PERIPARTÁLNÍ KARDIOMYOPATIE Jan Krejčí I. interní kardioangiologická klinika FNUSA v Brně

Peripartální kardiomyopatie (PPCM) Vzácná forma srdečního selhání (HFrEF) Neischemická KMP asociovaná s peripartálním obdobím Etiologie není dosud zcela jasná

Peripartální kardiomyopatie (PPCM) Position statement ESC z r. 2010 neudává jednoznačné časové vymezení HF na konci těhotenství a v následujících měsících po porodu v případě, že se nenajde jiná příčina srdečního selhání (dg. per exclusionem) LVEF ≤ 45%, LVEDD zvětšený nebo normální Sliwa K et al. Eur J Heart Fail 2010;12:767-778.

Peripartální kardiomyopatie - historie první zmínky v 19. století 1937 Gouley et al. „postpartal heart failure“ 1971 Demakis et al.- PPCM – dg. kriteria (poslední měsíc těhotenství a 5M po porodu) ESC position statement z r. 2010 rozvolňuje časovou specifikaci

Peripartální kardiomyopatie epidemiologie Incidence – nejednoznačná - chybí systematická hlášení, významné poddiagnostikování nebo chybná diagnóza? Postupně narůstá… lepší diagnostika? Větší výskyt rizikových faktorů? USA 1:1000-4000 těhotenství Nigerie, Haiti 1:100-300 těhotenství Jižní Afrika 1:1000 těhotenství V ČR odhadujeme cca 30 žen/rok Bello et al., Circulation 2014

Peripartální kardiomyopatie prognóza Mortalita v USA 0-15% Ženy afrického původu mortalita až 20% Haiti – 25% pacientek umírá do 5 let 4% HTx u žen v USA je pro PPCM 10% žen s PPCM podstoupí HTx nebo implantaci LVAD Krejci et al. Curr Pharm Des 2015;21(4):507-14. Bello et al., Circulation 2014

Peripartální kardiomyopatie prognóza v 75% recovery funkce LK v jednoročním sledování (US data) Recovery funkce LK v 21% (JAR data)

Peripartální kardiomyopatie prognóza Recovery do normální EF LK (nejčastěji do 6M od dg.) Závisí na vstupní tíži onemocnění (LVEDD, LVEF, troponin, BNP…) Na rase, úrovni zdravotní péče apod. Přetrvává vysoké riziko rekurence PPCM v dalších těhotenstvích Prediktory nepříznivé prognózy: Zvýšený věk matky, černošská rasa, multiparita, pozdní diagnóza, dilatace LK, EF LK ≤ 30%, pozitivita troponinu, Hilfiker-Kleiner et al., 2015

PPCM – rizikové faktory Multiparita Vícečetné těhotenství Vyšší věk matky Preeklampsie Gestační hypertenze Africký původ Malnutrice Abusus kokainu

PPCM – etiologie Stále nejasná Testováno mnoho hypotéz

ETIOLOGIE NENÍ JASNÁ ! myokarditida oxidativní stres - prolactin- cathepsin D - 16kDa prolaktin autoimunita vystupňovaná apoptóza hemodynamický stres hormonální vlivy genetické faktory

Arany et. Al., Circulation 2016

– prolaktinová hypotéza PPCM – prolaktinová hypotéza Deficience STAT3 zvýšení oxidačního stresu zvýšená koncentrace Katepsinu D, který štěpí prolaktin na 16-kD fragment Potentní vaskulotoxický protein Způsobuje apoptózu endoteliálních buněk Arany et. al., Circulation 2016

Arany et. Al., Circulation 2016

PPCM – placentární působky sFlt1 (tyrosin kinasa 1) solubilní receptor pro VEGF významné zvýšení u preeklampsie anti-angiogenetický efekt 25% PPCM sdruženo s preeklapmsií 68% PPCM spojeno s gestační hypertenzí či preeklampsií

PPCM – genetika ALE prokázán rodinný výskyt (16% pts RA FH) PPCM vnímána jako negenetická forma KMP ALE prokázán rodinný výskyt (16% pts RA FH) ženy s PPCM z rodin s familiární formou DKMP obdobné genetické mutace jako u DKMP „genetické“ PPCM mají nižší šanci na recovery

PPCM – klinický obraz typické příznaky HF (dyspnoe, ortopnoe, kašel, otoky, únava) hůře odlišitelné od průvodních potíží v rámci vyšších stupňů těhotenství zvýšené hladiny NTproBNP/BNP

