve 30 % případů vyvolává infekce intrauterinní smrt, časté jsou předčasné porody Projevy u novorozence: U 60 % novorozenců se infekce projevuje abnormálními serologickými testy. Klinické známky jsou přítomny až po 4. týdnu života. 25 - 30 % infikovaných novorozenců zemře po porodu

SYFILIS Diagnostika: U matek screeningové vyšetření při první návštěvě v prenatální ordinaci. Je nutný průkaz netreponemálních protilátek. U plodu spočívá diagnostika v odběru krve fetu s cílem prokázat IgM a IgG. Pro diagnózu kongenitální syfilidy je důležité prokázat specifické IgM.

SYFILIS Terapie: Časné antenatální stadium - Prokain PNC 2 x denně po dobu 10 dnů a Pendeponu i. m. Pozdní stadium - Prokain PNC po dobu 30 dnů, Retarpenem 1 - 2 x týdně i. m. Postnatální terapie - Krystalický PNC ve dvou rozdělených dávkách i. m. nejméně 10 dnů, nebo PNC G i. m. v jedné dávce po dobu 10 dnů.

TOXOPLASMOSA Původce: Toxoplasmosa gondií, protozoální parazit, který vyvolává chronickou cyklickou zoonózu. Zdroj: Pro dítě je zdrojem těhotná matka, která onemocní primoinfekci při kontaktu s kočkou. Přenos: U matky dojde k parazitemii, parazit přechází přes placentu a vyvolává infekci plodu ve smyslu fetopatie. Projevy u matky: Zvýšená teplota, lymfadenopatie. Infikovaná žena rodí mrtvý plod nebo těhotenství končí předčasným porodem event. porodem malformovaného dítěte.

TOXOPLASMOSA Projevy u plodu: hydrocefalus, kalcifikace v CNS, dilatace mozkových komor, zpomalení růstu plodu. Projevy u novorozence: Klinický obraz se doplňuje hepatitidou, pneumonií, myokarditidou, myozitidou

TOXOPLASMOSA Diagnostika: U matky: sledování protilátek IgG a IgM v krvi matky. UZ, kultivací parazita, odběrem krve plodu. U novorozence: Sledování hladin protilátek IgG, IgM. IgG jsou často pozitivní v prvních měsících. Léčba: Fetální infekce: Sulphadiazin ve 3 dávkách, Pyrimethamin, kyselina listová Novorozenecká infekce: Spiramycin, Sulphadiazin, Pyrimethamin, kyselina listová

STREPTOCOCUS AGALACTIAE Původce: Streptococus agalactiae. Jedná se o gram pozitivní kmeny, které vyvolávají hemolýzu. Zdroj: Zdrojem pro plod je matka, která je tímto kmenem kolonizována v perigenitální oblasti, rektální nosičství. Přenos: Transvaginální přenos při porodu Klinické projevy u matky: U matky probíhá bezpříznakově. 50 % žen přenese infekci na plod.

STREPTOCOCUS AGALACTIAE Projevy u plodu: Intrauterinní infekce může vyvolat předčasný porod nebo dochází k intrauterinní smrti plodu. Projevy u novorozence: U novorozence vyvolává časnou nebo pozdní formu sepse, do 48 hodin po porodu má novorozenec respirační poruchy, teplotu, nepije, nesaje, je letargický. Častá je pneumonie, tachykardie, bradykardie. Pozdní forma se projevuje meningitidou, osteomyelitidou.

STREPTOCOCUS AGALACTIAE Diagnostika: U matky: Provádí se pomocí přímé kultivace původce onemocnění, stěry z hrdla děložního, z vagíny, z rekta. U novorozence: kultivace z obsahu žaludku, zvukovodů, pak z pupečníkové krve, moči, mozkomíšního moku, placenty.

STREPTOCOCUS AGALACTIAE Terapie: U matky: 1. dávka ATB alespoň 4 hod. před porodem. Po porodu se doporučuje aplikovat matce PNC nebo AMP. Při alergii na PNC Klindamycin, Erytromycin. U novorozence: Při klinických a laboratorních známkách infekce se aplikují ATB. Doporučuje se léčba AMP /monoterapie/ nebo kombinace AMP + aminoglykosid AMI, Gentamycin – dle zvyklostí pracoviště. Při sepsi je nutná komplexní péče.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ VIREM VARICELLA ZOSTER Původce: Virus varicella zoster. Zdroj: Zdrojem infekce pro dítě je matka, která prodělala v těhotenství primoinfekci. V postnatálním období jsou to novorozenci, matky a personál. Přenos: Přenos je transplacentární, při vaginálně vedeném porodu je možnost nákazy infikovanými sekrety z porodních cest. Projevy u matky: Projevy infekce s typickým obrazem s puchýřky a zvýšenou teplotou.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ VIREM VARICELLA ZOSTER Projevy u plodu: Může vyvolávat vrozený varicellózní syndrom. Embryopatie charakterizovanou atrofií optiku, chorioretinitidou, mikroftalmií, mikrocefalií, hydrocefalem, hypoplázií končetin, hypoplázií čelisti. Projevy u novorozence: Projevuje se formou vrozené neonatální varicelly. Manifestuje se do 7. dne života, pozdější manifestace znamená postnatální infekci. Projevy: zvýšená teplota, pneumonie, krvácení do kůže. Mortalita je 30 %.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ VIREM VARICELLA ZOSTER Diagnostika: Prenatální diagnostika: Je založena na průkazu specifického IgM z krve plodu, získané kordocentézou a na UZ diagnostice Postnatální diagnostika: Opírá se o průkaz viru z obsahu puchýřků nebo jeho antigenu a průkazu specifického IGM.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ VIREM VARICELLA ZOSTER Terapie: U matky: Pokud se onemocnění manifestuje mezi 0. - 4. dnem před porodem a do 2. dne po porodu - pasivní imunizace novorozence varicella zoster imunoglobulinem. U novorozence: 10 denní aplikace Acykloviru i. v.

