Thyreopatie v graviditě Jiří Horáček II. Interní klinika, Fakultní nemocnice Katedra interních oborů, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy Hradec Králové horacek@fnhk.cz

Štítná žláza v graviditě Stoupá potřeba T3, T4 (kinetika). Zdravá žláza zvýší syntézu. U poškozené je nutné zahájit či zvýšit substituci. Hlavním rizikem je hypothyreóza, způsobená autoimunitní thyroiditidou (AITD), popř. i samotná autoimunita. Alexander EK et al. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements durin pregnancy in women with hypothyroidism. New Engl J Med 2004; 351: 241-249.

AITD v graviditě jsou časté Prevalence pozitivních protilátek proti thyreoperoxidáze (anti-TPO-Ab) u žen v reprodukčním věku je asi 10-12%. Vyšší TSH má asi 2-3% těhotných a klinická hypothyreóza postihuje asi 0.5%. Hollowell JG et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): NHANES III. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-499. Allan WC et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: Implications for population screening. J Med Screening 2000; 7: 127-130. Klein RZ et al. Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women. Clin Endocrinol 1991; 35: 41-46. 3

Náš screening 2133 těhotných žen 4

Náš screening 2133 těhotných žen 5

Co hrozí při AITD v graviditě Potrat, předčasný porod Gestační hypertenze Nízká porodní váha Intrauterinní retardace růstu Buckshee K et al. Hypothyroidism complicating pregnancy. Austr NZ J Obst Gyn 1992; 32: 240-242. Davis LE et al. Hypothyroidism complicating pregnancy. Obst Gyn 1988; 72: 108-112. Leung AS et al. Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies. Obst Gyn 1993; 81: 349-353. 6

Co hrozí při AITD po porodu Poporodní thyroiditida časná a přechodná hyper fáze následná hypo fáze často přecházející v trvalou hypothyreózu (nebo prohloubení dosavadní) Amino N et al. Therapeutic controversy: screening for postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1813-1821. Gerstein HC. How common is postpartum thyroiditis? A methodological overview of the literature. Arch Intern Med 1990; 150: 1397-1400. 7

Hypothyreóza matky je spojena s nižším IQ dítěte Roste počet popisných studií s rozdílným designem. Man EB et al. Maternal hypothyroxinemia: psychoneurological deficits of progeny. Ann Clin Lab Sci 1991; 21: 227-239. Haddow JE et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. New Engl J Med 1999; 341: 549-555. Morreale de Escobar G et al. Is neuropsychological development realted to maternal hypothyroidism or to maternal hypothyroxinemia? J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3975-3987. Pop VJ et al. Maternal hypothyroxinemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study. Clin Endocrinol 2003; 59: 282-288. 8

Lze to ovlivnit léčbou (substitucí T4)? Observační studie Gestační hypertenze Leung AS et al. Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies. Obst Gyn 1993; 81: 349-353. IQ dítěte Man EB et al. Maternal hypothyroxinemia: psychoneurological deficits of progeny. Ann Clin Lab Sci 1991; 21: 227-239. Haddow JE et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. New Engl J Med 1999; 341: 549-555. 9

Lze to ovlivnit léčbou (substitucí T4)? Randomizovaná studie 984 těhotných (z nich 115 anti-TPO-Ab pozitivních = 11.7%) Skupina A: 57 léčených T4 (0.5 – 1 ug/kg podle TSH) Skupina B: 58 neléčených T4 Skupina C: 869 anti-TPO-Ab negativních Spontánní potraty: A 3.5%, B 13.8%, C 2.4% Předčasné porody: A 7.0%, B 22.4%, C 8.2% Negro R et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: Effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2587-2591. 10

Má tedy smysl screening AITD/hypothyreózy u těhotných? Proti: Jen „rizikové“ ženy Surks MI et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291: 228-238. Pro: Plošně všechny těhotné Gharib H et al. Subclinical thyroid disfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 581-585. Límanová Z, Zamrazil V. Má být zaveden screening funkčních tyreoidálních onemocnění u dospělých v České republice? DMEV 2004; 7: 124-129. 11

