PORUCHY CHŮZE A MOBILITY, PÁDY VE STÁŘÍ Jan Klán, Eva Topinková Geriatrická klinika 1.LF UK Praha

Pády ve stáří jsou jedním z typických komplexních geriatrických symptomů a signalizují přítomnost často mnohočetné orgánové patologie. Jsou nespecifickým příznakem řady onemocnění. Nejsou samy o sobě nemocí, ale symptomem – signálem, který má praktického lékaře i další ošetřující vést k podrobnému vyšetření nemocného a zhodnocení rizika zevního prostředí. Vysoký věk a jej doprovázející polymorbidita, polypragmazie a dysabilita zvyšují riziko pádů. Vhodnou intervencí lze riziko opakujících se pádů významně omezit.

Epidemiologie: 20% doma žijících osob nad 65 let ….. pád / rok v nemocnici ….. 20% v ošetřovatelském ústavu ….. 40 – 60% ¼ postižených ….. opakované epizody incidence pádů narůstá s věkem a polymorbiditou !

Důsledky pádů: nejčastější příčina smrtelných úrazů ! hospitalizace ….. 3-5% fraktury ….. 5-10% více než 85% všech fraktur vzniká při pádu ! častěji ženy – osteoporóza poranění měkkých tkání ….. 10% hlavy ( tržné rány, komoce, subdurální hematom ) syndrom dekondicionace = imobilizační syndrom vyšší spotřeba zdravotnických služeb !

Fyziologické změny, které mohou zvyšovat náchylnost k pádům:   senzorika zhoršení zrakové ostrosti, nižší tolerance oslnění, porucha akomodace a vidění za šera a v noci, zhoršení propriocepce na DK (nižší citlivost na dotyk, vibrace a rozdíl teploty), degenerativní změny vestibulárního aparátu nervový systém degenerativní změny, zhoršená adaptace a integrita, zhoršení posturálních reflexů efektorový systém úbytek svalové hmoty, omezení kloubní pohyblivosti, zpomalené psychomotorické tempo

Neurologické příčiny poruch chůze ve stáří Parkinsonská chůze– pomalá, rigidní, šoupavými malými krůčky, shrbené držení, chybění souhybů, propulze, zrychlovaný krok – festinace (Parkinsonova choroba, sekundární parkinsonské syndromy) Spastická chůze – paže držena ve flexi a addukci, DK toporná s extenzí v kyčli a koleni – Wernickeovo držení, noha v plantární flexi, cirkumdukční chůze, při oboustr. postižení nůžkovitá chůze (CMP s hemiparézou, cerebrální a spinální poruchy) Ataktická chůze (senzitivně) – trhavá, nejistá o širší bázi, zhoršuje se při zavření očí (senzorické neuropatie, tabes dorsalis, neuroanemický syndrom, sclerosis multiplex) Ataktická chůze (cerebelárně) – chůze o široké bázi, vrávoravá, kymácivá, neschopn. tandemové chůze (léze vermis nebo mozečkové hemisféry) Apraktická chůze – pomalá, krátkými kroky, šouravá ale s normálním tonem, silou a čitím (léze frontálního laloku, demence)

Neurologické příčiny poruch chůze ve stáří Antalgická chůze – vzniká při bolesti vyvolané zatížením jedné končetiny, je omezen odraz touto končetinou, při chůzi nemocný napadá na zdravou nohu (degenerativní změny kloubů a páteře, traumata, neuropatická bolest - diabetická polyneuroptie) Neurogenní klaudikace – po určité době stání či chůze ve vzpřímené poloze vznikají bolesti, parestézie a následně i slabost v DK, která může vést až k pádům (lumbální spinální stenóza) Paretická chůze – vzniká při oslabení=paréze jedné nebo obou dolních končetin, nemocný se nemůže dobře odrazit nemocnou končetinou, při chůzi napadá na zdravou nohu, nemocnou někdy táhne za sebou, někdy s ní dělá kratší kroky nebo ji ke zdravé jen přitahuje; při ohraničené paréze neschopnost jít po patě nebo špičce (inervační oblasti n.peroneus a tibialis – spinální segmenty L5aS1), při lézi vyšších segmentů (n.femoralis – segmenty L2-4) podlamování v kolenou, neschopnost vystoupit na židli nebo do schodů; chůze při váznoucí dorzální flexi nohy = kohoutí chůze – nadměrné zvedání postižené DK, došlap nejprve na špičku a pak na patu (stepáž)

