MYOMATÓZNÍ DĚLOHA A TĚHOTENSTVÍ Por. gyn. kinika FN Hradec Králové Doc. MUDr. Jindřich Tošner, CSc MUDr. Jitka Krouželová MUDr. Jan Kestřánek Doc. MUDr. Milan Košťál, CSc

Incidence myomů v souvislosti s graviditou 0,2% Katz 0,42% Hradec Králové 0,65% Sheiner 1,4% Rice 4,0% Parazzini, Vilos

Hradecké výsledky 1.1.2000 – 30.6.2004 6548 porodů 28 (0.42%) žen – grav. v myomatózní děloze. 6 žen porodilo spontánně, 22 císařským řezem, 1x po porodu hysterektomie, 1x odstraněn stopkatý myom bez komplikací. U 2 žen byly opakované potraty v anamnéze, pro sterilitu se léčilo 7 žen.

Diagnóza myomu

Sterilita žen s myomy

Věkové rozmezí rodiček s myomy

Délka gravidity žen s myomy

Poloha plodu u ženy s myomy

Krevní ztráta za porodu

Indikace myomatozní děloha a počet císařských řezů

Zvýšené riziko koincidence myomů a gravidity Nuliparita 4,0 Chronická hypertenze 1,9 Hydramnion 1,5 Diabetes mellitus 1,4 Věk nad 35 let 1,2 ( Sheiner, 109 000 porodů- odds ratio)

Kdy myomy před graviditou operovat? Myomektomie před IVF jsou-li myomy větší 4 - 5 cm nebo zasahují do dutiny děložní. Myomektomie má být provedena ženě, které působila komplikace předchozí gravidity.

Důsledky myomektomie před graviditou Zvýšené riziko ektopické gravidity (Strandell ) Myomektomie intramurální a submukozní = primární císařský řez u následující gravidity pro hrozící rupturu dělohy. 60% žen po enukleaci myomu otěhotní do 24 měsíců po výkonu. V těhotensví lze operovat stopkáté myomy včetně cervikálních. (James)

PROČ MYOM KOMPLIKUJE GRAVIDITU? Nekrotizace myomu (červená degenerace) působí bolest nejčastěji ve 20 – 22. týdnu těhotenství. Torse stopkatého myomu - obraz NPB. Mechanická překážka v porodních cestách. Porucha retrakce dělohy po porodu, atonie. Retence placenty = častější poporodní krvácení

Komplikace gravidity a myomy Placentární abrupce  11 % Předčasný odtok VP 7 - 25% Předčasný porod 6 – 27 % Spont. potrat 8 – 11% Malpresentace plodu 12 – 37% Poporodní krvácení 17 % Nepostupující porod 2-21%

Kontakt myomu s placentou Bez kontaktu Kontakt s placentou n 133 n 71 Krvácení a bolest 9 23 Potrat 2 26 Předčasný porod 0-24 7-14 Krvácení po porodu 0 11 Abrupce placenty 3 57 % (Wiliams 1997)

Velikost myomů Myomy menší než 6 cm se zvětšují po celou dobu těhotenství Velké myomy rostou v 1. trimestru, pak se růst zastaví nebo se i zmenší (Toaf,1987) 80% myomů se v graviditě nemění (Hredzák, Mára)

Podíl myomu na sterilitě porucha transportu gamet vejcovodem porucha implantace dysfunkce děložní kontraktility fokální poruchy cévního zásobení zánět endometria sekrece vasoaktivních substancí

MYOMY a IVF Myom je u 1 až 10% žen léčených pro sterilitu (RCOG, Mára ). Úspěšnost IVF cyklů (delivery rate) je u žen s myomy ve většině studií poloviční (Hart 2001). Horší výsledky jsou u myomů submukosních a velkých myomů intramurálních (RCOG 2003).

Myom a amniocentéza Po amniocentéze u žen s myomatózní dělohou dochází častěji k potratu 6,3% proti 0,8 % u kontrol (Salvador, 2002)  

Indikace k primárnímu císařskému řezu Abnormální poloha plodu ve 38. týdnu těhotenství. Myom větší než 6 cm vyskytující se jako porodní překážka pod hlavičkou plodu. Dlouhodobá sterilita (?).

Podmínky císařského řezu Nakřížit krev, antibiotika, nízkomolekulární heparin střední laparotomie uterinní incise podle situace, okraj řezu alespoň 3 cm nad (pod) myomem Myom raději ponechat v děloze, odstranit jen stopkatý myom (?).

Myomy v puerperiu Obvykle se myomy v průběhu 6 týdnů zmenšují. Mohou se infikovat a vyvolat puerperální metritidu nebo být příčinou sepse

Závěry I Chování a růst myomů v těhotenství nelze předvídat Placenta v přímém kontaktu s myomem zvyšuje riziko potratu, předčasného porodu, odloučení lůžka a poporodního krvácení Myomy vedou k zvýšené incidenci fetální malposice a zvyšují procento císařských řezů

Závěry II Myomectomie má být provedena ženě, které působila komplikace předchozí gravidity. Myomektomie je vhodná před IVF jsou-li myomy větší 4 - 5 cm nebo zasahují do dutiny děložní.