Jak definovat „rizikovou skupinu“ Pozitivní osobní nebo anamnéza thyreopatie Struma Známá pozitivita antithyroidálních protilátek Příznaky svědčící pro poruchu funkce žlázy Diabetes mellitus I. typu nebo jiné autoimunitní onemocnění Infertilita Ozáření hlavy a krku v anamnéze Spontánní potrat nebo předčasný porod v anamnéze Abalovich M et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: S1-S47. 12

Nedostatky „rizikové skupiny“ Asi 30% hypothyreózních žen není touto metodou zachyceno. 1560 těhotných (medián 9. týden) TSH, FT4, FT3 „high-risk group“ 413 žen (26.5%) Celkem 40 žen s vyšším TSH 28 v „high-risk group“ ale také 12 v „low-risk group“ Vaidya B et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding? J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 203-207. Brent GA. Diagnosing thyroid dysfunction in pregnant women: Is case finding enough? J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 39-41. 13

Praxe směřuje k plošnému screeningu Gynekologické praxe ve státě Maine 48% všech prenatálních praxí 76% městských gynekologicko-porodnických praxí Provádí plošný screening těhotných pomocí TSH Haddow JE et al. Screening for thyroid disorders during pregnancy: results of a survey in Maine. Amer J Obst Gyn 2006; 194: 471-474. 14

Je to cost-efektivní? Ano Zatím nevíme Dosiou C et al. Screening pregnant women for autoimmune thyroid disease: a cost-effectiveness analysis. Eur J Endocrinol 2008; 158: 841-851. Zatím nevíme Stagnaro-Green A, Schwartz A. Is universal screening for thyroid disease in pregnancy a cost-effective strategy? Nature Clin Pract Endocrinol Metab 2008; advance online 2 Sep 2008 15

Otázky ? ~ Odpovědi! Jsou thyreopatie v graviditě a po porodu časté? Ano. Převažuje autoimunitní thyroiditida (AITD), včetně poporodní. Hlavním rizikem hypothyreóza, i subklinická. Otázky ? ~ Odpovědi! 16

Otázky ? ~ Odpovědi! Jsou thyreopatie (zejm. AITD/hypothyreóza) v graviditě a po porodu nebezpečné? Ano. V graviditě zvyšují m.j. riziko potratu, předčasného porodu a gestační hypertenze. Po porodu hrozí přechodná hyperthyreóza následovaná hypothyreózou (i progredující). U potomků hrozí snížení mentálních funkcí. Otázky ? ~ Odpovědi! 17

Jak postupovat u známé AITD (Hashimoto) v graviditě? Zkontrolovat co nejdříve, nejlépe ještě před otěhotněním. U léčených zvýšit dávku T4 (o 1/3 až 1/2), cíl TSH < 2.5 mU/l. Kontrolovat několikrát během těhotenství. Otázky ? ~ Odpovědi! 18

Jak postupovat u známé AITD (Hashimoto) po porodu? Zkontrolovat asi za 3 měsíce, popř. ještě za 6 měsíců. Při poporodní thyroiditidě kolísání s nutností úpravy dávky T4. Bez poporodní thyroiditidy obvykle opět snížení dávky T4. Otázky ? ~ Odpovědi! 19

Otázky ? ~ Odpovědi! Je vhodné aktivně pátrat po AITD v graviditě? U „rizikových pacientek“ ano. U ostatních nejspíše také, ale názory se dosud různí. Otázky ? ~ Odpovědi! 20

Otázky ? ~ Odpovědi! Jak aktivně pátrat po AITD v graviditě? Při první návštěvě gynekologa K endokrinologovi Anti-TPO-Ab pozitivní TSH > 3.5 mU/l ? (volný T4? < 10 pmol/l ?) (celkový T4 s vyšší normou? < 100 nmol/l ?) Otázky ? ~ Odpovědi! 21

Otázky ? ~ Odpovědi! Jak dovyšetřit a léčit pozitivně screenované? (zatím kontroverzní; náš současný postup) Anti-TPO-Ab, TSH, (volný)T4, (volný)T3, ultrazvuk (Doppler) Při AITD držet TSH < 2.5 mU/l, (fT4 > 10 pmol/l) Bez AITD držet TSH < 5.0 mU/l, (fT4 > 11 pmol/l) 3 měsíce po porodu vyšetření na poporodní thyroiditidu (výše uvedená vyšetření + TG a anti-TG-Ab, event. i TRAK) Otázky ? ~ Odpovědi! 22