ANALGOSEDACE PRO POSÁDKY RZP IV. KONFERENCE KZ ZZS ČR Autor: Oldřich ŠKORŇÁK Spoluautor: Alžběta ŠKORŇÁKOVÁ, DiS. ZZS Zlínského kraje-oblast Vsetín

Analgosedace pro posádky RZP BOLEST je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání. (definice podle IASP-mezinárodní asociace pro studium bolesti) Bolest je vnímána prostřednictvím nociceptorů (algoreceptorů). SEDACI definujeme jako péči o „tělesný a duševní komfort“. Zbavit trpícího bolesti bylo a je základním léčebným a etickým principem nejen lékařského povolání…

HISTORIE… Před vznikem křesťanství snaha otupit vědomí trpícího a zbavit ho tak útrap různými výtažky z rostlin Jako první svěřil terapii bolesti lékařům Hippokrates Čína je známá svou tisíciletou historií léčby bolesti akupunkturou Objevení opia, výtažky z durmanu, alkoholické extrakty kaktusových rostlin Chlazení končetin ve sněhu před provedením amputace (napoleonské války) Stlačování operačního pole, alkoholová opilost

HISTORIE… Ranhojiči ve středověku jsou přesvědčeni, že bolest je součástí onemocnění, kterou si musí chorý vytrpět a případné tišení bolesti by mohl komplikovat stanovení diagnózy Průlom až v polovině 20. století, společenská potřeba zmírnit utrpení nemocného nebo zraněného Diagnostické možnosti díky technickému pokroku umožňují přesnou lokalizaci bolesti r.1961 zakládá americký anesteziolog John J. Bonica první ambulanci pro léčbu bolesti… boom farmaceutických firem při výrobě nových analgetik

ANALGOSEDACE V PNP… Analgezie a analgosedace patří v PNP k nejčastějším léčebným metodám, přibližně v 70% probíhá intravenózní aplikace Vyvážená kombinace analgezie a sedace je plně indikována u všech trpících pacientů Nedostatečná analgosedace působí jako stresor Odstraněním nebo zmírněním bolesti a stresu získáme potřebný čas ke stanovení pracovní diagnózy a odpovídající terapii

ANALGOSEDACE V PNP… Nedochází ke zvýšení hladiny katecholaminů Brání vzniku a rozvoji šoku Předchází respirační insuficienci i alteraci kardiovaskulárního aparátu Cave: příliš hluboká analgosedace interferuje s možností zhodnotit mozkové funkce a může tak ovlivnit další terapii. Proto udržujeme analgosedaci na takové úrovni, kdy je ještě možná komunikace s postiženým.

Cíle analgosedace v PNP… minimalizovat anxietu (strach, úzkost, tíseň) tišení bolest umožnit toleranci UPV pro psychiku je velmi důležitá i amnézie na nepříjemné zážitky  

Ideální analgetikum pro PNP Efektivní a účinná analgezie Rychlý nástup účinku Dostatečná doba trvání analgezie Dobrá snášenlivost pacientem Jednoduché a spolehlivé použití Minimální vliv na kardiovaskulární a respirační systém Žádné či minimální alergizující účinky Absence návykových vlastností Minimální reakce s jinými farmaky Tlumení vegetativního nervového systému při zachované schopnosti reakce Výhodou je amnestický účinek Možnost antagonizace

Způsoby aplikace… Intravenózní (nejčastěji, v PNP prioritní způsob podání) Intraoseálně Nazálně Rektálně Intramuskulárně (vyjímečně…HN-aplikace Ketaminu, zklidnění dítěte před zajištěním i.v. vstupu) Sublinguálně (u dětí ve formě lízátka) Inhalačně (nemá význam v PNP) Transdermálně (nemá význam v PNP) Epidurálně (nemá význam v PNP) Intratekálně (nemá význam v PNP)

Záchranáři & analgosedace Kdykoliv při výjezdech ZZS –› musíme znát vlastnosti používaných medikamentů, jejich účinek, indikace i kontraindikace, množství a koncentraci, vhodné ředění, způsoby aplikace , nežádoucí účinky, možnosti antagonizace a zacházení s opiovými preparáty. Jsou to hlavně: - výjezdy RZP, RV, RLP a LZZS, primární či sekundární - samostatná práce při výjezdech posádky RZP (zlomeniny končetin, úrazy, DN, polytrauma,…), odloučená výj.st. RZP - HN, katastrofy - náhodné zhoršení stavu pac. během sekund. transferu

