Úkoly sestry při podávání kyslíkové léčby v resuscitační a intenzivní péči (ARIP – odborný modul) Mgr. Romana Pucholtová

Osnova přednášky: Kyslík v organizmu a jeho význam Hypoxie – rozdělení, příčiny vzniku, klinický obraz Kyslíková léčba – indikace, kontraindikace, zásady a jednotlivé způsoby aplikace, komplikace Zásady bezpečnosti práce při aplikaci kyslíku Hyperbarická oxygenoterapie Domácí aplikace kyslíku

Kyslík v organizmu kyslík (oxygenium) – nejdůležitější prvek organismu, objeven v roce 1774 v plynném stavu tvoří pětinu atmosférického vzduchu (21%) spotřeba kyslíku – 250 ml/min, 350l/den (v klidu) zásoba kyslíku – 5 minut bezvědomí za cca 10s 85 -90% využito v aerobním metabolizmu při výrobě ATP=adenosintrifosfát - energeticky bohatá látka, je schopna uvolnit energii pro potřeby buňky transport kyslíku – krví ve vazbě na Hb, dodáván do všech částí těla, kde difunduje do tkání vazebná kapacita pro kyslík: 1gHb váže 1.34ml O2

Důležité pojmy ventilace perfuze difuze distribuce transport složení dýchacího systému viz Ošetřovatelství v intenzivní péči

Patologické situace spojené s chyběním kyslíku, specifické symptomy, používané výrazy hypoxie anoxie hypoxemie asfyxie hyperkapnie, hypokapnie, hypoventilace, cyanóza, aspirace…saturace…atd. viz Ošetřovatelství v intenzivní péči, str. 213

Parametry rozhodující o dostatečném zásobení kyslíkem funkce plic ventilace difuze perfuze) funkce srdce a oběhového systému srdeční výdej průchodnost cév mikrovaskulatura (konstrikce/dilatace) složení krve množství erytrocytů koncentrace hemoglobinu

Regulace dodávky kyslíku respirační centrum- prodloužená mícha dýchání řízeno chemoreceptory centrální (prodloužená mícha), drážděny nadbytkem oxidu uhličitého CO2 chemoreceptory periferní (krční tepny), stimulovány nedostatkem kyslíku v krvi dřeň ledviny – produkce EPO= erytropoetin pokles pO2 → aktivace hematopoézy pozor chron. onem. ledvin → anemie erytrocyty lokální regulace – sval myoglobin j e malou zásobárnou O2

Hypoxie nedostatek kyslíku v tkáních či v celém organismu rozdělení: hypoxická hypoxie ↓ arteriální PO2 anemická hypoxie arteriální PO2 normální, sníženo množství hemoglobinu cirkulační hypoxie (stagnační, ischemická) normální arteriální pO2 , průtok krve je výrazně snížen, do tkání není dodáváno dostatečné množství O2 histiotoxická hypoxie množství O2 dodávané tkáním je v normě x tkáně jsou toxicky poškozeny, tak nemohou dodávaný kyslík využívat

Hypoxická hypoxie vede k cyanóze ↓ arteriální PO2 (<13kPa/100mmHg) nízký parc. tlak kyslíku ve vdechovaném vzduchu vyšší nadmořská výška hypoventilace při poruše dechového centra např. intoxikace opiáty, kontuze mozku, obrna resp. svalů, … plicní nemoci zejm. poruchy krevního zásobení plic, poruchy difuze, ventilačně-perfuzní nepoměr, zkraty srdeční vady s pravo-levým zkratem nitrosrdeční komunikace mezi pravostrannými a levostrannými oddíly (např. defekty septa, Falotova tetralogie, …) vede k cyanóze

Anemická hypoxie nedostatek hemoglobinu anemie hematologické nádory (leukemie) hemoglobin s nižší schopností vázat kyslík carboxyhemoglobin (COHb) (“třešňové” zabarvení sliznic) otrava CO – má vyšší afinitu k Hb, možno odstranit jen vysokým p02 (hyperbarická oxygenoterapie)

