Anorektální manometrie Jiří Dolina Interní gastroenterologická klinika FNB a LF MU Endoskopické centrum FNB a LFMU
Definice metody ANRM Anorektální manometrie je neinvazivní, objektivní vyšetřovací metoda využívající měření statických i dynamických tlakových paramterů k posouzení anorektální funkce. Informace takto získané jsou komplementární a jejich interpretace závisí na integrovaném posouzení.
Indikace ANRM 1.Symptomatologie obstipace (diff.dg.M.Hirschsprung) 2.Symptomatologie inkontinence (diff.dg.leze svěračů,etc.) 3.Funkční onemocnění anorekta
Přínos ANRM U obstipace- vyloučení M.Hirschsprung nepřínosná pro ODS U inkontinence- verifikace a identifikace mezi vnitřním a zevním svěračem Pro kontroly při rehabilitaci svěračů Předoperační vyšetření (polypy,fissury,hemorhoidy – zvláště z forenzních důvodů)
Dělení parametrů ANRM 1)Kvalitativní RAIR, Valsalvův manévr 2)Kvantitativní Basální tonus, maximální tlak při sevření, vypuzení, HPZ a další
Metodika Přístrojové vybavení- perfuzní nebo mechanoelektrický systém měření, polygraf, katetr Poučení a souhlas pacienta Příprava- nevyprazdňovat! po spont. defekaci Vyšetření - poloha pacienta na boku - klidná místnost - dostatečně dlouhá adaptace
Bazální tlak-resting pressure závislý na pohlaví a věku. . . 43-164mmHg IAS 75% EAS 15% anální fissura inkontinence anismus věk M. Hirschprung neuropatie
Maximální tlak při sevření-squeeze pressure Kontrakce EAS, hodnotící 2 aspekty- amplituda a doba sevření I.Amplituda Fyziologické hodnoty variabilní, v závislosti na bazálním tlaku. . . . 64-380mmHg, cca 2xRP inkontinence myotonie nespolupráce spastické pánevní dno
Maximální tlak při sevření II. Doba sevření Fyziologicky 45-56 s Závislost na věku. Neschopnost udržet sevření nad 10 s je projevem snížení vláken tonického typu. (věk, systém. onemocnění, etc. )
ANRM-Inkontinence
HIGH-RESOLUTION MANOMETRY HRM
HRM-ANR
HRM-ANR
HRM-ANR – inkontinence
HRM-ANR – inkontinence
RAIR-rektoanální inhibiční reflex Za fyziologických podmínek distenze rekta vyvolá relaxaci IAS (via intrinsický relfex). *absence RAIR. . . . . . . . . . viscerální neuropatie M. Hirschsprung *inkompletní relaxace. . . . . pudendální blok ischemisace recta, sy.kaudy, sklerodermie *rebound kontrakce. . . . . . . myotonická dystrofie anální fissura *kontrakce EAS při distenzi rekta. . .klinicky nesignifkantní
ANRM-RAIR
ANRM M.Hirschsprung
Kašlací manévr- Valsalvův manévr Fyziologicky zvýšení intraabdominálního tlaku vede k reflexní kontrakci EAS. Hodnotící parametry- výbavnost. . . . . . . . .Signifikantní doba nástupu . . . . . Nesignif. délka sevření EAS . . Nesignif. amplituda EAS. . . . . Nesignif.
Kašlací manévr- souvislosti a význam hodnocení *abnormní kašlací manévr + norm. squeeze= hrozící stress-inkontinence- neuronální leze sacrálního refl. oblouku (sy. kaudy, pudendální neuropatie při DM) *norm. kašlací manévr + snížený squeeze= simulace, nespolupráce, poškození CNS
Anokutánní reflex Defekační manévr Podrážděním kůže perianálně dochází ke kontrakci EAS. Jde o nepodmíněný typ reflexu. Nepřítomnost reflexu u pacientů s poškozením míchy. Defekační manévr Defekace zahrnuje abdominální kompresi spojenou s poklesem perinea a relaxaci anu, vyúsťující v evakuaci. Jeho použití je velmi sporné, nahrazuje defekografie.