Platná legislativa… Vyhl. 424/2004 § 17, činnost NLZP bez odborného dohledu bez indikace zajišťuje periferní žilní vstup, podílí se na řešení následků hromadných neštěstí v rámci IZS Vyhl. 424/2004 § 17, činnost NLZP bez odborného dohledu na zákl. indikace podává léčivé přípravky, včetně krevních derivátů  (…profesionalita??? důstojnost??? ponížení záchranáře??? důvěra pacienta??? velké rozdíly v jednotlivých krajských ZZS!!!) Doporučení odborné společnosti URGMED pro NLZP v rámci RZP: Analgetizace tramadolem v kapkách po ověření event. kontraindikace  Medikace ordinované lékařem vysílačkou nebo telefonem pokud je technicky zajištěno nahrávání hovoru Rámcový vzdělávací program pro získání specializované způsobilosti v oboru UM pro ZZ (Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu dle nařízení vlády č. 463/2004 Sb.)

Nejčastější medikamenty v PNP FENTANYL inj. SUFENTA inj. MORPHIN 1% inj. NUBAIN inj. (t.č. na trhu nedostupný) TRAMAL inj. CALYPSOL inj. (KETAMIN, NARCAMON) APAURIN inj. (Diazepam, Seduxen) DORMICUM inj. (MIDAZOLAM) DIAZEPAM Desitin rectal tube ( STESOLID) NALOXON inj. (INTRENON) ANEXATE inj. ( flumazenilum )

F E N T A N Y L balení: 2 ml ampule = 0,1 mg účinné látky ANALGETIKUM-ANODYNUM, opioid (podléhá zákonu o omamných látkách) balení: 2 ml ampule = 0,1 mg účinné látky nástup účinku: 3-4 minuty, působení cca 30 minut, působí méně hypnoticky než ostatní, s pacientem můžeme komunikovat, vyhoví výzvě. dávkování: 0,0015 mg /kg, tj. 0,1 mg=2 ml léku u 70 kg pacienta, titračně pomalu i.v. Indikace: velmi silné bolesti, závažná traumata, polytrauma, stenokardie, úvod do anestézie

F E N T A N Y L Kontraindikace: alergie na léčivo, × DC bez možnosti UPV a popř. ETI, závažná hypotenze a bradykardie, astma bronchiale. Při podezření na ↑ ICP nebo útlak mozkového kmene podporuje vznik maligní bradykardie! Má vysokou rozpustnost v tucích → kumuluje se → opožděný nástup komplikací (!), způsobuje rigiditu hrudníku! CAVE: hrozící respirační deprese až apnoe, nauzea, zvracení, bradykardie, specifickým antidotem je Intrenon. Po aplikaci kontinuálně sledujeme ventilaci, monitorujeme SaO2 a TK, v dokumentaci čas podání

S U F E N T A Balení: 2 ml ampule = 0,01 mg účinné látky ANALGETIKUM-ANODYNUM, opioid (podléhá zákonu o omamných látkách) Balení: 2 ml ampule = 0,01 mg účinné látky Má 5-7x vyšší potenci než Fentanyl, má rychlejší nástup účinku (do 3 minut) a kratší dobu působení (nejvýše 30 minut). Má také výraznější hypnotický účinek , výrazně menší tlumivý účinek na dýchání než fentanyl, po aplikaci bolusové dávky může dojít k depresi dýchání a bradykardii. Indikace a kontraindikace: viz. Fentanyl. Dávkování: 0,00015 mg /kg, tj. 0,01 mg=2 ml léku u 70 kg pacienta

M O R P H I N 1% Balení: 1 ml ampule = 10 mg účinné látky ANALGETIKUM-ANODYNUM, opioid (podléhá zákonu o omamných látkách) Silné analgetikum získané izolací ze zaschlé šťávy nezralých makovic Balení: 1 ml ampule = 10 mg účinné látky Indikace: tlumení akutních bolestí (úrazy, popáleniny, AIM, plicní embolie), plicní edém(útlum pocitu dechové nedostatečnosti snížením tlaku v malém oběhu), terapie chronické bolesti u pacientů s Ca Kontraindikace: nemožnost UPV, alergie, intoxikace léky tlumícími CNS, útlum D centra, bronchiální astma, ↑ ICP, KCT, děti do jednoho roku, gravidita (útlum D centra plodu), spastické bolestivé stavy (žluč. a renální kolika), léčba antidepresivy. Dávkování: aplikace i.v. nebo i.m. Při i.v. aplikaci je vhodné ředit do 10 ml F 1/1 (1 ml = 1 mg). Monitorujeme dýchání a TK (možná hypotenze), možná nauzea.

