Patologie jater Normální struktura a funkce jater Odběr tkáně pro histologické vyšetření Nekrózy jater, poškození hepatocytů Cirhóza jater Záněty jater - hepatidity Toxická postižení jater Metabolická postižení jater Cirkulační postižení jater Patologie intrahepatálních žlučových cest Patologie jater v těhotenství Transplantace Nádory jater

Biliární systém Cholelitiáza Cholecystitis (akutní, chronická) Karcinom žlučníku Ostatní onemocnění

Exokrinní pankreas Pankreatitis akutní Pankreatitis chronická Nádory pankreatu

Normální struktura jater

Normální funkce jater Metabolická (glukózová homeostáza) Syntetická (albumin, koagulační faktory) Střádací (glykogen, triglyceridy, Fe, Cu, vitamíny rozpustné v tucích) Katabolická (endogenní látky – hormony…, exogenní látky – léky, alkohol…) Exkretorická (žluč)

Odběr tkáně pro histologické vyšetření Nekropsie Excize při laparotomii Tenkojehlová punkční biopsie Perkutánní punkční biopsie naslepo laparoskopická pod kontrolou (Sono, CT) transjugulární

Jaterní biopsie Reprezentativnost Kvalita Reprodukovatelnost Klinické údaje Diagnóza

Reprezentativnost Biopsie reprezentuje cca 1/500 000 orgánu Ideální (Scheuer, MacSween) nejméně 2 cm délka více jak 4 portální pole Hraničně reprezentativní nutnost konzultace s KLINIKEM Nereprezentativní

Kvalita Klinické údaje Dostatečné trvání etiologie biochemie a ostatní markery (onkomarkery, autoimunita, atd.) léčba předchozí histologie pracovní diagnóza? Nejasné nutnost konzultace s KLINIKEM Nedostatečné a zavádějící

Kvalita Diagnóza Vlastní diagnóza aktuální stav diagnostiky resp. současná diagnostická praxe (např. grading a staging chronické hepatitis, atd.) používaná odborná literatura - nutnost konzultace s KLINIKEM Metodika odběr - nutnost konzultace s KLINIKEM imunohistochemie, ELMI - nutnost konzultace s KLINIKEM experiment

Současná používaná odborná literatura

Odběr tkáně pro histologické vyšetření: histochemická barvení a speciální metody Hematoxylin/eosin Fouchet – žlučová barviva, vazivo Fe, Cu – Fe pigment, Cu pigment Gömori – retikulinová kostra Orcein – HBsAg PAS, Müller – mukopolysacharidy Imunohistochemie (HBsAg, HBcAg, a1 fetoprotein, CEA, hepatocyty – OCH1E5) ELMI (metabolické vady) PCR (HBV DNA, HCV RNA,…)

Poškození hepatocytů Typ (ischemická-koagulační nekróza, piecemal nekróza, apoptóza) Rozsah (monocelulární, fokální, submasivní, masivní, bridging: C-C; C-P) Lokalizace (centrolobulární, periportální, midzonální) Průběh regenerace, vyhojení ad integrum regenerace + fibróza: cirhóza akutní jaterní selhání: smrt

Jaterní selhání Žloutenka Hypoalbuminemie Koagulopatie Hyperamonemie Vzestup hladiny cytosolových enzymů Endokrinní komplikace Hepatální encefalopatie Hepatorenální syndrom Jaterní kóma

Nekrózy jater: poškození hepatocytů

Cirhóza jater Definice – uzlovitá přestavba Morfologie mikronodulární makronodulární

Cirhóza jater: etiologie Alkohol (60-70%) Chronická hepatitis (10%) Kryptogenní (10-15%) Biliární (primární, sekundární) Hemochromatóza (primární, sekundární) Metabolické vady (tyrosinemie, galaktosemie) -velmi vzácně

Cirhóza jater: komplikace Portální hypertenze Jaterní selhání Hepatocelulární karcinom

Portální hypertenze Prehepatická (nádor, infekce, pankreatitis, gravidita, perorální antikoncepce) Intrahepatická – nejčastěji (cirhóza, fibróza) Posthepatická (kongestivní srdeční selhání, Budd-Chiari syndrom, venookluzivní choroba) Průvodní znaky: portosystémové spojky splenomegalie ascites

Cirhóza jater

Cirhóza jater

Cirhóza jater

Cirhóza jater + hepatocelulární ca.