Neurologické příčiny poruch chůze ve stáří Myopatická chůze – kolébavý charakter jako důsledek převážně slabosti abduktorů kyčle Vestibulární poruchy – závratˇ, tendence k pádu ve stoji, spontánní tonické úchylky v souhlasném směru spolu se zhoršením obtíží při zavření očí, horizontálně rotační nystagmus, míjení cíle Psychogenní poruchy (konverzní syndromy) – chůze bizarní, pacient často „paretickou“ končetinu táhne za sebou, chybí typická cirkumdukce, souhyby jsou atypicky zvýšeny nebo naopak je HK usilovně připažena k DK; chůze celkově zpomalena, zejm. při jejím zahajování pacient osciluje na místě, snaží se udělat krok – vidíme usilovný náznak pohybu vpřed – včetně mimiky – a opět vzad – a přitom se noha nepohne z místa; tendence k pádu vždy na stranu očekávané záchrany; nejistá chůze kontrastuje s úzkou bází (provazochodecká chůze)

Rizikové faktory pádů: 1/ vnější – rizika zevního prostředí = pády mechanické prostředí bytu, chůze s pomůckou 2/ z vnitřních příčin – v důsledku somatické choroby = pády symptomatické polymorbidita + polykauzalita ! neurologická a cerebrovaskulární onem. ( CMP, TIA ) onem. pohybového aparátu ( osteoartróza, osteoporóza ) smyslová onem. ( poruchy zraku, vestibul. aparátu ) psychiatrická onem. ( demence, deprese, delirium ) kardiovaskulární onem. ( ortostatická hypotenze, arytmie ) metabolické poruchy ( anémie, dehydratace, hypoglykémie ) iatrogenně podmíněné pády v důsledku nežádoucího účinku léků ( psychofarmaka, polypragmazie )

Vyšetření nemocných s poruchou chůze a pády: podrobná anamnéza (medikace!) standardizované testy Screeningový test mobility pomoc v diferenciální diagnostice identifikace činností s vysokým rizikem Tinetti Gait and Balance Evaluation fyzikální vyšetření, MMSE, ADL, IADL laboratorní + další odborná vyšetření ( KO, biochemie, EKG, Holter, ORL, EEG)

Screeningový test mobility pro geriatrické pacienty ( Topinková a Neuwirth, 1996 ) činnosti diferenciální diagnóza intervence sedání/vstávání onemocnění kloubní, kostní a svalové, motorické defekty,dekondicionace, parkinsonismus posilování svalstva DK, nácvik přesunů, pevné židle s opěrkami pro ruce, zvýšené sedátko na WC stoj/rovnováha ortostatická hypotenze vestibulární porucha porucha propriocepce cvičení rovnováhy, pomůcky při chůzi, dobré osvětlení, u ortostatické hypotenze dostatek soli v dietě, elastické punčochy, cvičení a zvýšený podhlavník lůžka záklon/předklon vertebrobasilární insuficience vertebrogenní porucha cerebrovaskulární onemocnění nácvik rovnováhy, vertebrogenní cviky, fyzikální terapie, krční límec, umístění předmětů v rovině očí chůze/otáčení onemocnění pohybového aparátu onemocnění nohou (kalus, deformity) postižení motoriky parkinsonský syndrom a další neurologické diagnózy mnohočetné senzorické poruchy (zrak, propriocepce) korekce senzorických defektů, vhodná obuv a pomůcky, nácvik chůze, odstranění překážek a rizik prostředí (osvětlení, podlaha bez koberců)