PPCM – diagnostika Natriuretické peptidy, troponin (míra postižení myokardu, prognóza) Echokardiografie (EF LK ≤ 45%, LVEDD může být v normě) MRI (LV trombus, trabekularizace?, fyziologicky v těhotenství?, gadolinium KI v těhotenství) EMB (nález myokarditidy, četnost se velmi liší – 9-62%) SKG (v dif. dg., možná prezentace PPCM jako embolizační IM) Hilfiker-Kleiner et al., 2015

– diferenciální diagnostika PPCM – diferenciální diagnostika Manifestace preexistující DKMP v důsledku hemodynamických změn v těhotenství (zvýšení TF, SV, CO - maximum na začátku 2. trimestru) typická doba manifestace preexistující KMP v.s. PPCM – poslední měsíc před porodem, ale zejména v postpartální periodě 80% případů PPCM do 3M po porodu

PPCM – terapie Neliší se od standardní terapie HF, nutno zohlednit graviditu a laktaci v postpartálním období Zatím není žádná doporučená specifická farmakoterapie PPCM Přístrojová terapie (ICD, CRT) - indikace dle Guidelines, evaluace po 6M OMT (do té doby - wearable ICD) vzhledem k možné recovery LVEF

PPCM – terapie ACEI, ARB – KI v těhotenství, možno použít hydralazin, nitráty, při laktaci lze Betablokátory – doporučeno (metoprolol) Spironolakton – v graviditě KI, při laktaci rovněž spíše ne - antiandrogenní aktivita pro eplerenon, sacubitril/valsartan nejsou data Diuretika v těhotenství opatrně, snížení placentárního průtoku

PPCM – terapie Antikoagulace – těhotenství a období po porodu se zvýšeným rizikem TEN (4-10x), zvážit antikoagulaci zejména u těžších dysfunkcí LK (warfarin, LMWH) Vždy při podávání BRMC LVADs (pozdní recovery) HTx

PPCM – terapie Bromokriptin – dopaminergní D2 agonista, inhibitor sekrece prolaktinu Studie na myších s efektem (kompletní reverze PPCM) Malé nezaslepené studie z jižní Afriky- kompletní remise a žádné úmrtí Observační registr v Německu- zlepšení echo parametrů (2015) Nicméně recovery funkce LK podobná jako v IPAC registru, kde bromokriptin nebyl podáván

PPCM – terapie 63 pts, EF LK ≤ 35% standardní medikace antikoagulace bromokriptin

Výskyt nežádoucích účinků není závislý na dávce U velmi nízké EF (˂25%) je výhodnější 8W režim 1W režim zastaví laktaci, 8W režim by mohl mít další kardioprotektivní účinky „LVEF full-recovery“ v 52%, resp. 68% případů Chybí prospektivní studie proti placebu!

100 žen nebyly léčeny bromokriptinem! 30% černošek 72% „LVEF full-recovery“

PPCM – délka terapie i u pacientek s plnou recovery není jasné, zda a kdy můžeme HF medikaci ukončit popisovány pozdní relapsy onemocnění každopádně vhodný dlouhodobý kardiologický FU problematika následujících těhotenství Hilfiker-Kleiner et al. 2015

PPCM – další těhotenství Následné těhotenství – riziko rekurence 30-50% Další těhotenství možno povolit u pacientek - s normalizovanou EF LK - normální zátěžovou echokardiografií Biteker et al. 2014  Future Cardiol 2016;13:81-96. KI

Vedení porodu u 17% pacientek předčasný porod u hemodynamicky stabilních doporučeno rodit vaginálně Cave hypervolemie po přesunu krve z dělohy po cirkulace těsně po porodu! Hemodynamická monitorace doporučena V případech těžké hemodynamické nestability okamžitý CS Biteker et al. 2014

Kojení Obecně není doporučeno nekojit Nebylo prokázáno, že kojící ženy by měly horší prognózu Pouze u hemodynamicky nestabilních pacientek zastavení laktace bromokriptinem může zlepšit prognózu a umožní podat kompletní HF terapii- ACEI, MRA (některé ACEI ale lze i při kojení podat !!!) Biteker et al. 2014

Závěry PPCM jako vzácná forma reverzibilní neischemické KMP Hypotéza vaskulární a hormonální etiologie onemocnění Běžná léčba srd. selhání je účinná, racionální zvažování přístrojové léčby Specifická terapie zatím není známa, role bromokriptinu? Vysoké riziko TEN Rekurence v dalších těhotenstvích Nutná mezioborová spolupráce, včasný záchyt onemocnění

Děkuji za pozornost!