Zhoubné nádory a gravidita A.Roztočil Gynekologicko – porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava 7. jihlavská konference fetomaternální a perinatální medicíny, Nemoci v těhotenství  Jihlava, 14. června 2018

Nový podobor ??? Průnik onkogynekologii a fetomaternální medicínou. Onkotěhotenství? Onkoperinatologie? Oncopregnancy?

Frekvence Nádory v těhotenství nejsou běžné Ale nejsou ani vzácné. Rozdíly populace (etnicita, věk, socioekonomický status, životní prostředí) Rozdílná prenatální péče Rozdílné diagnostické metody Nekonzistentní hlášení V ČR NOR.

Frekvence Euroatlantická oblast, velmi přibližně 1 zhoubný nádor ( 0,94) na 1 000 těhotenství. Incidence karcinomu v prenatálním období: 0,27/1 000 porodů Incidence karcinomu v intranatálním období: 0,07/1 000 porodů Incidence karcinomu do 12 měsíců po porodu: 0,6/ 1 000 porodů. (Smith et al. 2003)

Frekvence zhoubných nádorů v těhotenství Vzhledem k malé frekvenci, obtížím s hlášením se literární údaje velmi rozchází, nicméně nejčastější tumory v graviditě jsou: Maligní melanom: 1 : 350 Děložní hrdlo: 1 : 2 250 Hodgkinův lymfom: 1 : 3 000 Prs: 1 : 7 500 Ovarium: 1 : 18 000 Leukémie: 1 : 75 000 Smith et al., 2003

Mortalita Druhá nejčastější příčina smrti žen mezi 25 a 44 rokem života. (Arias et al 2003)

Diagnostika Malá frekvence, nemyslí se na ně !!! Klinické příznaky tumoru jsou často připisovány těhotenským změnám Těhotenské změny tumor maskují Pozdější diagnóza tumoru u těhotné, než u negravidní ženy. Věk těhotných se zvyšuje a věk vzniku tumoru snižuje. V budoucnu nárůst této koincidence.

Těhotenské obtíže a příznaky malignity Zvracení Pálení žáhy Kožní hyperpigmentace Bolesti hlavy Únavnost Anemie Flebitidy

Těhotenské obtíže a příznaky malignity Mastodynie, resistence Bolesti břicha Anatomické změny v dutině břišní Zácpa, průjmy Krvácení (gingiva, nosní sliznice, krvácení z hrdla, enterorrhagie) Krevní srážlivost Polyurie, dysurie

Rozhodování o strategii Typ tumoru Diferenciace Stadium Zralost plodu Postoj těhotné Je nutná okamžitá terapie Je možné vyčkat zralosti plodu a léčbu odložit

Diagnostika Screening v těhotenství: děložní hrdlo ( cervikální cytologie, kolposkopie). Diagnóza ostatních nádorů autoobservace ženy diagnostický důvtip ambulantního gynekologa náhoda

Onkodiagnostika v těhotenství Se neliší od netěhotné ženy Klinické vyšetření: aspekce, auskultace, palpace, perkuse. Laboratorní vyšetření Zobrazovací metody Preboiptické a bioptické vyšetření

Onkodiagnostika v těhotenství V některých oblastech ztížená. Tu markery jsou obecně nespecifické a v těhotenství zvýšené (Ca 125, SCCA), (Han, 2012) Denzita prsu je zvýšená. Těhotenské změny na cervixu ztěžují jak cytologickou, tak kolposkopickou a histologickou diagnostiku. Zvětšená děloha

Radiodiagnostika Diagnostické dávky ozáření jsou minimální a neovlivňují vývoj plodu. Kde je to možné je vhodné dát přednost UZ a MRI před rtg a CT.

Onkodiagnostika v těhotenství : ultrazvuk, ovarium Ultrazvukové známky malignity na ovariu Většinou benigní nálezy (dermoidy) Většina malignit s nízkým maligním potenciálem (Germinální nádory) Nízké stadium (Aggarwal P., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011)

Cíl léčby zlepšit prognózu matky, pokusit se léčit maligní onemocnění chránit plod a novorozence před následky terapie pokusit se zachovat reprodukční systém matky pro budoucí graviditu

Chirurgie Operační léčba je indikována diagnostických stagingových léčebných důvodů. Pokud se netýká reprodukčních orgánů těhotné, je většinou dobře tolerována jak matkou, tak plodem. Již neplatí doporučení neoperovat v prvním trimestru. Tokolytika !!!

Chirurgie ovaria v těhotenství Odstranění ovaria/í po 8. týdnu těhotenství již neohrozí těhotenství potratem pro nedostatek progesteronu. Funkce placenty. Do té doby luteální suplementace.

A ještě dál ... Laparoskopická operativa v těhotenství Vercelino et al., Int. J. Gynecol. Cancer, 2014 Pelvic lymphadenectomy in 32 pregnant patients with cervical cancer: rationale, description of the technique, and outcome. Největší soubor. Všechny pacientky žijí bez známek recidivy. Průměrná doba sledování 42,5 měsíců (17 – 164) Výkon je bezpečný a vede k dobrým onkologickým a porodnickým výsledkům.

Radioterapie Léčebné ozáření může způsobit výrazné poškození plodu ionizujícím zářením. Poškození je ovlivněno, dávkou, typem tkáně a velikostí ozařovaného pole. Jde o buněčnou smrt, kancerogenezi a genetické ovlivnění, hypotrofii plodu, vznik mikrocefalie a mentální retardaci. Léčebné ozařování břicha je v těhotenství kontraindikováno.

Chemoterapie Celková léčba, nelze se vyhnout těhotné děloze Adjuvantní terapie Negativní vliv chemoterapie na plod (nitroděložní úmrtí, malformace, růstová retardace, vznik malignit v budoucnosti a dalších)

Chemoterapie Obecná tendence se chemoterapii v těhotenství vyhnout Posunout ji za první trimestr. Ukončení těhotenství v prvním trimestru pokud nelze s chemoterapií vyčkat. Existuje neškodná chemoterapie pro vývoj těhotenství a plodu v 1. trimestru ???? Kojení v průběhu chemoterapie je kontraindikováno.

Další terapie… Endokrinní Imunoterapie Biologická léčba

Sectio caesarea in moribunda et mortua Terminální stadia zhoubných nádorů v těhotenství a traumata jsou nejčastějšími, byť velmi vzácnými indikacemi této nejstarší indikace k císařskému řezu (Lex regia Numa Pompillii, Justiniánův zákoník)

Cave, forézní dopady Obecné povědomí v populaci: těhotenství – porod – zdravá matka – zdravý novorozenec. Porodnický neúspěch i onkologický – soudní spor. Pozdní záchyt !!! Prevence stížností a soudních sporů: doporučené postupy ( jsou pro prenatální péči, pro onkoperinatologii nejsou) Nepodcenit příznaky onkologických onemocnení, KOC.

A na závěr… Rarita případů Pozdní záchyt Těhotenství nezhoršuje prognózu maligníhio onemocnění ( vyjma maligního melanomu) Absence doporučených postupů Individuální přístup case to case Obtížná a nesystémová terapie Ne příliš povzbudivé výsledky

A ještě závěrem…. Ukončení těhotenství nezlepšujeprognózu onemocnění UUP umožňuje aplikaci léčebných postupů, které jsou abortivní, nebo teratogenní. Nezapomenout, že onkoperinatologie je multidisciplinární obor.

Děkuji za pozornost a přeji vám v diagnostice tumorů v těhotenství bystrý úsudek a v terapii hodně štěstí.