Hemodynamika a USG Marty Štěpán

Hemodynamické monitorování Tradiční cíle monitorování Krevní tlak Tepová frekvence Centrální žilní tlak Tlak v AP PCWP (PAOP, EDLWP) SVV, GEDI, ELWI Srdeční výdej SVR VO2/DO2 „Downstream markers“ Stav vědomí Hodinová diuréza ScvO2 Laktát BE, BD….

Různá prostředí – jiné požadavky na hemodynamické monitorování…. Emergency Intenzivní péče Operační sály Rychlé, málo invazivní, vysoce senzitivní (dif. diagnostika) Rychlé, invazivní, vysoce specifické (přesnost měření) Invazivní , vysoce specifické, přesná titrace a nulová tolerance chyb….

Žádná monitorovací technika a/nebo způsob monitorování nezlepší outcome nemocného…

Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného? Inotropika Vazopresory Objem

CO CVP SVR Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného? Marino ICU Book

Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného? Srdeční výdej Centrální žilní tlak Vaskulární rezistence Marino ICU Book

Diferenciální diagnostika šokových stavů a ultrazvuk … 1. Diferenciální diagnostika šokových stavů a ultrazvuk …

CO SVR CVP Šok  Hypotenze Hypotenze = Šok Jakákoliv hemodynamická porucha, která vede k hypoperfůzi a hypoxii tkání SVR CVP Hypotenze = Šok Závažná hypotenze je vždy škodlivá !

CO SVR CVP Šok  Hypotenze Hypotenze = Šok Jakákoliv hemodynamická porucha, která vede k hypoperfůzi a hypoxii tkání SVR CVP Hypotenze = Šok Závažná hypotenze je vždy škodlivá !

CO SVR CVP Šok  Hypotenze Hypotenze = Šok Jakákoliv hemodynamická porucha, která vede k hypoperfůzi a hypoxii tkání SVR CVP Hypotenze = Šok Závažná hypotenze je vždy škodlivá !

Typy šoku jsou jen 4 Distributivní Kardiogenní Hypovolemický Obstrukční Circulatory shock JLVincent,D.De Backer N Engl. J.of Med. 2013

Ultrazvukové vyšetření kriticky nemocných – různé protokoly … FATE - Focused Assessed Transthoracic Echocardography FEEL - Focused Echocardography Evaluation in Life support RACE, BLEEP, FoCUS …etc. ECHO srdce USG plic BLUE Protocol Bedside Lung Ultrasound in Emergency FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma EFAST Extended FAST USG břicha

ECHO srdce : První krok… 1.Tamponáda –malé oddíly výpotek v perikardu 2. EAP – dilatace pravostranných oddílů a DDŽ 3. Tenzní PNO- dilatace DDŽ Obstrukční Tamponáda TEN Tenzní PNO Distributivní Normální velikost srdečních oddílů a kontraktilita (většinou) Malé srdeční oddíly, velká kontraktilita, někdy se stěny LK dotýkají Hypovolemický ztráta I.V. volumu Kardiogenní Velké srdeční komory malá kontraktilita Selhání komor vazodilatace Circulatory shock JLVincent,D.De Backer N Engl. J.of Med. 2013

ECHO srdce ve čtyřech základních projekcích : 4ACV SCV PSLAV PSSAV One or more useful images are obtainable in 97% of critically ill patients. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care, M. B. Jensen European Journal of Anaesthesiology 2004; 21: 700–707

Apikální 4 dutinová projekce A4CV

Hypovolemický šok PK LK LS PS 4AC Malé srdeční oddíly, velká kontraktilita, někdy se stěny LK dotýkají

Hypovolemický šok Dolní Dutá Žíla (IVC) prakticky zcela kolabuje ! SCV

Hypovolemický šok Provází často nález krvácení do dutiny břišní RUQ AAA - symptomatické Krev mezi játry a ledvinou FAST-pravý horní kvadrant RUQ

Kardiogenní šok 4AC Velké srdeční komory malá kontraktilita

Kardiogenní šok často provází plicní nález: Intersticiální syndrom (edém) B linie Kyvadlový pohyb Z pleurální linie Dosahují až k „bazi“ LP

Kardiogenní šok 2,8cm SCV Provází dilatace dolní duté žíly (IVC)

Odhad CVP u spontánně ventilujících VCI velikost (cm) Kolaps VCI v inspiriu (%) Odhad CVP (mmHg) <1.5 cm > 50% 0-5 mmHg 1,5-2,5 cm 5-10 mmHg < 50% 10-15 mmHg >2.5 cm 15-20 mmHg

Obstrukční šok Tamponáda srdeční 4AC

Obstrukční šok Akutní Cor pulmonale Při embolii AP Výrazně dilatovaná pravá síň a komora 4AC