Cirkulační hypoxie vede k periferní cyanóze normální arteriální PO2 příčiny pokles srdečního výdeje (srdeční selhání, kardiogenní šok) pokles systémového tlaku (hypovolemický nebo distribuční šok) lokální ischemie tkáně (např. myokard, mozek) porucha mikrocirkulace, edém (např. zánět, trombóza) vede k periferní cyanóze mozek – po 10 - 15s – bezvědomí, po 4 – 5 min – nevratné poškození

Histiotoxická hypoxie normální arteriální PO2, ↑ venózní PO2 mitochondrie nemohou využít kyslík příčina otrava kyanidy kobaltem léčba podání metylénové modři nebo nitritů → vytvoří methemoglobin ( netoxický ) – reaguje s kyanidy→ kyanomethemoglobin ( netoxický )

Kyslíková léčba kyslíková léčba se aplikuje jak při spontánním dýchání pacienta tak při UPV

Kyslíková léčba indikace O2 terapie hypoxémie a hypoxie při normální ventilaci (pooperační stavy, edém plic, bronchospastické stavy, šok, těžká anemie, intoxikace chronická dechová nedostatečnost plicní fibrózy KPR srdeční selhání a IM popáleniny polytrauma těžké infekce hypertermie

Kyslíková léčba kontraindikace O2 léčby neschopnost udržet spontánní dýchání odpovídající potřebám organismu-ÚPV dlouhodobé podávání ve vysokých dávkách nad 40%-intoxikace O2 , zmatenost,útlum dechového centra,novorozenci až slepota chronická respirační insuficience-velmi opatrně-relativní indikace

Přívod O2: z tlakové lahve (RZP, ARO při převozu, rozbití centrálního rozvodu) z centrálního rozvodu (na pokojích přípojky)

Kyslíková láhev silnostěnná ocelová nádoba kyslík je do lahve vpraven pod tlakem 150atm lahve jsou různě velké (2l, 10l, 40l..) výpočet množství kyslíku v nádobě: atm x velikost lahve 150atm x 10 l = 1500 l kyslíku. 150atm x 30 l = 4500 l kyslíku

Skladování kyslíkových lahví láhve lze použít pouze pro daný druh plynu, který je na nich vyznačený na oddělení skladovat zvlášť plné a zvlášť prázdné v okruhu uskladnění lahví nesmí být otevřený oheň, topná tělesa.. vznikne – li v jejich blízkosti požár, ihned je odvézt! nesmí stát na slunci zajištěny před pádem – řetízkem, stojanem uzavírací lahvový ventil redukční ventil-↓ tlak náplně v lahvi manometr-ukazuje tlak v lahvi a výstupní tlak

Centrální rozvod kyslíku rychlejší, bezpečnější a pro pacienta příjemnější způsob v budovách rozveden na jednotlivé pokoje

Aplikace kyslíku, způsoby podání pomocí: kyslíkové brýle nosní katétr polomaska – s rezervoaren, bez rezervoáru venti – maska mušle na tracheostomii ayreovo- T kyslíkový stan kyslíkové helmy umělý nos

inkubátor endotracheální tubus tracheostomie NIV maska HBO ECMO

Zásady podávání O2: před nasazením O2 léčby je nutná toaleta DC udržování průchodnosti bronchů včetně mukolityk,odsávání sekretů stálý a nepřerušený přívod O2- centrální rozvod-měření pomocí průtokoměrů sledovat hodnotu krevních plynů, ASTRUP povinnost sestry:sledování pacienta,Tf,dech,Tk,barva sliznic a kůže,dušnost,námaha dých.svalů,saturace,kontrola krevních plynů….atd.

