Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika, FN u sv. Anny METABOLICKÝ SYNDROM Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika, FN u sv. Anny Pekařská 53, Brno

Kardiovaskulární onemocnění jsou důsledkem působení kombinace několika rizikových faktorů.

Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Ovlivnitelné kouření dyslipidemie ↑ LDL-c ↓ HDL-c ↑ TG hypertenze diabetes mellitus obezita dietní faktory trombogenní faktory fyzická inaktivita nadměrné požívání alkoholu Neovlivnitelné anamnéza KV onemocnění rodinná anamnéza KV onemocnění věk pohlaví Some of the risk factors that predispose an individual to the development or progression of CVD are outlined above. Evidence has shown that lifestyles associated with a ‘western’ culture such as a diet rich in saturated fats and high in calories, smoking and physical inactivity, are some of the modifiable risk factors leading to an increase in the prevalence of CVD. Of these, three are considered to be of prime importance:1 Smoking is responsible for 50% of all avoidable deaths, of which half are due to CVD. Raised blood pressure has been found to be an important risk factor for the development of CVD, cardiac failure and cerebrovascular disease. The greater the increase in blood pressure, the higher the risk. Greatest benefit of blood pressure lowering is seen in those at higher risk. Even modest reductions produce substantial benefits in those with multiple risk factors. Dyslipidaemia, in particular, raised low-density lipoprotein (LDL) cholesterol and triglyceride levels, and low high-density lipoprotein (HDL) cholesterol are associated with increased risk of CVD. Reference 1. Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331. Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění – znásobují KV riziko INTERHEART Study Ischaemic heart disease (IDH), including myocardial infarction (MI), is a major cause of morbidity and mortality worldwide. INTERHEART was a standardised case control study that compared 15,152 cases of patients admitted with symptoms of acute myocardial infarction with 14,820 age-matched controls in an effort to identify predisposing risk factors. Besides the scale of the study, another notable feature of INTERHEART was that, unlike previous studies which had focussed on European or North American cohorts, INTERHEART was conducted in 52 countries representing all inhabited continents. Nine independent risk factors were identified that explained 90% of the population attributable risk (PAR) for acute MI (tobacco smoking, elevated apolipoprotein A, hypertension, diabetes, abdominal obesity, psychosocial factors, low fruit and vegetable intake, low physical activity and alcohol consumption). The combination of current smoking, hypertension and diabetes accounted for 53% of the PAR. A healthier lifestyle, combining daily consumption of fruit and vegetables with regular physical activity, also significantly reduces the risk of MI. The data from INTERHEART suggest that, were a smoker to quit smoking and adopt a healthy lifestyle, his risk of MI would fall by >75%. Yusuf et al. Lancet 2004;364:937–952

Doporučené postupy Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku

a) posun od prevence ICHS k prevenci kardiovaskulárních onemocnění etiologie ICHS, CMP, ICHDK

multifaktoriální modely rizika SCORE riziko je definováno z hlediska 10leté pravděpodobnosti vzniku fatální KV příhody

Desetileté riziko úmrtí na KVO pro Českou populaci

Definice vysokého celkového rizika pro vznik fatální KV příhody pacienti s prokázaným KV onemocněním asymptomatičtí jedinci u nichž jsou přítomny: kumulace RF ≥ 5% cholesterol ≥ 8 mmol/l LDL-c ≥ 6 mmol/l TK ≥ 180/110 mm Hg DM 2.typu nebo DM 1.typu s mikroalbuminurií hypertenze s renálním postižením nebo pokročilou retinopatií

Rizikové faktory KVO použité ke stratifikaci rizika podle SCORE věk pohlaví kouření hodnoty systolického TK hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celk. cholesterol / HDL-cholesterol

Kardiometabolické riziko Během poslední dekády zaznamenán významný pokles v incidenci 3 KV rizikových faktorů = hypertenze, dyslipidemie, kouření X avšak paralelně došlo k vzestupu RF, které dosud nepatřily mezi tradiční RF kardiovaskulárních onemocnění = abdominální obezita, IFG, ↑ TG, ↓ HDL, středně ↑ TK, protrombogenní stav, prozánětlivá aktivita.