Compliance rekta Vyjadřuje vztah tlaku a objemu při distenzi rekta. megarectum funkční outlet-obstrukce inkontinence-ztráta rezervoárové schopnosti rekta dráždivý tračník
Závěr I. Anorektální manometrie je objektivní metoda k měření kontrakce a relaxace análního sfinkteru. Metoda ANRM je bezpečná (během 20 leté celosvětové zkušenosti pouze 4 případy krvácení),komplementární metoda k dalším vyšetřením anorekta: defekografii endosonografii elektromyografii
Závěr II. ANRM je vhodnou metodou k posouzení a diferenciální diagnostiku inkontinence,obstipace,funkčních poruch anorekta a kontrolu pacientů během léčebného procesu (biofeedback nebo kontroly po chirurgických intervencích)
Bazální tonus- legendy a mýty tzv. délka análního kanálu (HPZ)-teoretická významnost oscilující klidové vlny- 1-2cpm a 8-12 cpm bez patofyziologické významnosti spontánní relaxace tlaku v anu- neznámý spouštěcí mechanismus, nález u DM, inkontinentních žen, noční inkontinence, po ileálním pouchi
ANRM
Anorektální dysfunkce -obecné označení poruchy koordinace svaloviny anorekta pro zajištění kontinence nebo evakuace rekta. Etiologie anorektální dysfunkce: I.Organická II.Funkční
Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie inkontinence: primární-vrozená-postižení svaloviny svěračů,neurologická forma primární -získaná-trauma,pooperační stavy,poporodní,rektální prolaps,neurologická-SM,TU CNS,sy.caudae equinae,PNP sekundární-průjmové stavy,metabolická onemocnění,abuzus laxativ,intoxikace léky,IBD,chronická obstipace
Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie obstipace Primární aganglionosa-M.Hirschsprung nádory rektosigmatu vývojové vady-atrezie stenozy anu-radiace,IBD intususcepce,invaginace,prolapsy rekta a sigmatu,enterokély,rektokély
Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie obstipace Sekundární metabolicko-endokrinní (hypotyreosa,hyperkalcemie,porfyrie) neurologická (m.Parkinsoni,SM,PNP) psychiatrická léková (opiáty,antidepresiva,anticholinergika) výživa a návyky
Funkční nemoci anorektální oblasti F1. Funkční inkontinence F2. Funkční bolest v anorektální oblasti F2a. Syndrom levatoru ani F2b. Proctalgia fugax F3. Dyssynergie pánevního dna
F1. Funkční inkontinence stolice Definice- rekurentní nekontrolovaná pasáž faeces, po dobu nejméně jednoho měsíce, při vyloučení organické etiologie. Prevalence těžko zjistitelná, nelze přesně odlišit od inkontinence organického podkladu (US 2,2%). Diagnostika: Koloskopie, endosonografie manometrie, EMG, defekografie
Funkční inkontinence stolice Opomíjená diff. dg. : Rektální prolaps Mentální retardace, počínající demence a psychozy Porucha motoriky se zpomalením možnosti dosáhnutí toalety Antisociální cítění W.E. Whitehead 2000
F2a. Syndrom levatoru ani Synonyma- spastický levátorový sy. , puborektální sy. , chronické proktalgie, pyriformní sy. , pelvická myalgie Prevalence: 6, 6%, více postiženy ženy, 29% konzultují lékaře Definice:chronická nebo rekurentní bolest v rektu nebo píchání, s dobou trvání alespoň 20 minut při vyloučení org. nálezu (ischemie, IBD, absces, kryptitida, TU, fissura, ulcus recti, hemorhoidy)
Doporučovaná vyšetření u sy. levatoru ani: Bolestivá palpace sv.pán. dna, asymetrická Rectoskopie Anorektální manometrie Endosono CT malé pánve Defekografie Terapie: - fyzioterapie, biofeedback, relaxancia, sedací koupele
F2b. Proctalgia fugax Definice: záchvatovitá, krátkodobá silná bolest v oblasti konečníku, spontánně odeznívající 10% pacientů > 5min 51% pacientů < 5xročně Prevalence 8-18% Hereditární PF – hypertrofie IAS Terapie: inhalace salbutamolu, clonidin, NTG, rehabilitace, biofeedback
F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna Patofyziologie: paradoxní kontrakce nebo porucha relaxace svalů pánevního dna při pokusu o defekaci Definice: naplnění dg. kriterií pro funkční obstipaci a manometricky, EMG nebo radiologicky prokázanou nepatřičnou kontrakci nebo neschopnost relaxace sv. pán. dna během pokusu o defekaci, spojenou s inkompletním vyprázdněním
F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna Prevalence: 25-50% u pacientů s obstipací Klinická symptomatologie: nucení na stolici (F 22,5% vs M 14,5%) inkompletní evakuace (F 39% vs M 37%) digitální facilitace defekace 25% Doporučená vyšetření: vyloučení org. nálezu , manometrie, EMG, defekografie, transit-time
Co může nabídnout gastroenterolog ? Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM Endosonografie Spolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze minimálně účinná léčba symptomatická
Co může nabídnout gastroenterolog ? Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM Endosonografie Spolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze minimálně účinná léčba symptomatická
Multioborová spolupráce Terapie AND Individualizovaná Multioborová spolupráce Chirurg Gastroenterolog Gynekolog RHB RTG Neurolog
je fyzioterapeutickou metodou pro léčbu inkontinence stolice Biofeedback je fyzioterapeutickou metodou pro léčbu inkontinence stolice a obstipace. (P.W.Marcello,J.A.Coller 1997) Obecným principem je schopnost ovlivnit svoje autonomní funkce na základě informace o této funkci ve formě biologického signálu. (Skinner 1953)
Biofeedback
Výsledky biofeedbacku u inkontinence: N Měs. Klin. zl. Objektivně Cerulli 1979 50 4-108 73% - Engel 1974 6 6-60 86% 86% Wald 1984 11 52 73% 45% Buser 1986 13 16-30 92% 90% Keck 1994 15 - 73% 90% Dle P.W.Marcello,J.A.Coller 1997
Biofeedbackové cvičení u obstipace Autor Rok N Dg. Metoda Efektivita Bennings 1993 29 ENC manom 55% Wexer 1992 18 PPC EMG 89% Turnbull 1992 7 PPC manom 71% Dahl 1991 17 PPC EMG/bal 93% Loening 1991 38 ENC EMG 37%
Dlouhodobý efekt biofeedbacku:? Sporný,studie mají v průměru 2 leté sledování, většinou dle dotazníků,nikoliv manometricky nebo Rtg-defekograficky. Jsou nutné větší soubory,prospektivně a multicentricky řešených studií s důkladnou objektivisací krátkodobého i dlouhodobého efektu.
Závěr Pro řešení pacientů s AND je nutný individualizovaný přístup a multioborová spolupráce gastroenterologa-chirurga-rentgenologa-rehabilitačního lékaře-gynekologa. Gastroenterolog má pouze omezené možnosti pro konzervativní řešení pacientů s AND a mnohdy i nereálná očekávání od chirurgické konzultace. Hlavní pozice gastroenterologa by měla být při vyšetření a koordinaci pacientů během léčby.