N U B A I N … RZP  Výborné analgetikum, smíšený agonista-antagonista na opiátových receptorech, vyvolává lehkou sedaci, minimální účinky na hemodynamiku oběhu, u závislých osob možnost abstinenčního syndromu. Balení: 2 ml ampule = 20 mg účinné látky Indikace: tlumení akutních bolestí střední a silné intenzity Kontraindikace: ↑nitrolební tlak, KCT, útlum D, gravidita. CAVE : ↑účinek léčiv tlumících CNS, způsobuje ospalost, nauzeu, pocení Dávkování: 1-3 mg/10 kg, ředíme do 20 ml F1/1, aplikace titračně i.v. Neředěný možno aplikovat také i.m.

T R A M A L … RZP  Silné analgetikum s částečnou vazbou na opioidní receptory. Často způsobuje nauzeu, zvracení, celkový útlum, vertigo, sucho v ústech, pocení. Balení: 1 a 2 ml ampule = 50 a 100 mg účinné látky Indikace a kontraindikace: viz. Nubain Dávkování: 1-1,5 mg/kg , aplikace i.v, i.m., nejlépe doředit do 20 ml stříkačky F1/1 a aplikace velmi pomalu i.v. a nebo nechat vykapat v rychlé 100 ml infuzi F1/1. „pro RZP“ ???

K E T A M I N (NARCAMON, CALYPSOL) Rychle účinné anestetikum ze skupiny halucinogenů, užívá se k intramuskulární a intravenózní anestézii, vyvolává hlubokou somatickou analgezii (disociační anestézie), mírný hypnotický účinek, netlumí dýchání, neovlivňuje bolesti viscerálního původu Jediné z anestetik, které nemá celkově negativní dopad hemodynamiku (…stimulací sympatiku ↑TK,↑TF,↑SV) Výborné analgetikum a anestetikum u polytraumat, popálenin a v medicíně katastrof. Balení: 10 ml lagena s gum. uzávěrem=500 mg úč. látky 10 ml ampule 1% roztoku=100 mg účinné látky

K E T A M I N (NARCAMON, CALYPSOL) Indikace : krátkodobá anestézie, analgezie, bronchospasmus rezistentní na běžnou terapii Kontraindikace : CMP, nitrolební hypertenze, epilepsie, glaukom, hypertenze, srdeční insuficience, eklampsie, psychiatrická onemocnění, alkoholici CAVE: nechrání DC před možností ASPIRACE!!! Dávkování: analgetická dávka 0,25-0,5 mg/kg i.v. (0,5 mg/kg i.m.), délka účinku 30-45 minut Nežádoucí účinky : nepříjemné až život ohrožující halucinace, nutná kombinace s Dormicem-možno smíchat v jedné stříkačce.

A P A U R I N (SEDUXEN, DIAZEPAM) Benzodiazepin s výrazným anxiolytickým a antikonvul. účinkem.V malých dávkách potlačuje strach bez nápadné sedace, ve vyšších dávkách způsobuje výraznou sedaci až anestézii. Balení: 2 ml ampule = 10 mg účinné látky Indikace: generalizované ton. klon. křeče , status epilepticus, febrilní křeče, neklid, v kombinaci s analgetikem analgosedace CAVE: poruchy vigility, pokles TK, paradoxní reakce-excitace Neředíme, aplikace titračně i.v. nebo i.m. (2,5-5-10-20 mg) (bolestivá aplikace-dráždí žilní stěnu). Rychleji účinkuje Diazepam tbl., než Apaurin i.m.

D I A Z E P A M Desitin rectal tube (STESOLID) Preparát diazepamu určený k rektální aplikaci, zejména u dětských pacientů, kdy obtížně získáváme i.v. vstup U dospělých, kde nelze zajistit rychle i.v. linku a je nutné přerušit paroxysmy křečí či zklidnit pacienta, rychlost účinku je téměř srovnatelný s i.v. aplikací. Balení: 1 tuba = 2,5 ml roztoku = 5 či 10 mg úč. látky Indikace a kontraindikace viz. Apaurin Dávkování: děti do 10-15 kg ...... 5 mg /1 tuba/ nad 15 kg ................ až 10 mg dospělí ……………………10-20 mg  

D O R M I C U M (MIDAZOLAM) Benzodiazepin s ultrakrátkým účinkem, rozpustný ve vodě, aplikace je nebolestivá, ve srovnání  s diazepamem má větší anxiolytické účinky, méně tlumí vigilitu, nevyvolává zmatenost, dobře se vstřebává i po i.m. aplikaci, pacienti jsou po odeznění účinku v lepší kondici. Vyvolá lehkou svalovou relaxaci a amnézii. Balení: 1 ml ampule = 5 mg účinné látky (3ml=15mg) Indikace : neklid, křeče, analgosedace, zklidnění před intubací, úvod do anestézie.