Monitorování při O2 klin. obraz – tachy x bradypnoe, ortopnoe, cyanóza,TF, nauzea,vědomí, pocení měření FF – TK, TF, SpO2, CŽT, kapnometrie ASTRUP – odběr a hodnocení sledování efektu léčby, dokumentace hodnocení prokrvení periferie: 95 – 98% (100%) – normální hodnota 85 – 94% - mírný pokles, lze ovlivnit – polohování,… 85% a ↓ - závažný pokles

neurologické příznaky sledovat: neurologické příznaky neklid,zmatenost,malátnost,halucinace,při prudkém snížení-poruchy vědomí,křeče kardiovaskulární příznaky tachykardie,↑ Tk,tlaku v plicnici, u závažné hypoxemie-hypotenze, bradykardie respirační tachypnoe,dušnost kožní mramorová kůže,periferní cyanóza GIT nechutenství,nevolnost,zvracení,bolest břicha

inspirovaná směs by měla dosáhnout minimálně 30 OC a 70-100% vlhkosti kyslík přiváděný do DC musí být zvlhčen, aby nevysušil sliznici a ohřátý inspirovaná směs by měla dosáhnout minimálně 30 OC a 70-100% vlhkosti zvlhčování aktivní – ohřátí a zvlhčení směsi sterilní vodou pasivní – umělý nos, filtr, výměník tepla a vlhkosti - termotrach nebulizátory tryskový ultrazvukový tepelný-kombinace tep.zvlhčovače a nebulizátoru

Booster - aktivní zvlhčovač

Pasivní zvlhčování

Aerosolová léčba základ tvoří nebulizační terapie a aplikace dávkovacích aerosolů tryskový – vytvářejí aerosol prouděním stlačeného vzduchu přes trysku ultrazvukový – vytváří aerosol vysokofrekvenčním vlněním tepelný-kombinace tep.zvlhčovače a nebulizátoru

Tryskový nebulizátor

Ultrazvukový nebulizátor

Tepelné nebulizátory

Hyperbarická oxygenoterapie léčebná metoda, při které nemocní inhalují kyslík za podmínek zvýšeného atmosférického tlaku vdechovaná koncentrace kyslíku blíži 100%, což je pětkrát vyšší hodnota než ve vzduchu tlak v komoře, se kterým se pracuje, je 2,5-3 násobně vyšší než atmosférický tlak dochází k plnému dosycení hemoglobinu kyslíkem, mnohonásobnému zvýšení parciálního tlaku kyslíku a jeho fyzikálnímu rozpuštění v krevní plazmě

Rozdělení hyperbarických komor dle určení potápěčské komory léčebné komory pro experimentální lékařský výzkum dle plnění komory plněné kyslíkem – většinou malé komory plněné vzduchem – většinou velké komory plněné směsí kyslíku a helia – experimentální a potápěčské komory dle velikosti komory malé s objemem do 1m3 komory střední s objemem 4-8m3 komory velké

Indikace HBO Emergentní stavy, vyžadující případně intenzívní péči vzduchová nebo plynová embolie dekompresní choroba otrava oxidem uhelnatým klostridiová myonekróza (plynatá sněť) ostatní agresívně se chovající infekce - zejména nekrotizující infekce měkkých tkání drtivá poranění, těžké akutní traumatické ischémie měkkých tkání, compartment syndrom popáleniny náhlá hluchota těžké anemie krvácivé etiologie časná fáze oběšení

Chronické stavy ischemické štěpy a laloky refrakterní osteomyelitida radiační poškození kostí a měkkých tkání problematické a obtížně se hojící rány

Kontraindikace HBO neošetřený pneumothorax dlouhodobá léčba některými léky (kardiotoxická cytostatika), disulfiram ( Antabus) akutní infekt HCD, akutní sinusitida, neprůchodnost paranasálních dutin či Eustachovy trubice, těžké ušní afekce či operace v anamnéze těžké astma bronchiale, chronická obstrukční choroba s emfyzémem klaustrofobie, křečové onemocnění v anamnéze patří mezi relativní kontraindikace zejména ve vztahu k indikační naléhavosti těhotenství je taktéž relativní kontraindikací, gravidní ženy u chronických indikací nejsou indikovány k terapii (naopak otrava oxidem uhelnatým u těhotných žen je naléhavou indikací)