Cirhóza jater: Masson

Cirhóza jater: Fouchet

Cirhóza jater

Cirhóza jater: aktivní

Cirhóza jater: biliární

Dysplasie

Dysplasie

Záněty jater – hepatitidy: etiologie Infekční (akutní, chronické) viry (nejčastěji) bakterie (TBC, malárie, salmonelóza, leptospiróza,…) paraziti (ecchinokokus) protozoa (amebiasis) Neinfekční (akutní, chronické) autoimunní metabolické polékové kryptogenní

Virové hepatitidy HAV RNA Pikornavirus HBV DNA Hepadnavirus HDV Defektní virus Non A Non B HCV Flavivirus HEV Kalicivirus HFV Togavirus HGV

Virové hepatitidy: HBV+HDV

Virové hepatitidy: HBsAg, ground glass

Virové hepatitidy: HBsAg, Orcein

Virové hepatitidy: HBcAg, imunohistochemie

Virové hepatitidy: HBcAg, ELMI

Virové hepatitidy: průběh Akutní (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV) Chronická (HBV, HBV + HDV, HCV) riziko cirhózy riziko hepatocelulárního karcinomu Fulminantní (HBV, HCV)

Akutní hepatitis Makroskopicky – zduřelá, červená játra Mikroskopicky AH s fokální nekrózou AH s bridging nekrózou AH s panacinární/multiacinární nekrózou AH s periportální nekrózou Hepatocyty polymorfie rozvolnění z trámců balónovitá degenerace cytoplasmy

Akutní hepatitis Zánětlivá reakce polynukleáry/mononukleáry (lobulárně) aktivace (zduření) Kupferových buněk Ostatní změny cholestáza poškození žlučovodů Regenerace

Fulminantní hepatitis Makroskopicky - měkká konsistence, svraštění kapsuly Mikroskopicky – téměř kompletní nekróza parenchymu Průběh selhání jater – smrt regenerace – postnekrotická cirhóza

Akutní hepatitis: HBV

Akutní hepatitis

Akutní hepatitis

Akutní hepatitis

Akutní hepatitis: regenerace

Fulminantní hepatitis: HBV

Fulminantní hepatitis: HBsAg, Orcein

Chronická hepatitis: etiologie HBV, HBV+HDV, HCV Autoimunní Poléková Wilsonova choroba Deficience a1 anti-trypsinu Kryptogenní

Chronická hepatitis: klinická definice Klinické projevy hepatitis trvající déle než: 6 měsíců 12 měsíců u HCV

Chronická hepatitis: morfologie Zánět portální periportální lobulární Nekrózy/Apoptóza piecemal bridging fokální Fibróza Depozice (Cu, PAS globule,…)

Chronická hepatitis: klasifikace As for the hepatitic lesions, we all know that not all chronic hepatitis C is created equally, and we can see more or less severe disease, from cases with only mild portal inflammation to cases with fully developed cirrhosis. 52

Chronická hepatitis - portální + steatóza, HCV

Chronická hepatitis: portální

Chronická hepatitis: periportální

Chronická hepatitis: periportální

Chronická hepatitis: HCV, přechod do cirhózy

Autoimunní chronická hepatitis Převážně ženy mladšího středního věku Autoprotilátky – ANA, AMA Autoimunní „overlap“ syndromy lupus erythematodes arthritis

Autoimunní chronická hepatitis - ANA

Autoimunní chronická hepatitis - AMA

NASH: non-alcoholic steatohepatitis Hepatomegalie Zvýšení aminotransferáz Histologický obraz - podobný alkoholické hepatitis bez prokázaného abúzu alkoholu makrovesikulární steatoza lobulární hepatitis a nekrózy balonová degenerace hepatocytů fibróza