D O R M I C U M (MIDAZOLAM) Kontraindikace : alergie, intoxikace alkoholem a léky tlumícími CNS, myastenia gravis, gravidita, glaukom, opatrnost při kardiorespirační insuficienci a hypotenzi Dávkování : zpravidla 0,05-0,15 mg/kg ( 2,5-5-10 mg ) pomalu i.v. ke zklidnění pacienta, jako úvod do anestézie 0,15-0,2 mg/kg (10-15 mg). Ředíme F 1/1 do 5 ml (1 ml=1 mg) Rozpustnost ve vodě umožňuje podat transbukálně, intranazálně (děti), rektálně a i.m.

N A L O X O N (INTRENON) ANTIDOTUM, kompetitivní antagonista (antagonizuje účinek opiátů a etanolu), také antagonista benzodiazepinů. Balení: 1 ml ampule = 0,4 mg úč. látky Indikace : v PNP jak antidotum při intox. opioidy s útlumem dýchání a vědomí, koma u intoxikace alkoholem Kontraindikace : přecitlivělost na naloxon, závislost na opioidech, opatrnost u hypertenze a závažných onem. srdce Dávkování : do 4 ml F1/1, titr. 0,1-0,2 mg i.v. a vyčkáme účinku do 2 minut, po té případně po 0,1 mg do obnovení dostatečné frekvence dýchání CAVE : při drogové závislosti nebezpečí vyvolání akutních abstinenčních příznaků, léčíme diazepamem.

A N E X A T E (FLUMAZENIL) ANTIDOTUM, kompetitivní antagonista benzodiazep., rychle obnovuje vigilitu, jeho účinek trvá asi 1 hodinu. Balení: 5 ml ampule = 0,5 mg úč. látky Indikace : v PNP hlavně jako antidotum při intoxikaci benzodiazepiny (Diazepam, Dormicum...) Kontraindikace: závislost na benzodiazepinech, opatrnost v graviditě a laktaci, zčásti antagonizuje účinky ethanolu na CNS, při aplikaci vyšší jednorázové dávky vyvolává anxiózní abstinenční projevy! Dávkování: se řídí stupněm vigility, titr. 0,2 mg – 0,5 mg pomalu i.v. DĚTI : 0,01 mg/kg

STATISTIKA … Morphin+Apaurin: 1 Fentanyl+Dormicum: 3 Sledované období: 2007-2008 3.691 výjezdů RZP Podaná analgezie: 80 FENTANYL : 49 MORPHIN: 2 TRAMAL: 21 (NUBAIN ×) ALGIFEN: 8 Podaná analgosedace: 8 Morphin+Apaurin: 1 Fentanyl+Dormicum: 3 Fentanyl+Apaurin: 3 Tramal+Apaurin: 1

STATISTIKA … Trauma DKK: 33 (fr. femoru, bérce, amputace a semiamputace,… ) Trauma HKK: 18 NPB: 7 Dorzalgie: 7 Trauma hrudníku: 4 Uzávěr cév DKK: 4 Popáleniny: 2 Carcinom: 2 Trauma obličeje: 1 Polytrauma: 1 KCT: 1 Kardiální etiologie: 2 Bolest zubů: 1

Z Á V Ě R E M… Medikace (opiáty) do rukou „nelékařů“ ??? ANO/NE/KDO/VŠICHNI/VYVOLENÍ ??? Změna legislativy??? Protokoly?? Standardy? Postupovat vždy v zájmu pacienta KOMUNIKACE s pacientem, rodinou či svědky (získání řádné anamnézy, alergie,…) Vyčkat nástupu účinku podané medikace Imobilizace , popř. elevace poraněných končetin Chlazení lokálních popálenin Polohování pacienta během transportu DOKUMENTACE, záznam hovoru, svědci

PODĚKOVÁNÍ MUDr. M. PROKSOVI ZA PŘIPOMÍNKY …. 