CYTOMEGALICKÁ INFEKCE Původce: Cytomegalický virus je DNA virus. Přítomné cytomegalické inkluze jsou tvořeny zralými virovými částicemi. Zdroj: Zdrojem infekce pro plod je nemocná matka, která prodělá v těhotenství primoinfekci. Přenos: Přenos je transplacentární nebo transvaginální. Může mít charakter nosokomiální. Projevy u matky: 40 - 90 % žen je seropozitivních. Probíhá většinou asymptomaticky, nejvýše se objevuje pocit únavy.

CYTOMEGALICKÁ INFEKCE Projevy u plodu: Dochází k projevům fetopatie, tj. postižení především CNS, objevuje se mikrocefalie, kalcifikace v CNS, postižení růstu plodu. Projevy u novorozence: Hepatomegalie, splenomegalie, petechie, trombocytopenie, prolongovaný ikterus, pneumonie. Infekce může probíhat asymptomaticky nebo jako pozdně nastupující ikterus, hepatomegalie, petechie.

CYTOMEGALICKÁ INFEKCE Diagnostika: Prenatálně: Je založena na izolaci viru a určení specifického IgM z krve plodu, plodové vody. Lze využít monografii a fetoskopii. Postnatálně: Průkaz viru v moči, krvi a slinách Terapie: Doporučuje se aplikace Acykloviru, především jako prevence vzniku chorioretinitidy a pneumonitidy.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ HIV Původce: Human Immunodeficiency Virus Zdroj: Zdrojem infekce pro dítě je matka, nebo dárce infikované krve. Přenos: Přenos probíhá transplacentárně nebo transvaginálně, při kojení, při transfúzi infikované krve. Projevy u matky: Klinicky se projevuje jako asymptomatická perzistující lymfadenopatie, teplotami s úbytku na váze, opakující se průjmy a infekce.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ HIV Projevy u plodu: Infekce může vyvolat předčasný porod, nebo porod mrtvého plodu. Dysformismy - prominující čelo, šikmé oční štěrbiny, hypertelorismus, porušení nosní přepážky. Projevy u novorozence: Onemocnění se klinicky neprojevuje. Lze je prokázat pouze seropozitivitou.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ HIV Diagnostika: Je založena na izolaci viru, z krve plodu na základě průkazu protilátek, průkazu antigenu, příp. virové RNA. Prenatální diagnostika je založena na nálezech dysformických změn na plodu pomocí UZ, tj.. kvadratická lebka, plochý nos, hypertelorismus, šikmé oční štěrbiny. Terapie: Není v současné době známá, léčí se infekční komplikace.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ HEPRETICKÝM VIREM Původce: Herpes simplex virus Zdroj: Zdrojem infekce je matka s primoinfekcí. Přenos: Přenos je transvaginální v době porodu. Novorozenec může získat infekci po porodu. Projevy u matky: Může se jednat o genitální herpes s výsevem, o afekci, která sekundárně impetiginizuje, opakované kožní a slizniční léze.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ HERPETICKÝM VIEREM Projevy u plodu: Fetální forma onemocnění je vzácná a končí vždy fetální smrtí. Projevy u novorozence: Asi 9. - 11. den po porodu se infekce projeví jako diseminovaná forma, kdy je postižen mozek, játra. 15. - 17. den se objevuje forma neurologická - meningoencefalitida

ONEMCNĚNÍ VYVOLANÉ HERPETICKÝM VIREM Diagnostika: Izolace viru v krvi, z puchýřků, z likvoru, detekce viru elektronovým mikroskopem. Průkaz specifického IgG a dlouhodobé přetrvávání vysokých titrů specifického IgG. Terapie: U rodiček se terapie neprovádí. Novorozenci se aplikuje Acyklovir každých 8 hodin po dobu 10 dnů.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ VIREM HEPATITIDY B Původce: Hepatitis B virus Zdroj: Zdrojem pro plod je matka nemocná manifestně, nebo nosička, dárce infikované krve Přenos: Je transplacentární, v časném stádiu těhotenství je přenos poměrně vzácný, v třetím trimestru je mnohem častější. Projevy u matky: Onemocnění se projevuje jako hepatitida v průběhu těhotenství nebo matka je nosičkou HBsAg.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ VIREM HEPATITIDY B Projevy u plodu: Infekce může vyvolat předčasný porod. Projevy u novorozence: Infekce může být u novorozence klinicky latentní, pouze s průkazem HBsAg pozitivity. Může se projevit jako hepatitida.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ VIREM HEPATITIDY B Diagnostika: Spočívá v průkazu sérologických markerů pro diagnózu hepatitidy B. Terapie: Terapie Hepatitidy je většinou symptomatická.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ VIREM HEPATITIDY C Původce: Hepatitis virus C Zdroj: Zdrojem pro dítě je matka manifestně nemocná, nosička viru hepatitidy C, dárkyně mateřského mléka, dárce krve, který je nosičem viru. Přenos: Transplacentární, mateřským mlékem, transvaginálně, transfúzí krve Projevy u matky: Matka může být manifestně nemocná nebo může být nosičkou viru hepatitidy C.

ONEMOCNĚNÍ VYVOLANÉ VIREM HEPATITIDY C Projevy: Projevy u plodu: Virus může vyvolat předčasný porod. Projevy u novorozence: Novorozence jsou většinou asymptomatičtí, infekci lze prokázat laboratorně. Diagnostika: Průkaz viru nebo virového antigenu, průkaz protilátek. Terapie: Kauzální terapie není známá.

DĚKUJI ZA POZORNOST