NASH: non-alcoholic steatohepatitis Epidemiologické znaky NASH Ženy Obesita DM II typu, hyperglykemie, glukózová intolerance

NASH: non-alcoholic steatohepatitis Onemocnění související s NASH Získaná metabolická onemocnění (obesita, DM, hyperlipidemie, parenterální výživa) Vrozená metabolická onemocnění (Wilsonova choroba, abetalipoproteinemie, tyrosinemie) Chirurgické výkony (jejunoileální bypass, rozsáhlé resekce tenkého střeva, atd.) Léky, toxiny (amiodaron, glukokortikoidy, tamoxifen, syntetické estrogeny, atd.)

Toxické a lékové postižení jater Anorganické látky Organické látky Průmyslové, rostlinné látky Živočišné jedy Léčiva Alkohol

Toxické a lékové postižení jater: účinek Předvídatelný Nepředvídatelný (idiosynkrazie)

Toxické a lékové postižení jater: formy Nekróza Steatóza makrovesikulární (alkohol, kortikoidy) mikrovesikulární (tetracyklin, aspirin) Cholestáza (steroidy-anabolika, kontraceptiva) Hepatitis lehká (aspirin, syntetické peniciliny) Hepatitis těžká (halotan) Chronická periportální hepatitis (sulfonamidy)

Toxické a lékové postižení jater: formy Granulomatózní hepatitis (fenylbutazon) Vaskulární léze (kontraceptiva, cytostatika) Hyperplasie, neoplasie (kontraceptiva)

Alkoholové postižení jater Alcoholic Liver Disease (ALD) Steatóza (90%) Fibróza (perivenulární, pericelulární) Steatofibróza Alkoholická hepatitis Alkoholická cirhóza Malloryho hyalin Cholestáza Sideróza Hepatocelulární karcinom Dif.dg: NASH

Alkoholové postižení jater: steatosa

Alkoholové postižení jater: steatosa

Alkoholové postižení jater: steatofibróza

Alkoholové postižení jater: cholestáza

Alkoholové postižení jater: Malloryho hyalin

Alkoholové postižení jater: Malloryho hyalin

Alkoholové postižení jater: steatohepatitis

Alkoholové postižení jater: steatohepatitis

Alkoholové postižení jater: steatohepatitis, cholestáza, Malloryho hyalin

Metabolická postižení jater Hemochromatóza Wilsonova choroba Deficit a1 anti-trypsinu Glykogenózy

Metabolická postižení jater: hemochromatóza Excesívní akumulace železa v parenchymových orgánech Primární (idiopatická, sekundární) Cirhóza, diabetes mellitus, pigmentace kůže Dif.dg. hnědého pigmentu v játrech Fe (hemochromatóza) Cu (Wilsonova choroba) lipopigment (hnědá atrofie jater, lipopigmentové dystrofie)

Hemochromatóza

Hemochromatóza

Hemochromatóza

Hnědá atrofie jater: dif.dg.

Metabolická postižení jater: Wilsonova choroba Hepatolentikulární degenerace Snížení hladiny ceruloplasminu Zvýšení Cu v játrech a moči Morfologie steatóza akutní hepatitis chronická hepatitis glykogenová jádra (typická také u diabetu) zmnožení Cu pigmentu

Wilsonova choroba: Cu pigment

Wilsonova choroba/diabetes: glykogenová jádra

Wilsonova choroba/diabetes: glykogenová jádra

Metabolická postižení jater: deficit a1 anti-trypsinu Nízké hladiny a1AT (inhibitor proteáz) Změny v plicích (emfyzém) Změny v játrech (cholestáza, cirhóza) acidofilní globulární inkluze v cytoplasmě PAS pozitivní ELMI – komplement diagnostiky

Cirkulační postižení jater Poruchy arteriálního řečiště Poruchy portálního řečiště Poruchy venózního řečiště Poruchy lobulárního řečiště