Novější rizikové faktory KV onemocnění abdominální obezita hypertenze porucha glukózové tolerance, diabetes mellitus dyslipidemie (↓HDL-c, ↑TG) protrombotický stav zánět

↑ inzulinová rezistence Kardiometabolické riziko Rizikové markery abdominální obezity Tradiční RF ↑ inzulinová rezistence ↑ glykemie hypertenze kouření ↑ TNF-α + abdominální obezita ↓ HDL-c diabetes mellitus ↑ LDL-c ↑ CRP ↑ TG ↑ PAI-I ↑ fibrinogen KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ

Klinická kritéria metabolického syndromu Rizikový faktor Charakteristika Obvod pasu muži > 102 cm ženy > 88 cm Koncentrace triglyceridů ≥ 1,7 mmol/l Koncentrace HDL cholesterolu muži < 1,00 mmol/l ženy < 1,30 mmol/l Krevní tlak ≥ 130/85 mmHg Glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education program(NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

Abdominální obezita

Relativní riziko (adjustované) Abdominální obezita a zvýšená kardiovaskulární rizika Studie HOPE Muži Ženy Tercil 1 <95 <87 Obvod pasu (cm): Tercil 2 95–103 87–98 Tercil 3 >103 >98 1.4 1.35 1.29 1.27 1.2 1.17 1.16 1.14 Relativní riziko (adjustované) 1 1 1 1 0.8 Úmrtí na KVO Infarkt myokardu Všechna úmrtí Adjustace na BMI, věk, kouření, pohlaví, KVO, DM, HDL-C, celkový cholesterol Dagenais GR et al, HOPE Study, Amer Heart J 2005; 149: 54 - 60

Cíl: redukce tělesné hmotnosti o 5-15% u obézních s BMI ≥ 30 kg/m2 u jedinců s nadváhou 25 - 29,9 kg/m2 obvod pasu M > 102 cm, Ž > 88 cm

Hypertenze

Kumulativní incidence KV příhod u žen a mužů bez hypertenze, podle hodnoty TK Ženy Muži Vysoký normální Vysoký normální Normální Normální Optimální Optimální No. at risk Optimální Normální Vysoký- normální 1875 1126 891 1867 1115 874 1851 1097 859 1839 1084 840 1821 1061 812 1734 974 722 887 649 520 No. at risk Optimální Normální Vyský- normální 1005 1059 903 995 1039 879 973 1012 857 962 982 819 934 952 795 892 726 454 520 441 Vasan et al., N Engl J Med 2001; 345: 1291-7

Medikamentózní léčba hypertenze je indikována u nemocných s vysokým normálním TK (130-139/85-89 mm Hg) po CMP po koronární příhodě s manifestní ICHS s chronickým renálním onemocněním u diabetiků u osob s kumulací rizikových faktorů

Základní požadavky na léčbu hypertenze ve vzthahu k metabolickému syndromu zdůraznění významu nefarmakologické režimové léčby radikální redukce TK cílový TK <130/80 mm Hg (u pacientů s nefropatií <125/75 mm Hg) k dosažení tohoto cíle je třeba kombinace několika antihypertenziv

Farmakologická léčba ACE-i sartany diuretika (nízké dávky, indapamid) blokátory kalciových kanálů betablokátory (kardioselektivní, ISA) sympatolytika – moxonidin, rilmenidin urapidil

Dyslipidemie

Triglyceridy a riziko IM soubor 12 510 mužů středního věku Triglyceridy (mmol/l) Stavenow a Kjellström, Atherosclerosis 1999

HDL-cholesterol a riziko ICHS Framinghamská studie Ženy Muži Gordon, Castelli et al. Am J Med 1977

Současný výskyt ICHS a diabetes mellitus Cílové hodnoty celk. cholesterolu a LDL-c, optimální hodnoty HDL-c a TG Primární prevence KVO Sekundární prevence KVO, vysoké riziko v primární prevenci, diabetes mellitus Současný výskyt ICHS a diabetes mellitus Celkový cholesterol  5,0 mmol/l  4,5 mmol/l LDL-cholesterol  3,0 mmol/l  2,5 mmol/l  2,0 mmol/l Triacylglyceroly  1,7 mmol/l HDL-cholesterol: muži HDL-cholesterol: ženy  1,0 mmol/l  1,2 mmol/l