Léčba a preventivní strategie: 1/ Primární prevence: intervence, které snižují riziko vzniku choroby pravidelná fyzická aktivita zaměřená na dosažení co nejvyšší fyzické zdatnosti, posilování svalstva DK, udržení rozsahu kloubní pohyblivosti úloha lékaře = identifikovat možné rizikové faktory a kompenzovat somatická onemocnění poradenská a edukační činnost motivace nemocného k pravidelné fyzické aktivitě ve spolupráci s fyzioterapeutem

intervence, které časným vyhledáním a terapeutickými 2/ Sekundární a terciární prevence: intervence, které časným vyhledáním a terapeutickými opatřeními zlepšují prognózu u preklinických stadií choroby nebo zabraňují progresi choroby a vzniku jejích komplikací léčit všechny choroby a patologické stavy, které mohou mít kauzální souvislost s pádem omezit rizikovou medikaci individuální nebo skupinové cvičení rehabilitační a kompenzační pomůcky snížení rizika mechanických pádů = zvýšení bezpečnosti bytu pacienta

Směrnice britské a americké geriatrické společnosti k prevenci pádů u osob starších 65 let (praktická doporučení ke cvičení - 2001): 1.  Individuálně upravené cvičební programy prováděné kvalifikovanými pracovníky vedou ke snížení incidence pádů ve vybrané vysoce rizikové skupině osob v komunitě. 2. Cvičební programy snižují riziko pádů ve vybrané skupině starších osob v komunitě s mírným deficitem svalové síly a rovnováhy. 3. Kursy „Tai Chi“ s individuální výukou mohou snížit riziko pádů u starších osob. 4. Programy spojující různé formy intervence vedou k poklesu výskytu pádů.  

V zahraničí existují též tzv V zahraničí existují též tzv. „Falls and Immobility Clinics“ (FIC) neboli „Centra pro ambulantní komplexní diagnostiku pádů“, jejichž cílem je soustředit osoby 65 let a starší žijící v komunitě s poruchami chůze, rovnováhy, se zhoršenou mobilitou a tudíž i se zvýšeným rizikem pádů. Podle četných zahraničních studií bylo tímto způsobem vyšetřeno již přes 1000 osob ve věku 65 – 99 let od roku 1986, kdy byla otevřena první FIC.

Evropský projekt „Senioři v domácí péči“ (AD HOC Project, 2003) Výsledky pilotního projektu: sledováno 430 klientů DOP s průměrným věkem 82 let muži = 21,2% ( 91 ) ženy = 78,8% ( 339 )

AD HOC Project – klienti DOP, 2003

AD HOC Project – klienti DOP, 2003

AD HOC Project – klienti DOP, 2003

AD HOC Project – klienti DOP, 2003

Závěry pro praxi: 1) Výsledky potvrzují, že populace seniorů v domácí péči představuje rizikovou skupinu seniorů se zvýšeným rizikem pádů a s nimi spojených komplikací. Více než 1/3 utrpí pád v posledních 3 měsících!!! 2) Tato populace je charakterizována také zvýšeným výskytem rizikových faktorů, z nichž některé je možné ovlivnit ( např. riziková preskripce, fyzická aktivita a zdatnost, léčba osteoporózy ).

3) Komplexní hodnocení klientů umožní identifikovat klienty, kteří by profitovali z cílené intervence zaměřené na snížení rizika pádů. U těchto klientů by bylo účelné zavést preventivní programy ( edukaci, cvičení, zvýšení bezpečnosti bytu a používání vhodných kompenzačních pomůcek ). 4) Mezinárodní projekt a použití jednotné metodiky ve všech 11 zúčastněných evropských zemích umožní porovnat situaci u nás se situací v jiných evropských zemích a využít zahraničních zkušeností s preventivními programy zaměřenými na rizikové skupiny populace.