Cirkulační postižení jater: poruchy arteriálního řečiště Infarkt jater Vzácný Trombóza, komprese, obliterace větve a. hepatis (nádor, polyarteritis nodosa,…) Bledý Dif.dg.: Zahnův infarkt (okluze periferní, intrahepatické větve v. portae): ne nekróza, lokální překrvení sinusoid a sekundární atrofie

Infarkt jater

Cirkulační postižení jater: poruchy portálního řečiště Trombóza a okluze v.portae Extrahepatání (zevní, phlebitis, pankreatitis, chirurgické výkony, trauma) Intrahepatální (invaze nádoru)

Trombóza v.portae

Cirkulační postižení jater: poruchy venózního řečiště Trombóza jaterních vén (Budd-Chiari syndrom) příčiny: polycytemia vera, těhotenství, kontraceptiva, intraabdominální maligní nádory, hepatocelulární karcinom centrilobulární nekrózy a kongesce, event. fibróza Venookluzivní choroba komplikace transplantace kostní dřeně (5-25%) – chemoterapie, radioterapie Bush-tea (obsahuje pyrrolizidinové alkaloidy) obliterace jaterních ven – subendoteliální zmnožení kolagenu a retikulinu, perivenulární fibróza, perivenulární hemosiderin

Budd-Chiari

Cirkulační postižení jater: poruchy lobulárního řečiště Okluze sinusů eklampsie srpkovitá anemie Systémová cirkulace pasivní kongesce centrilobulární nekrózy muškátová játra (venostáza/steatóza)

Dráhy městnání

Patologie intrahepatálních žlučových cest Sekundární biliární cirhóza (SBC) Primární biliární cirhóza (PBC) Primární sklerózující cholangitis (PSC)

Patologie intrahepatálních žlučových cest: SBC Obstrukce extrahepatálních žlučových cest: atrezie, litiáza, nádor, iatrogenní Výrazná cholestáza

Patologie intrahepatálních žlučových cest: PBC Autoimunní původ (AMA), Převaha žen Koincidence: Sjögren sy., arthritis, thyreoiditis, vaskulitis,.. Hepatomegalie, 4 stadia I - granulomatosní destrukce duktů II - duktulární proliferace a periportální hepatitis III - jizvení, přemosťující nekrózy, fibróza sept IV - cirhóza

Patologie intrahepatálních žlučových cest: PSC Autoimunní (ANA) Zánět a obliterativní fibróza žlučovodů Koincidence: IBD (Inflammatory Bowel Disease – ulcerativní kolitis, m.Crohn)

PBC: I.stadium

PBC: I.stadium

PBC: II.stadium

PBC: III.stadium

Patologie jater v těhotenství Preeklampsie/eklampsie m.j. HELLP syndrom: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets depozita fibrinu v sinusoidech hematomy (fatální ruptura jater) Akutní těhotenská mikrovesikulární steatóza (třetí trimestr) Těhotenská cholestáza (třetí trimestr)

Transplantace Poruchy jater v souvislosti s transplantací kostní dřeně Poruchy jater v souvislosti s transplantací jater

Poruchy jater v souvislosti s transplantací kostní dřeně Čas Příčina Před transplantací Virová hepatitis Nádorová infiltrace Den 0-25 Lékové postižení Venookluzivní nemoc Den 25-100 Akutní GVHD (destrukce žlučovodů, zánět endotelu, nekróza hepatocytů) Oportunní infekce Den 100- Chronická GVHD (postižení portálních polí, destrukce žlučovodů, zánět endotelu ) Fulminantní hepatitis („rebound“ fenomén)

Poruchy jater v souvislosti s transplantací jater Čas Příčina 1. týden Akutní rejekce (nekróza, zánět) Technické komplikace (cévní anastomózy) Primární nefunkčnost 1. týden-2. měsíc Oportunní infekce Akutní rejekce Lékové postižení 2. měsíc - Chronická vaskulární rejekce (vaskulitis) Syndrom mizejících žlučovodů Virová hepatitis