Obstrukční šok Provází dilatace dolní duté žíly (IVC) SCV Tenzní pneumothorax Tamponáda srdeční Tromboembolie SCV Provází dilatace dolní duté žíly (IVC)

Obstrukční šok Tenzní pneumothorax USG plic: Lung sliding – pohyb pleurálních listů

Vyloučení pneumothoraxu 99-100% USG plic >>RTG plic

Pneumothorax Lung sliding ( a/nebo B linie) Není pneumothorax Není lung sliding Může být pneumothorax

Normální p. Pneumothorax „ Lung point “ USG diagnostika PTX - lung point Senzitivita 85,7%, Specifita 98%

Distributivní Hypovolemický Kardiogenní Obstrukční Normální velikost srdečních oddílů a kontraktilita (většinou) Malé srdeční oddíly, velká kontraktilita, někdy se stěny LK dotýkají Hypovolemický Kardiogenní Velké srdeční komory malá kontraktilita 1.Tamponáda –malé oddíly výpotek v perikardu 2. EAP – dilatace pravostranných oddílů a DDŽ 3. Tenzní PNO- dilatace DDŽ Obstrukční

Příčiny zástavy oběhu - PEA ( Pulseless Electric Activity) jsou často stejné jako příčiny hemodynamické nestability – šoku! 4H Hypoxémie Hypovolémie Hyper a hypokalémie Hypotermie 4T Tenzní PNO Tamponáda srdeční Toxické poškození TEN Potenciálně reverzibilní příčiny

Srdeční výdej, preload a ultrazvuk 2. Srdeční výdej, preload a ultrazvuk

CO CVP SVR Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného? Marino ICU Book

Provází vzestup CVP (RAP) Srdeční selhání Pleurální výpotek Plicní hypertenze Mechanická ventilace Tenzní pneumothorax Tamponáda srdeční Tromboembolie …. SCV Provází vzestup CVP (RAP)

CVP a hodnocení preloadu 15% respiračni variance průměru VCI u ventilovaných nemocných (8 ml/kg) predikuje pozitivni reakci na tekutiny (Feissel M, ICM 2004, Barbier C, ICM 2004)

CVP a hodnocení preloadu CVP a PAOP (EDLVP) nekorelují s endiastolickým objemem srdečních komor jako prediktorem preloadu (Kumar et al., Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):691-9, Osman et. al., Crit Care Med. 2007 Jan, 35(1):64-68)

CO SVR CVP a PCWP Jak mám léčit oběhově nestabilního nemocného? Marino ICU Book

Srdeční výdej - ECHO Systolická funkce LK? kardiolog většinou hodnotí Ejekční Frakci – EF% EF = (EDV – ESV)/EDV „Intenzivista“ si raději změří srdeční výdej (Cardiac Output - CO) ( M mód- LV dimenze, Simpson, dP/dT je li Mi regurgitace, odhadem) Tepový objem (Stroke Volume) CO = SVx HR Srdeční výdej Tepová frekvence

SVR Stroke Volume EDLVP Tepový Objem – Stroke Volume (SV) je vlastně jediný skutečně měřený flow parametr !! Stroke Volume EDLVP SVR

Optimalizace preloadu Dynamické parametry jsou pro optimalizaci preloadu vhodnější než parametry statické Průtok cennější než tlak Stroke Volume (SV) jako cílový parametr Variace SV

Optimalizace preloadu objemová výzva - dif. dg. hypovolemie Normální srdeční funkce Srdeční selhání Tepový objem Kardiogenní šok Enddiastolický objem (a tlak) levé komory

Doplerometrické měření tepového objemu (srdečního výdeje)…. Nejlépe na LVOT (výtokovém traktu levé komory – tj. na Aortální chlopni.) SV = x

Ve 4AC zobrazíme LVOT – „tzv. pětidutina“

PWD proložíme – výtokovým traktem LK a zobrazíme křivku výtokového proudu …

Výpočet SV z Velocity Time Integralu a průměru LVOT… LVOT CSA x LVOT VTI = SV Stroke Volume Correlates with measures of cardiac output obtained by thermodilution (r=0.95) with a tendency to underestimate it by about 0.24 l/min.

Respirační variace tepového objemu SV (tepový objem) = CSALVOT x VTILVOT – SV může být pro tento účel nahrazen pouze VTI Variace VTI LVOT nad 12% predikuje pozitivní odpověd na tekutiny, pod 12% 100% negativní prediktivní hodnota (Feissel M, 2001 Chest)

Co limituje ultrazvuková vyšetření?

Závěr Ultrazvuk u hemodynamicky nestabilních nemocných používáme cíleně Je využitelný v dif. diagnostice oběhových selhání (i zástav oběhu) Najde uplatnění i v optimalizaci intravaskulární náplně