v kyslíkem plněných komorách pacienti dýchají kyslík přímo z prostředí komory, hrozí zde však velké riziko vzniku požáru u vzduchem plněných komor je kyslík dodáván z tlakových lahví, v nemocnici nejčastěji z centrálního rozvodu

nemocní inhalují kyslík přes těsnící masku z dýchacího přístroje (dýchací automatika) nádechovým úsilím otevírají membránu a tím přívod kyslíku další možností je podávání kyslíku přes vak s maskou s výdechovou membránou lze použít i kyslíkové helmy či stany dětem lze podávat kyslík anesteziologickým systémem

pacienti v bezvědomí jsou ventilováni plicním ventilátorem přes orotracheální či tracheostomickou kanylu u pacientů s tracheostomií, kteří mají zachovalou spontánní ventilaci, dýchají kyslík z vaku přes Rubenův ventil či jiný systém

Průběh HBO komprese - hyperbarická komora je natlakována na příslušný léčebný tlak, zpravidla 0,25 MPa, tedy 15 metrů vodního sloupce izikomprese - pacienti vdechují kyslík, trvá 90 minut dekomprese - komora je vypuštěna

Komplikace HBO barotrauma zvukovodu, zubů, bubínku, VND barotrauma plic – emfyzém, pneumotorax intoxikace kyslíkem poškození ucha

Bezpečnostní opatření komora je vyrobena z nehořlavého materiálu do komory je zákaz nošení: hořlavé předměty, noviny, veškeré zdroje jiskření – zápalky, zapalovače, elektrická zařízení, rádiové přijímače, mobilní telefony, všechny druhy baterií, hodinky je zakázáno užití mastí, krémů, sprejů, make up,alkoholu, těkavých látek, zákaz syntetických materiálů (statická elektřina), je doporučen materiál z bavlny dále se nesmí používat kovové předměty (peány atd.)

Bezpečnostní opatření u pacienta v bezvědomí provádí se vitální ORL konsilium, kdy je nemocným provedena oboustranná paracentéza Důležité je nemocného důkladně odmastit, pozor na masti do očí, podat pouze oční kapky, nejlépe Lacrisyn Obturační manžetu endotracheální rourky nebo tracheostomické kanyly je nutné naplnit dostatečným množstvím sterilní vody, nepoužívat F1/1, NaCl může poškodit povrch manžety nazogastrická sonda či PEG se napojují na sběrný sáček pozor na Redonův drén, který do komory nepatří před expozicí se odstraňují všechny různé dlahy, ortézy a protézy dále je nutné se vyvarovat použití jednorázových plen, podložek pod pacienty, buničiny používat jen bavlněné ložní a osobní prádlo

Plicní ventilátor používaný v HBO Zdroj: Nemocnice Ostrava. Dostupné na WWW: http://www.mnof.cz/klinicka_oddeleni/centrum_hyperbaricke_mediciny/venovani_podekovani_fotoarchiv.php

Zdroj: Nemocnice Ostrava. Dostupné na WWW: http://www. mnof

Domácí aplikace kyslíku DDO v ČR projekt od r. 1992 oxygenátory – vyrábí O2 ze vzduchu na principu molekulárního síta další aplikace O2 může být z maloobjemových tlakových nádob aparatura je vybavena zvlhčováním, rozvodnými hadicemi a nosním katétrem nebo brýlemi léčba musí být dlouhodobá – aspoň 16h 2 l/min/24h

Indikace: CHOPN chron. bronchitis plicní fibróza cor pulmonale

zdravotnické zařízení edukace k DDO během hospitalizace terapeutický test kyslíkem (kontrola krevních plynů) doma kontrola přístroje kontroly lékařem

Objeví se cyanóza u všech typů hypoxie? Proč? Ne. Cyanóza se objeví pouze, pokud množství deoxy-Hb je vyšší než 50g/l Cyanóza tedy nebude při anemické hypoxii (zde je snížen celkový obsah Hb) a při histiotoxické hypoxii (zde je celkové množství Hb i krevních plynů normální ).

Děkuji za pozornost.