Nádory jater Tumoriformní léze Benigní nádory Maligní nádory

Nádory jater: tumoriformní léze Fokální nodulární hyperplasie Nodulární regeneratorní hyperplasie (chybí fibróza) Cysty Hamartom (von Meyenburgův komplex) Zánětlivý pseudotumor

Nodulární regeneratorní hyperplasie

Nádory jater: benigní nádory Adenom hepatocelulární (chybí portální trakty!) cholangiogenní (chybí tvorba žluči, méně než 1cm, subkapsulárně) Hemangion subkapsulárně kavernosní riziko krvácení při punkci

Kavernozní hemagniom

Nádory jater: maligní nádory Hepatocelulární karcinom (HCC) subvarianta – fibrolamelární karcinom Cholangiogenní karcinom (chybí tvorba žluči) periferní extrahepatální -Klatskinův tumor Hepatoblastom (embryonální, teratoidní,…) Angiosarkom, maligní hemangioendoteliom Metastázy (nejčastěji) GIT, plíce, ledviny

HCC

HCC

HCC

HCC

Cholangiogenní karcinom

Biliární systém: cholelitiáza 10-20% populace Cholesterolové konkrementy (ženské pohlaví, obezita, steroidy, hyperlipidémie) Pigmentové/bilirubinové konkrementy (biliární infekce, hemolýza) Blokáda žlučových cest (akutní cholangoitis, sepse, biliární cirhóza, pankreatitis) Iritace stěny žlučníku (cholecystitis, karcinom) Ventilová blokáda žlučníku (hydrops) Perforace, fistula

Cholecystolitiáza

Cholecystolitiáza

Biliární systém: cholecystitis Akutní empyem žlučníku gangrenozní cholecystitis akalkulosní cholecystitis (pooperační, trauma, popáleniny, sepse,…) Chronická fibroprodukce (ztluštění stěny, adheze) chronický zánět dystrofická kalcifikace (porcelánový žlučník – riziko vzniku karcinomu) hydrops

Chronická cholecystitis

Biliární systém: karcinom žlučníku Adenokarcinom Infiltrující Exofytický Časná invaze do jater!

Karcinom žlučníku

Biliární systém: ostatní onemocnění Atrezie žlučových cest (rapidní progrese, etiopatogeneza nejasná, neléčený průběh končí cirhózou) Cholesterolóza (jahodový žlučník) Choledocholitiáza (riziko ascendentní cholangoitis, intrahepatálního abscesu a sepse, riziko biliární cirhózy) Tumory Vaterské papily (ampulom, periampulární karcinom – obtížná diagnostika)

Exokrinní pankreas: pankreatitis akutní Příčiny cholelitiáza, alkohol, operace, trauma, idiopatická Nejtěžší forma akutní hemoragická nekrotizující pankreatitis Morfologie nekrózy pankreatu nekrózy tukové tkáně (steatocytonekróza, Balzerova nekróza) hemoragie Komplikace, hojení abscesy pseudocysty duodenální obstrukce multiorgánové selhání

Pankreatonekróza

Pankreatonekróza

Steatocytonekróza: omentum

Steatocytonekróza: omentum

Exokrinní pankreas: pankreatitis chronická Příčiny alkohol, hyperlipidemie, hyperkalcemie, hereditární Morfologie fibróza redukce acinů obstrukce duktů chron. zánětlivá infiltrace (lymfocyty, plasmocyty) Komplikace kalcifikace, pseudocysty, trombóza v . lienalis diabetes steatorrhea ikterus

Chronická pankreatitis

Exokrinní pankreas: nádory Cystické tumory (5%) mucinosní cystadenom mucinosní cystadenokarcinom Karcinom pankreatu adenokarcinom různého stupně diferenciace hlava (dobrá diagnostikovatelnost - ikteurs), tělo, ocas (špatná diagnostikovatelnost, pozdní záchyt) často fibroprodukce (dif.dg. chron.pankreatitis) Trosseau syndrom – migratorní tromboflebitis v 10%

Karcinom pankreatu

Karcinom pankreatu

http://ustavpatologie.upol.cz