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus porucha glukózové tolerance → zabránit vzniku DM u DM 1. a 2. typu → zabránit rozvoji mikrovaskulárních komplikací

Diabetes mellitus, hypertenze a KV riziko 20 40 60 80 100 120 Incidence IM/1000 pac. Prevalence (%) 54,9 22,9 2,6 2,3 9,4 8,0 žádný RF Hypertenze Diabetes mellitus Hypertenze + diabetes mellitus Dyslipidémie Dyslipidémie +hypertenze +/-diabetes mellitus Assmann G, Schulte H. Am Heart J 1988;116:1713–1724.

Riziko vzniku nového DM ve studiích u hypertenzních pacientů ACEI, ARB vs konvenční farmakoterapie (thiazidová diuretika/BB) LIFE *** CAPPP NS p< 0,001 ALLHAT (ACEI) *** CCB vs konvenční farmakoterapie (thiazidová diuretika/BB) NS NORDIL INSIGHT ALLHAT INVEST 0,023 p< 0,001 NS 0,004 0,5 1,0 2,0 Opie and Schall J.Hyperts 22:1453-1458, 2004

Inhibice RAS snižuje riziko vzniku nového DM ALLHAT a 2002 Meta-analýza klinických studií ALLHAT b 2002 ALPINE 2003 CAPP 1999 CHARM 2003 HOPE 2000–2001 LIFE 2002 SCOPE 2003 SOLVD 2003 STOP-2 1999 VALUE 2004 Celkově 0,1 1 10 Terapie lepší Scheen AJ. Diabetes Metab 2004;30:487–496

postprandiální (mmol/l) Cílové hodnoty u diabetiků 2. typu Parametr Cílová hodnota HbA1C – podle IFCC % < 4,5 Glykemie v plazmě (žilní krev) nalačno (mmol/l) ≤ 6,0 Glykemie - selfmonitoring 4,0 - 6,0 postprandiální (mmol/l) 5,0 – 7,5 Krevní tlak mm Hg < 130/80 Celkový cholesterol mmol/l LDL-cholesterol < 2,5 (< 2,0)* IFFC – International Federetion of Clinical Chemistry Dříve užívané hodnocení HbA1C podle DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) < 6,5% je dnes již nepřijatelné * Platí pro diabetiky s manifestním KVO

Zánět

Metabolický syndrom pro-koagulační pro-zánětlivý pro-aterogenní

Funkce endotelu regulace cévního tonu vliv na strukturu cévní stěny regulace hemostázy interakce s buňkami v KO regulace permeability

Klinický význam hladin hs-CRP pro predikci KVO 1 mg/l 3 mg/l 10 mg/l >100 mg/l hs-CRP nízké střední vysoké Akutní fáze (inf.) zánětu opakování testu za 3 týdny riziko Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369

pravděpodobnost přežití Hladina CRP, metabolický syndrom a KV příhody (n= 14719) 1.00 0.99 MS (ATP III) – Ne CRP <3.0 pravděpodobnost přežití KV příhody 0.98 0.97 CRP >3.0 MS (ATP III) – Ano 0.96 2 4 6 8 2 4 6 8 Sledování (roky) Ridker PM, et al. Circulation. 2003;107:391-397

Metabolický syndrom má negativní dopad na morbiditu a mortalitu KVO Nepřítomen metabolický syndrom Metabolický syndrom 25 25 * 20 20 *p<0,001 *p<0,001 * 15 15 Prevalence KVO (%) Výskyt mortality (%) * 10 10 * * 5 5 KVO IM CMP Celková mortalita Kardiovaskulární mortalita Isomaa et al 2001

Závěr ovlivnění rizikových faktorů má nejen dopad na kardiovaskulární onemocnění, ale i na metabolický syndrom. Pas < 102 cm M, < 88 cm Ž TG < 1,7 mmol/l HDL-c > 1,0 mmol/l M, ≥ 1,3 mmol/l Ž TK < 130/85 mm Hg glykemie v žilní plazmě nalačno < 6,1 mmol/l

Děkuji za pozornost